莱姆病性巩膜炎

莱姆病主要传染媒介是细小硬蜱属蜱类。疾病分布与蜱类的分布有关。随着对该病的深入认识，世界各地陆续有更多的病例报道。在中国，1986年首次在黑龙江省海林县发现此病，随后证实全国许多省市、自治区都存在着该病或有流行。该病多发生于夏季，春秋季较少，冬季罕见。中国传染莱姆病性巩膜炎的为全沟硬蜱(Ixodes persulcatus)。人被带伯疏螺旋体的蜱叮咬而感染，仅约31%的人可记得叮咬史。

发病原因

莱姆病是最近认识的，是由伯疏螺旋体致病的以蜱为媒介的传染性疾病1982年Burgdorfer及其同事从达明硬蜱中分离出一种疏螺旋体(Borrelia Burgdorferi)，其血清学特点与莱姆病人密切相关，出现于病人各种标本中，从而确定了莱姆病的最终病因。

发病机制

蜱体内很容易找到伯疏螺旋体，人体内寻找却很困难，部分原因是后者的组织及体液内病原体相对较少之故伯疏螺旋体的可能致病过程是以蜱为媒介通过叮咬人的皮肤而感染。经过3～32天的潜伏期后伯疏螺旋体向外移动至皮肤，形成慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans,ECM)，以后蔓延至淋巴(局部淋巴结病)，或进入血液中播散至身体各脏器内(中枢神经系统、关节、心、肝、脾及眼球)，或其他部位如皮肤等母婴传播极其罕见。虽然莱姆病晚期极难找到伯疏螺旋体，但在莱姆病的过程中，肝脏内存在的伯疏螺旋体可能持续起致病作用。

莱姆病的发生与特异性免疫异常有关。发病早期几乎全部病例均有循环免疫复合物(CIC)存在的证据。血清学IgM的连续检测是病变活动的惟一且最有帮助的实验室诊断依据。在某些病例中，原发播散性免疫介导的炎性病变可以局限，亦可在全身组织尤其是关节中传播。

除了与伯疏螺旋体特异分离株的致病性有关的诸因素外，免疫遗传学的组成在决定感染者是否有能力清除自身伯疏螺旋体方面也起重要作用。

1、临床特征 为方便起见，将莱姆病分为3个临床时期，但各期可相互重叠且多数病例并不完全具备3期的临床表现。

(1)一期：被蜱叮咬后1个月内出现伴有临床表现的、特征性的皮肤ECM，故而莱姆病又名慢性游走性红斑。以红色斑疹或丘疹始于携带伯疏螺旋体的蜱叮咬处，持续较长时间。当充血区扩大至1.5cm左右时，部分中间区带清晰可见。病变外缘呈红色，中心部偶呈红色且质地坚硬，甚至形成疱疹或坏死。早期其他的表现具有典型的间歇性或可变性，对莱姆病的早期诊断非常重要。

(2)二期：开始叮咬后的数周～数月，特征性表现为神经系统症状(脑膜炎、面瘫、周围神经根炎)和心脏疾病(心肌梗死、心肌炎房颤、阵发性房室传导阻滞等)。

(3)三期：叮咬2年后出现的特征性表现为关节炎，神经系统表现(神经精神病疲劳综合征、痴呆、脊髓炎、精神障碍、共济失调等)。

2、眼部表现 可出现于莱姆病的各期，但常见于后2期。包括动眼神经、展神经、面神经麻痹，视神经病变(视神经炎和视神经周围炎、视盘水肿、缺血性视神经病变)、视网膜病变(视网膜出血、渗出性视网膜脱离、黄斑囊样水肿)等。

巩膜炎和巩膜外层炎可能与伯疏螺旋体直接侵犯或其代谢产物的免疫反应有关。可以表现为复发性弥漫性前巩膜炎、视盘水肿及黄斑囊样水肿等。巩膜外层炎在莱姆病的其他眼部疾病如泡性结膜炎基质性角膜炎后发生，可能提示莱姆病未经治疗的复发感染。

眼部并发症包括葡萄膜炎、眼内炎、角膜炎、结膜炎、睑腺炎、巩膜炎或巩膜外层炎角膜炎表现为基质混浊，角膜表面白斑或边缘性溃疡。

尚无统一标准。莱姆病的诊断依赖病史临床特征，培养出伯疏螺旋体即可确诊除由皮肤取活检标本外，极少获得成功。在巩膜或表层巩膜组织切片未发现伯疏螺旋体，关于莱姆病性巩膜炎或巩膜外层炎诊断应考虑以下几方面：①病人曾有蜱叮咬史或皮肤游走性红斑或曾在蜱流行区居住过；②除外其他原因造成的眼病如葡萄膜炎；③眼部巩膜炎或巩膜外层炎合并有神经、皮肤、心脏和关节的异常；④可伴有伯疏螺旋体抗体的血清学试验阳性；⑤抗生素治疗有效；⑥必要时行血液或眼内液或脑脊液等培养找到伯疏螺旋体。

梅毒和莱姆病所引起的巩膜炎或巩膜外层炎有许多相似之处，二者的鉴别尤其重要梅毒性葡萄膜炎在二期梅毒中约占4%但也可发生于不恰当治疗的一期或三期的部分病人。梅毒患者的角膜炎及虹膜炎是最常见的表现。梅毒性角膜炎与莱姆病性角膜炎的最主要区别特征在于梅毒性角膜炎早期有大量的新生血管形成，而且莱姆病患者不会出现VDRL阳性的实验结果。

ECM是莱姆病独特的早期病损。典型的ECM出现时，几乎无其他病变能与之混淆。但有些病例并未发现有ECM出现，而另一些患者ECM外观并非完全具备特征性。继发性病损为多形性红斑但水疱黏膜病变及手掌与足底受累不是莱姆病的特征性表现。面颊部皮疹提示可能为系统性红斑狼疮，还可能为荨麻疹样皮疹、血清病等。

早期流感样症状有可能被误诊，尤其是无ECM，未被查到或此红斑不是最早出现的体征时。剧烈头痛与颈项强直可能为无菌性脑膜炎、腹部病变综合征、全身触痛性淋巴结病及感染性单核细胞增多症等。

晚期莱姆病酷似其他免疫介导疾病与风湿热一样莱姆病可伴有咽痛，继之发生游走性多关节炎及心脏炎，但无心脏瓣膜受累的证据，也无先前链球菌感染史局部面肌麻痹酷似其他原因所致的Bell麻痹儿童莱姆病性巩膜炎伴关节炎者，其表现与无关节形态改变的青少年类风湿性关节炎无异，惟一不同的是前者不发生前葡萄膜炎。

酶联免疫吸附试验(ELISA)和间接免疫荧光素标记抗体试验(indirect fluorescent antibody，IFA)是最普遍用于莱姆病诊断的血清学试验，二者均是测量血清中与伯疏螺旋体反应的IgM、IgG。在早期常呈阴性，感染3～4周后特异性抗伯疏螺旋体(BB)抗体的IgM首先出现，6～8周达高峰然后逐渐下降。感染后2个月出现特异性IgG，并在活动期持续升高可终生不降经过有效地长期治疗后IgG有所下降，但仍高于非感染者。莱姆病血清学检查发现抗体在抗生素治疗后或患者应用免疫抑制剂时反应性下降，当ELISA或IFA滴定度在1∶256时，结合临床表现可诊断莱姆病性巩膜炎或巩膜外层炎。该检查有相当部分为假阳性结果，主要因为与其他螺旋体有交叉如梅毒螺旋体等。免疫斑(Western blot)检查能有效地鉴别各种假阳性如梅毒、落基山斑点热自身免疫性疾病、葡萄膜炎和其他神经系统异常由于伯氏疏螺旋体在感染部位很难生长，组织培养多阴性。

其它辅助检查

眼底荧光血管造影(FFA)以及视网膜功能性检查如视网膜电图(ERG)、视觉诱发电位(VEP)等可以确定视网膜形态和功能的变化，明确其病变程度。

治疗莱姆病性巩膜炎或巩膜外层炎的主要目的是根除致病的伯疏螺旋体。与其他螺旋体病一样，早期莱姆病对抗生素疗效最佳由于难以确定病原体是否被消灭在治疗很长时间内，一些症状仍持续存在抗生素治疗何时停止，尚难定论。此处提出的治疗方案是指导原则，随着时间的推移和研究的深入，无疑会有更精确、更有效的改进。

一期莱姆病，成人可用多西环素(doxycycline)100mg，2次/d或阿莫西林(amoxicillin)500mg，3次/d或红霉素250mg，4次/d共10～21天儿童酌减。二三期莱姆病青霉素2400万U/d，分4次静脉注射，或头孢曲松2.0g2次/d静脉注射，共21天儿童治疗青霉素25万U/kg，4次/d静脉注射，或头孢曲松100m/kg，2次/d，静脉注射，共21天。

莱姆病血清抗体测定阳性无特殊症状，可口服多西环素100mg，2次/d，4～6周或口服四环素500mg4次/d，4～6周儿童青霉素V钾片50mg/kg分4次口服，或阿莫西林125～250mg，3次/d口服，或链霉素40mg/kg分4次口服，每种治疗3～4周。

糖皮质激素不宜全身应用，因其可加重螺旋体感染。但可以在严密监控下局部应用，减少局部并发症的出现。需缓慢减量。