单纯疱疹性葡萄膜炎

单纯疱疹病毒有先天性和后天性感染。根据多数报道，70%新生儿HSV感染是由宫内HSV-Ⅱ型引起。由于母亲患有疱疹性子宫炎生产时接触感染的分泌物所致。婴儿也有HSV-Ⅰ型感染是由于接触HSV-Ⅰ型感染的人员。这两种HSV型的临床和眼部表现基本相同HSV-Ⅰ型病毒往往存在于正常人体，当机体抵抗力下降则易引起发病。其诱发因素很多如感冒、各种热病胃肠失调等则可引起葡萄膜炎其致病机制可以是病毒对葡萄膜的直接感染，可从患者房水中分离出病毒；也可能是对病毒的超敏反应。

发病机制：

单纯疱疹病毒引起的前葡萄膜炎主要是通过病毒的直接侵犯或病毒引起的免疫应答所致，但其所致视网膜炎的确切机制尚不完全清楚已有实验表明，病毒到达视网膜的途径至少有3个，即血源性、从眼前段蔓延和来自中枢神经系统一般认为经血源性到达视网膜的可能性不大。有人将病毒注射至动物静脉内，并未发现眼部感染。病毒从眼前段蔓延似乎也不是进入视网膜的主要途径，这是因为在单纯疱疹病毒性前葡萄膜炎的患者中发生单纯疱疹病毒性视网膜炎的可能性并不大单纯疱疹病毒性视网膜炎伴有的前房炎症，可能是眼前后段同时感染所致，也可能是视网膜的炎症“溢出”的结果。第3种途径即病毒从中枢神经系统到达视网膜,此可能是引起单纯疱疹病毒性视网膜炎的主要途径。众多研究已经证明单纯疱疹病毒对神经系统尤为偏爱。

1.先天性感染

(1)全身表现：典型皮肤所见包括红斑，很快发展为成簇的水泡以后呈红斑底和其上面的金黄色痂，这种改变可见于眼睑、口周围和躯体。常有脑炎是HSV感染的胎生并发病，往往表现急性发热、嗜睡以及癫痫发作。胎生期脑炎可引起先天畸形，如小头脑内钙化。还可引起其他疾病如食管炎、咽炎、鼻炎、肺炎、肝炎、肝脾肿大、肾小球肾炎淋巴结炎、肠炎等。

(2)外眼部表现：新生儿HSV-Ⅱ感染的疾病往往发生于生后2～14天，有1/6新生儿发生眼病，少数病例仅有眼部侵犯。最多见的眼病是结膜炎，其次是角膜炎，表现为弥漫性角膜上皮荧光素着染，也可有大的上皮缺损如地图样溃疡或典型树枝状溃疡。

(3)葡萄膜炎：多表现为视网膜脉络膜炎或视网膜脉络膜瘢痕。在黄斑部和后极部有黄白色点状病变血管周围有白鞘或出血，玻璃体炎症混浊；萎缩瘢痕病变边缘有色素，血管迂曲。有时表现为急性坏死性视网膜炎，也可发生虹膜炎。其他可有白内障、视神经炎、视神经萎缩和小眼球。

2.后天感染

(1)全身表现：儿童和成年人HSV-Ⅰ感染与胎内感染相同，也发生皮肤疱疹，好侵犯表皮和黏膜的任何部位，特别好发于皮肤和黏膜的交界处多在口角、唇缘鼻孔周围。外生殖器部亦可发生，男性多位于包皮、龟头；女性多位于阴唇、宫颈。开始时皮肤有灼热感和痒感，微红，继而出现成簇的小米粒大小的水疱这种水疱位于表皮的深层，内含有透明浆液。镜检可见气泡状细胞及嗜酸性核内包涵体真皮层有轻度细胞浸润和毛细血管扩张。

HSV-Ⅰ感染常伴有发烧、淋巴结炎食管炎等严重者可引起肾炎肠炎以及脑炎等。

(2)外眼表现：可引起结膜炎，球结膜充血水肿。最多见者是角膜炎，角膜知觉减退。主要有两种疱疹性角膜炎。

①上皮性角膜炎：有点状或星状角膜炎树枝状角膜炎以及地图状角膜炎。

②实质性角膜炎：A.盘状角膜炎：在角膜中心部或旁中心部实质层呈盘状水肿；B.坏死性角膜炎：角膜实质内以炎性细胞浸润及组织坏死为特征，为局灶性或较弥漫，其上皮完整也可崩溃形成溃疡，常合并前房积脓。

(3)疱疹性葡萄膜炎有以下几种：

①疱疹性角膜-虹膜睫状体炎：一般认为是由角膜感染的直接扩散或毒素以及变态反应引起。可分为轻重两型：轻者最为多见，为一过性炎症反应，常发生于树枝状角膜炎，前房少许浮游物和KP。由于炎症轻，又有角膜病变容易被忽视虹膜炎症可随角膜病的好转而消失重者发生于疱疹地图状或盘状角膜炎的病变过程中。KP多位于角膜病变的后壁。炎症持续的时间较长，容易发生各种并发症，如虹膜后粘连继发性青光眼等。

②疱疹性虹膜睫状体炎：是葡萄膜本身的病毒感染并不伴有角膜炎，但多有疱疹性角膜炎的病史。临床和实验证明葡萄膜组织内有病毒存在。发病急、疼痛明显往往有细小KP或羊脂KP可伴有角膜水肿和后弹力层皱褶房水混浊常发生前房积血。有时虹膜有限局性病变愈后常发生虹膜后粘连、限局性虹膜萎缩形成限局性白斑。也有少数病例虹膜炎先于角膜炎。复发性眼疱疹也可仅表现为虹膜睫状体炎而没有角膜炎。严重的并发症是继发性青光眼。其发病机制是炎症影响了小梁网。Melame曾报告一例单纯疱疹性葡萄膜炎引起继发性青光眼的病理检查表明有单核细胞小梁炎在小梁间隙主要是淋巴细胞大多数小梁内皮细胞变性小梁间隙可见胞质内容物和细胞碎片；大多数小梁束肿胀，皮质带增厚，很多活性小梁细胞脱落偶尔在崩解的小梁细胞浆内可发现病毒样微粒。

③疱疹性视网膜脉络膜炎：较为少见，但随着艾滋病和其他免疫抑制的病人增加而有所增加。成年人发生疱疹性眼内病变，常合并全身性炎症，如果无全身性疱疹则其诊断是困难的早期眼底检查发现视网膜静脉旁伴白鞘和(或)火焰状出血动脉变细迂曲和视网膜水肿，有时有絮状混浊。眼底周边部和赤道部有多发性视网膜脉络膜病变，有些病例有细小玻璃体混浊。多发病变以后形成RPE和脉络膜萎缩。在黄斑和后极部可有黄色渗出，经适当治疗渗出可消退，遗留色素增生的瘢痕。病情严重者特别是HSV脑炎患者可伴有视盘水肿、视神经炎、动静脉闭塞、视网膜出血甚至发生渗出性视网膜脱离。视盘水肿和以后的视神经萎缩是颅内压升高伴于脑膜脑炎的晚期所见。有的病人可发生视网膜坏死。

眼组织病理表现急性和慢性炎症。视网膜视网膜色素上皮细胞(RPE)变厚坏死,脉络膜和巩膜内可见淋巴细胞和多核巨细胞视网膜细胞内偶见核内包涵体。电镜证明病毒颗粒在核的碎片内，视神经和视网膜内有巨噬细胞的细胞浆空泡。

并发症：可引起小梁网炎(trabeculitis)，表现为眼压升高,并可出现角膜水肿,此种眼压的升高是短暂的,但也可导致视神经的损害。

1.病史 详细询问既往病史，有无皮肤疱疹或单纯疱疹性角膜炎以及近期有无诱发因素，如发热病史过度疲劳等。

2.详细检查眼睑、角膜有无新旧疱疹性病变以及耳前有无淋巴结肿大。

3.注意单纯疱疹性虹膜炎的特点如虹膜限局性病变、前房积血等，并注意眼底病变。

4.实验室诊断 有条件的实验室取得的组织标本可做病毒学检查以发现细胞核有嗜酸性包涵体或病毒颗粒，采用免疫学方法可检测病毒抗原。多用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清或房水内的HSV、VZVCMV、EBV的抗体。

1.血清抗体检测 对确定原发性单纯疱疹病毒感染有一定的价值，也有助于与其他病毒感染所致者相鉴别但对复发性疾病的诊断则价值不大，因为在复发时仅5%的患者出现血清抗单纯疱疹病毒抗体效价升高。

2.组织培养 可能是确定单纯疱疹病毒感染最好的方法。单纯疱疹病毒在多种细胞培养中可见特征性的细胞病理改变。许多病毒感染的标本在接种48～96h后可以用单克隆抗体免疫荧光技术确定是否有单纯疱疹病毒感染并可确定感染病毒的类型。在视网膜炎的进展边缘获取视网膜活组织检查标本更易于获得阳性培养结果。对进展性双侧威胁视力的不明原因的视网膜炎应进行视网膜脉络膜活组织检查，所得标本不但可用于病毒培养，也可在电镜下直接观察病毒颗粒，并可用免疫组织化学方法检测病毒抗原房水、玻璃体、视网膜下液、血清以及脑脊液的病毒培养可能有助于确定单纯疱疹病毒性视网膜炎的诊断，但有关这些培养的敏感性尚不清楚。

3.分子生物学技术 为单纯疱疹病毒性视网膜炎的诊断提供了新的手段。用少量玻璃体和房水标本即可进行PCR检查但在进行此项检查时，应注意它的敏感性、特异性假阳性、假阴性等问题。

1.前葡萄膜炎的治疗

（1）抗病毒药滴眼剂选用1%曲氟尿苷滴眼剂，其副作用为角膜上皮毒性。此外，可以选用3%阿昔洛韦眼膏涂眼，或选用0.1%的滴眼剂点眼，此药的毒副作用较小。尚可选用碘苷等滴眼剂点眼治疗。

（2）糖皮质激素局部及全身应用糖皮质激素滴眼剂点眼往往可使此种前葡萄膜炎迅速消退。初期可选用0.1%地塞米松滴眼剂或1%泼尼松龙滴眼剂点眼。根据炎症的严重程度确定点眼频度，随着炎症减轻，应逐渐降低点眼频度，或改用作用较弱的糖皮质激素滴眼剂；对于有树枝状或地图状角膜炎的患者，糖皮质激素应禁用或慎用。

（3）睫状肌麻痹药对所有患者均需使用睫状肌麻痹药。早期多选用2%后马托品眼膏涂眼。随着炎症减轻，应逐渐降低点眼频度，在炎症轻微时也可选用托吡卡胺。

（4）降眼压药有眼压升高者，可给予β-受体阻断药点眼，如0.5%噻吗洛尔点眼；眼压升高显著者可给予醋甲唑胺口服治疗或给予乙酰唑胺口服。

（5）全身抗病毒药物治疗口服阿昔洛韦对此种前葡萄膜炎有一定的治疗作用，3～4次/天。短期口服阿昔洛韦不能预防前葡萄膜炎复发，但如果口服治疗持续1年，则对复发有预防作用。

2.后葡萄膜炎的治疗

治疗单纯疱疹病毒性视网膜炎主要有两种药物：阿昔洛韦和阿糖腺苷。对于新生儿单纯疱疹病毒感染，全身阿昔洛韦治疗和阿糖腺苷治疗均是有效的，其他试用的药物尚有干扰素、阿糖胞苷、转移因子等。

单纯疱疹病毒性前葡萄膜炎虽然可复发，但经过积极治疗，多能恢复较好的视力。所致的视网膜炎如果未累及黄斑区，经治疗后也可获得很好的视力。所致的急性视网膜坏死综合征，通常预后较差。

预防：托幼机构出现单纯性疱疹病毒感染患者后，应嘱其在家进行隔离治疗,治疗痊愈后始能返回。患生殖器疱疹的孕妇应采用剖宫产分娩。