外阴天疱疮

外阴天疱疮的发生需要诱因，某些药物、食物可诱发天疱疮。最近研究提示感染因素可能是天疱疮的又一诱因，可诱发天疱疮的药物常有：巯基类药物如青霉胺巯甲丙脯酸他巴唑脑复新等；抗生素类：青霉素利福平、异烟肼菌必治等；吡唑酮类：氨基比林、保太松等；其他如地高辛、IL-2β-干扰素、硝苯吡啶等，其中巯基类药物所引起的天疱疮数量约占药物性天疱疮总量的80%，药物诱导的寻常型天疱疮患者血中可测到循环天疱疮抗体。紫外线照射亦可加重病情有报道用PUVA治疗银屑病诱发天疱疮。

许多研究表明寻常型天疱疮可能存在遗传易感性，血清学方法检测提示：北欧Asknezim犹太人寻常型天疱疮易感性与HLA-DR4相关，在非犹太人中，与HLA-DR4、DR6相关，日本一项研究发现天疱疮易感性与HLA-DRBl*0406*0403及HLA-DRBl*1403*1405相关虽然目前研究资料提示天疱疮易感性与HIA相关，但并非具有易感相关基因的人群都发病。

寻常型天疱疮是一种自身免疫性疾病，其依据为：

1.直接免疫荧光证实在患者的表皮口腔黏膜上皮受累及未受累区棘层细胞间均可见IgG型天疱疮抗体，在棘层松解部位，还可见C3沉积。

2.用间接免疫荧光技术80%～90%的寻常型天疱疮患者血清中可测到循环天疱疮抗体且抗体滴度与病情严重程度成正比，用血浆置换出患者血清中的天疱疮抗体可使病情缓解。

3.正常皮肤培养中加入天疱疮患者血清可见到表皮棘层松解。

4.新生小鼠注射人类天疱疮抗体后18～72h内发生天疱疮皮损进一步研究表明抗表皮细胞间物质抗体IgG4亚类是天疱疮致病性抗体。

寻常型天疱疮抗原为桥粒蕊蛋白3(Dsg3)分子量130kd是一种由角朊细胞及细胞间黏附物质合成的细胞表面糖蛋白，属钙依赖性黏附分子(钙粘素)家族，Dsg3与桥粒中85kD的桥粒斑珠蛋白结合在表皮细胞间粘合上起重要作用。因此抗表皮细胞间物质抗体与Dsg3结合后，抑制了桥粒黏合上皮细胞的功能，导致棘层松解是其发病机制之一。另外天疱疮抗体与Dsg3结合后磷脂酶C及14，5三磷酸肌醇介导了细胞内的信息传导，引起表皮胞合成并释放纤溶酶原激活剂，它能使纤溶酶原转化为纤溶酶，从而造成棘细胞黏合能力丧失发生松解。

1.皮肤损害典型的皮损为在外观正常皮肤上少数在红斑基底上出现豌豆～鸡蛋大小不等的浆液性水疱水疱可孤立散在，亦可聚集成片疱液早期清，以后可浑浊或血性疱壁薄松弛易破，Nikolsky征阳性，即：压迫完整水疱顶部，水疱向侧方扩大；摩擦或挤压水疱、糜烂附近的表皮引起表皮剥脱，疱壁破后形成红色糜烂面有浆液渗出，渐渐凝成污秽痂壳有腥臭味糜烂面不断向周围扩展，融合成不规则形状，其边缘可见领圈状分离的表皮，很少有自愈倾向，愈后遗留色素沉着。自觉灼热感或疼痛。可伴有发热厌食等全身症状。

大疱可以发生于全身各处但以头面颈、胸背部腋下腹股沟等处多见。

2.女阴及黏膜损害约60%患者水疱可以初发于口腔，几乎所有病例均有口腔黏膜受累此外亦可以侵犯鼻咽喉眼结膜、食管黏膜外生殖器、尿道肛门皮肤黏膜亦为天疱疮好发部位之一。女阴常累及大小阴唇、阴道宫颈黏膜黏膜损害早期先有感觉过敏、灼痛以后在易摩擦部位出现水疱水疱很快破裂，完整水疱罕见形成疼痛性糜烂面，触之极易出血，糜烂愈合缓慢，持续数周或数月易继发细菌或白色念珠菌感染有时可发展成溃疡。宫颈损害可在疾病早期发生导致Papanicolaou涂片异常易误诊为宫颈上皮增生异常。

组织病理检查示在基底层上方，出现裂隙，水疱，疱顶由表皮的大部分组成，疱底为一基底细胞附于真皮乳头上的基底细胞向表皮内腔隙突入，称为绒毛，疱液中有棘层松解细胞，这种细胞大而圆，核浓缩居中，胞浆均匀嗜碱性，核周有一淡染区，真皮浅层轻度水肿，有少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞浸润。

免疫荧光检查：

1.直接免疫荧光：

取皮损周围外观正常皮肤或新起皮损做检查，显示IgG和C3在表皮细胞间呈鱼网状沉积，其他成分有C1q，C4沉积，阳性率为80%～95%，活动性病变者可达100%，少数抗体可为IgM，IgA。

2.间接免疫荧光：

80%～90%患者血清中可检出抗表皮细胞间物质抗体即天疱疮抗体，主要是IgG，少数可IgM，IgA，抗体滴度的高低与疾病活动性呈高度相关性，但疾病早期可假阴性，电镜观察：早期改变是表皮细胞间基质或糖被膜局部或全部溶解，细胞间隙变宽，桥粒彼此分离，后期张力丝从桥粒附着板处脱落，桥粒消失。

根据临床上皮肤-黏膜有松弛性大疱，尼氏征阳性，组织病理示基底层上方棘层松解性水疱，直接免疫荧光示受累表皮细胞间IgG，C3沉积，间接免疫荧光检查血清中有抗表皮棘细胞间物质抗体(天疱疮抗体)可以诊断。

大疱性类天疱疮，重症多形红斑，家族性慢性良性天疱疮，线状IgA大疱性皮病均可有腹股沟，会阴，肛周部位的水疱，糜烂，偶可有阴道黏膜损害。

1.支持治疗因天疱疮患者皮损面积大有水疱糜烂渗出、脱屑，致使体内大量蛋白质及其他营养成分的丢失且常伴有发热等全身症状，应积极给予支持治疗，应给予高蛋白高热量，高维生素饮食注意水电解质平衡全身衰竭者可输鲜血血浆或人血白蛋白，注意预防继发感染。

2.全身治疗

(1)皮质类固醇：是治疗天疱疮首选最有效的药物主要抑制天疱疮抗体的产生，应做到早期足量足程规律正确减量以最小剂量长期维持药物剂量根据皮损面积病情严重程度而定皮损局限者可给予0.5～1mg/kg泼尼松(强的松)，泛发者(面积＞50%)剂量1～2mg/(kg•d)，治疗4～5天无效剂量要增加原用量的1/3～1/2症状控制应用该剂量维持2～3周，然后逐渐减量，根据病情可隔1～2周减量1次激素用量大时减量可快些、多些，减量约在原剂量的1/6～1/10。以后随着激素用量的减少应减得慢些少些，尤其减至泼尼松(强的松)30mg左右时更应慎重，维持量一般为10～15mg/d大部分患者需维持数年病情严重、顽固者可采用大剂量冲击疗法常可收到良好疗效，甲泼尼龙(甲基强的松龙)针0.5～1.0g静滴连用3天3天后继续用原剂量治疗

(2)免疫抑制剂：免疫抑制剂可抑制天疱疮自身抗体的形成，常与皮质类固醇激素合用，可提高疗效，减少激素用量，使激素迅速减量从而避免长期大剂量激素的副作用，改善预后，对皮质类固醇激素有禁忌证者亦可单独使用

免疫抑制剂一般在应用1个月后才发挥作用起效后一般先减皮质类固醇剂量，然后再减免疫抑制剂至维持量。常用的免疫抑制剂有：

A.环磷酰胺(CTX)：1～2mg/(kg•d)分次口服，服药期间应大量饮水以减少对膀胱毒性，由于环磷酰胺(CTX)起效慢长期使用易累积产生不良反应可用环磷酰胺(CTX)冲击治疗。CTX8～12mg/(kg•d)加入液体中静滴连用2天，每2周1次累计总量不超过150mg/kg或环磷酰胺(CTX)0.5～1g/m2加入液体中静滴每月1次，连用3～6次，同时合用中等量糖皮质激素。

B.硫唑嘌呤(AZA)：毒性低于环磷酰胺(CTX)，疗效亦稍差，剂量1～3mg/d，分2次口服，常在用药8周左右疗效达高峰病情稳定后可每2～3周减0.5mg/(kg•d)，以最低维持量维持治疗

C.环孢素(CsA)：选择性抑制CD4T细胞亚群起作用，因而骨髓抑制作用小与糖皮质激素合用可取得良好效果，剂量4～8mg/(kg•d)分2次口服。病情控制后逐渐减量最小维持量1mg/(kg•d)可连续用药1～2年

(3)人血丙种球蛋白：作用机制可能通过下列途径使天疱疮抗体滴度大幅下降：

①人血丙种球蛋白中的抗独特型抗体可有效地中和天疱疮抗体

②与特异性B细胞受体结合，使受体功能下调抗体合成减少。

③使网状内皮系统清除自身抗体的过程加快剂量0.4g/(kg•d)静滴，连用3～5天作为辅助治疗，与糖皮质激素、免疫抑制剂合用能有效控制常规糖皮质激素与免疫抑制剂难以控制或不能尽快减量的病例

(4)血浆置换疗法：可清除患者血中循环天疱疮抗体，减轻棘层松解缓解病情但由于机体免疫网络中的反馈机制单纯去除抗体可使B细胞激活而产生更多的抗体。因此血浆置换疗法作为一种辅助治疗手段，需与糖皮质激素免疫抑制剂合用以抑制新抗体的产生。

(5)蛋白水解酶抑制剂：角朊细胞释放蛋白水解酶导致棘刺松解是天疱疮发病机制中的重要环节。因此，蛋白水解酶抑制剂在治疗天疱疮方面有一定潜力氨甲苯酸0.25～0.5g4次/d同时合用中小剂量的糖皮质激素，能有效控制病情

(6)其他：抗生素用于预防治疗继发细菌感染可根据创面培养药敏结果选择合适的抗生素另外有报道四环素1～2g/d合用糖皮质激素用于治疗寻常型天疱疮可减少激素用量并使激素容易较快减量。氨苯砜100～150mg/d或雷公屯多甙片30～60mg/d分次口服单用或加用糖皮质激素用于治疗较轻的患者。

3.局部治疗

(1)皮损局限有渗液时可用1∶8000高锰酸钾或0.1%依沙吖啶(雷佛奴尔)液湿敷，渗液减少或无渗液者可用含激素及抗生素的霜剂外用

(2)皮损较大，渗液、结痂多者可用1∶10000高锰酸钾湿敷或药浴大疱可抽去疱液，用凡士林或抗生素软膏纱布保护创面，皮损广泛、面积大者可采用烧伤暴露疗法口腔糜烂者可用含等量3%过氧化氢(双氧水)、0.1%依沙吖啶及2%普鲁卡因的溶液漱口以清洁口腔减轻疼痛，若继发念珠菌感染可给予2%苏打水或制念珠菌素液漱口。