急性颌骨骨髓炎

　　颌骨骨髓炎

　　病源牙疼痛，面部相应部位肿胀，脓液，下唇麻木，眶下部明显红肿，鼻腔穿破溢脓，纤维组织增生，纤维组织肿胀，纤维组织发硬，瘘管，溢脓，龈隙溢脓

　　因颌骨受感染而引起的一种疾病，累及范围常包括骨膜，骨皮质以及骨髓组织，临床上常见的有化脓性颌骨骨髓炎，婴幼儿骨髓炎以及放射性骨髓炎。颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径，即牙源性、损伤性及血源性。血源性颌骨骨髓炎较少见，主要发生于小儿。牙源性颌骨骨髓炎最多见，约占全部颌骨骨髓炎的90％。我国由于医药条件的改善，发病率已大为下降。牙源性颌骨骨髓炎多见，这与下颌骨皮层骨骨质致密、周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚不易穿破引流等因素有关。

　　1、急性颌骨骨髓炎

　　发病急剧，全身症状明显。局部先感病源牙疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动。常有脓液自牙周溢出。下颌骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木。上颌骨骨髓炎多见于新生儿、婴儿，感染来源常为血源性。其局部表现为眶下部明显红肿，并常延至眼周致眼睁不开。后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。

　　2、慢性颌骨骨髓炎

　　急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗，可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅。慢性颌骨骨髓炎期间，急性症状大部消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管，经常溢脓，甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动，龈隙溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作。如拖延日久，可致消瘦、贫血、身体衰弱。

　　普通外科

　　积脓波动感。

　　颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径，即牙源性、损伤性及血源性。血源性颌骨骨髓炎较少见，主要发生于小儿。牙源性颌骨骨髓炎最多见，约占全部颌骨骨髓炎的90％。我国由于医药条件的改善，发病率已大为下降。牙源性颌骨骨髓炎多见，这与下颌骨皮层骨骨质致密、周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚不易穿破引流等因素有关。

　　化脓性颌骨骨髓炎分为中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎

　　中央性颌骨骨髓炎先累及髓腔，再向外扩展，累及密质骨骨膜，多在急性化脓性根尖周炎的基础上发生，多发生于下颌。急性期可出现体温升高、食欲减退、便秘等全身症状，白细胞计数明显升高。病员自觉病变区疼痛剧烈，并放散到头面部。患处牙龈红肿、压痛，病源牙及邻近牙出现松动，并有脓液溢出。随炎症发展，可波及相邻的组织间隙，如上颌者至眶下、眶周及颊部，下颌者至咬肌间隙、翼下颌间隙等。发生于下颌骨者，可有不同程度的张口受限，常出现下唇麻木。上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎，鼻腔与口腔龈袋可有脓液溢出。颌骨骨髓炎常在发病2周后转入慢性期，体温渐至正常，疼痛减轻、消失。口腔内及颌面部皮肤形成多数瘘孔，长期排脓，有时可排出小死骨片。瘘孔有大量炎性肉芽组织增生，触之易出血。当有大块死骨或多数死骨形成时，下颌骨可发生病理性骨折，出现咬牙合错乱与面部畸形。从口腔粘膜瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，可引起明显的胃肠道症状。骨髓炎慢性期如不及时有效地治疗，可迁延很久而不愈，致使机体出现慢性消耗与中毒症状。

　　边缘性骨髓炎多发生在下颌骨，多由于下颌智齿冠周炎波及咬肌间隙而继发。急性期的临床特点与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似，局部红肿热痛，张口困难，可伴全身发热。炎症初期如得到正确而积极的治疗，能使间隙感染与急性边缘性骨髓炎同时治愈。当炎症转入慢性期，腮腺咬肌区皮肤可呈弥漫性肿胀，微压痛，局部组织坚硬，无波动感，多伴有不同程度的张口受限。全身症状一般不严重，病程可延续较长而不缓解，或缓解后再反复急性发作

　　1、详询发病经过及治疗情况，注意与牙齿的关系，查明病原牙。

　　2、有无积脓波动感，可疑时可作穿刺证实。

　　3、脓液作细菌培养和抗生素敏感度测定。

　　4、有无瘘管，用探针等器械探查有无死骨及死骨分离。

　　5、X线摄片，慢性期查明骨质破坏情况，有无死骨形成或在低毒性感染时见骨皮质增生型。

　　1、急性期 ①给予抗菌药物；②注意营养；③剧烈疼痛者，应给镇痛剂；④保持口腔清洁；⑤如有骨膜下积脓应及时切开引流；⑥拔除病原牙(婴幼儿骨髓炎急性期，更应注意早期口腔内引流)。

　　2、慢性期 ①引流口必须通畅，引流条不可填塞过紧，必要时应扩大引流口。②急性发作时应给予抗菌药物。③死骨分离后，须及时取出死骨。骨皮质增生型骨髓炎可彻底刮除增生的骨质。

　　及时治疗冠周炎、尖周炎等牙源性感染，对预防发生颌骨骨髓炎有积极意义。如已形成骨髓炎，在急性期应予彻底治疗以免转为慢性。

　　急性颌骨骨髓炎的全身治疗与颌周蜂窝织炎相同，主要为增强机体抵抗力、药物控制感染(灭滴灵、螺旋霉素)。局部治疗重点在于及时切开引流，拔除病源牙。

　　慢性颌骨骨髓炎时应努力改善病员机体状况，保持引流通畅，及时拔除病源牙，彻底清除病灶、刮治或摘除死骨。

　　2、放疗前要消除口腔内外的一切感染灶。进行全口洁治；拔除无法治愈的病牙；治疗仍能保留的龋齿、牙周炎等病牙；拆除口腔内原有的金属假牙；活动假牙须在放疗终止后一段时期再行配戴，以防造成粘膜损伤。

　　3、放射治疗中，对非照射区应用屏障物予以隔离；口腔内发生溃疡时，局部涂抗生素软膏，以防感染。在放射治疗中应加强对非放射野组织的防护，减少放射性对组织尤其是牙、颔的损伤。

　　4、放射治疗后，一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；手术前、后均应使用有效的抗生素，控制继发感染。在放射治疗后，注意口腔清洁，定期检查，及时充填龋齿，尽量避免在放射治疗后3年内拔牙，以免引起放射性颔骨骨髓炎。如必须拔除患牙的，则应尽力减少手术损伤，使用适量的抗菌素，控制继发感染。

　　急性化脓性颌骨骨髓炎

　　急性化脓性骨髓炎是由一般化脓细菌引起，常见于青、壮年，男性比女性多见，约2:1。骨髓炎中以化脓性占多数，且下颌骨远较上颌骨多见，约5～10:1。且下颌骨病情也比上颌骨严重。这是由于下颌骨比上颌骨致密；周围肌肉及筋膜较厚，因此脓液不易引流；下颌骨血运比上颌骨差。一旦引起感染易使血管发生栓塞，形成大块死骨。

　　一、发病原因和病理过程

　　发病原因多见牙源性感染，多由于下颌第三磨牙冠周炎、牙齿感染的牙槽脓肿、牙周感染及间隙感染所致。也可由各种外伤引起的外伤性颌骨骨髓炎，或血源怀感染引起。

　　病理过程为最初骨髓表面充血和渗出。然后化脓。炎症如穿出骨皮质，流出体外，不向周围骨质扩散，炎症就局限，为局限性骨髓炎。如果炎症在骨内扩散，引起骨髓腔的压力增加，可以由于血管的栓塞感染，导致骨的营养障碍，发生骨坏死。

　　二、临床表现

　　急性期起病急聚，可出现高烧、白细胞增高，可出现核左移。全身有明显中毒现象，且伴全身不适、头疼、食欲下降等症状。患者可出现牙疼，并可很快波及邻牙，且疼痛沿三叉神经分布区放射。短期内可出现多个牙松动，牙周袋流脓，下齿槽神经受到炎症的损害可出现下唇麻木。由于炎症向周围扩散因而可出现颌面肿胀，如感染波及咀嚼肌又可出现牙关紧闭。如感染不及时控制可迅速向眶下、颞下、翼腭凹及经下颌孔引起翼颌间隙感染。全身并发症如败血症、颅内感染等也可能发生。

　　三、治疗方法

　　化脓性颌骨骨髓炎的病程经过，一般可分为急性期和慢性期两个阶段。由发病到死骨开始形成以前可统称为急性期，一般约3～4周。如感染未能在急性期得到彻底控制，则进入慢性期。为了能在急性期控制感染，必须采用足量及有效的抗菌药物治疗。选用药物多用抗金黄色葡萄球菌及混合感染的抗生素，另可根据细菌培养及药敏选择有效抗生素。在感染初期，亦可配合理疗治疗。

　　当感染进入化脓期，应及早行切开引流。待病情稍为缓解，张口度稍有改善后，应及早拔牙，使脓液从牙槽窝得到引流，防止感染在骨内扩散。

　　急性化脓性骨髓炎来势急、病情重，可引起血行及颅脑并发症，因此要密切观察病情，早用相应急诊处理。

后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。另外，急性颌骨骨髓炎的并发症还有，如拖延日久，可致消瘦、贫血、身体衰弱。