瘰疬性皮肤结核病

(一)发病原因

继发于自身的淋巴结核或骨关节结核结核杆菌，由感染病灶直接扩展或经血行淋巴管蔓延至皮肤组织引起皮肤结核。

(二)发病机制

结核杆菌初次侵入机体后被中性粒细胞及巨噬细胞吞噬，但由于巨噬细胞未被激活溶菌力弱，使细胞内的病菌不能被消灭，并继续繁殖而引起细胞浸润形成慢性肉芽肿。同时细菌抗原分别刺激B细胞及T淋巴细胞使人体获得特异性免疫力产生了抗体及致敏淋巴细胞，因细菌多潜藏于细胞内，故体液免疫作用不强。当致敏的T淋巴细胞再次与结核杆菌或含有结核杆菌的吞噬细胞接触时便释放出一系列免疫效应因子，吸引并激活巨噬细胞增强其吞噬和溶菌作用，使它们本身转化为巨噬细胞和上皮样细胞在组织形态上形成结节，所以在组织病理上早期为非特异性炎症反应主要为中性粒细胞。有淋巴细胞浸润，并可找到结核杆菌，损害较成熟时可见结核性肉芽肿改变，由多核巨细胞和上皮样细胞组成，中央是干酪样坏死，外围有淋巴细胞浸润，有时绕以坚实的结缔组织，病灶处胶原和弹性纤维，皆毁坏较少见到血管和淋巴管，但在边缘处可见有许多新生的血管和淋巴管表皮，初起时无变化，以后出现继发性萎缩。

多见于儿童。好发于颈部，其次是胸上部、腋下、腹股沟等处皮肤。也可发生于肛周，四肢及面部。

1.结节

初起为黄豆大小的皮下结节，边界清楚、质硬、无痛，有活动性，正常皮色，表面皮肤温度不高。

2.坏死溃疡

结节逐渐增大、增多，相互融合成斑块，与皮肤粘连，呈深红色，以后结节中央干酪样坏死，软化。皮肤渐变薄而破溃，干酪样物质和稀薄脓液排出，形成溃疡。溃疡底大、口小，为带形、狭长形或椭圆形，少数呈圆形。基底部不平，呈苍白色，有松弛的、柔软或微带坚实的肉芽组织。其上之痂常薄而具韧性，呈红色或褐色。其边缘为潜行性，常不变色，有时因瘘管内脓袋膨胀而变成红色或紫色。附近肿大的淋巴结增大、软化、坏死，形成新的瘘管。随着病情进展，形成多发性瘘管。瘘管开口往往不大，但其下面溃疡却又广又深，瘘管可在皮下互相沟通。

3.带状瘢痕

损害不断发生，常排列成带状分布的多形损害。瘢痕亦呈带状、不规则形、束状形或桥形，高低不平。大片的瘢痕组织挛缩后，可致受损的局部畸形，致相应组织运动障碍。

4.全身症状轻

病程缓慢，迁延多年不愈，患者一般无全身症状。邻近组织常有活动性结核灶。

1.组织病理学检查

表皮棘层肥厚，细胞水肿，可有空泡形成；基底层内色素增加；真皮深层或皮下组织可见结核性浸润或结核样浸润，可查到结核杆菌；表皮及真皮上部常破溃形成溃疡。损害较成熟时，可见结核性肉芽肿改变，由多核巨细胞和上皮样细胞组成，中央是干酪样坏死，外围有淋巴细胞浸润，有时绕以坚实的结缔组织。病灶处胶原和弹性纤维毁坏，较少见到血管和淋巴管，但在边缘处可见有许多新生的血管和淋巴管。如有继发感染，真皮上部常有大量中性粒细胞浸润，可查到化脓球菌。愈合时肉芽组织增生、纤维化而形成瘢痕。

2.结核菌纯蛋白衍生物（PPD）试验

阳性说明过去曾感染过结核杆菌或接种过卡介苗。强阳性反应说明体内可能存在活动性结核病灶。

3.X线检查

有助于发现骨结核或是关节结核或其他器官的结核病灶。

4.涂片镜检

直接涂片或组织切片行抗酸染色，可发现结核分枝杆菌。必要时可做细菌培养和PCR检测结核分枝杆菌DNA。

根据患者淋巴结核或骨与关节结核向皮肤穿破而形成的溃疡及瘘管，病程慢性，在组织病理检查见典型结核肉芽肿，病理可找到抗酸杆菌，不难诊断本病。

需与梅毒树胶肿、放线菌病、孢子丝菌病、慢性溃疡性脓皮病等疾病相鉴别。可通过临床特征，组织病理检查，血清学反应和病原体培养予以鉴别。

1.内用药物治疗

首选：2HRZE/4HRE。即采用半年疗程，前2个月用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，后4个月用异烟肼、利福平和乙胺丁醇。

（1）异烟肼可单独应用。不良反应少见。对皮肤结核效果好，一般2～6个月皮损消失，少数病人需6个月以上。为巩固疗效、预防复发，在皮损消退后宜继续治疗2个月，但不良反应大。

（2）链霉素对皮肤结核治疗有效，有抑制结核杆菌繁殖及毒素产生的作用，高浓度时（>0.4g/ml）有杀菌作用。但不能渗透到细胞内，因此对细胞内菌体作用很小。

（3）对氨基水杨酸为辅助用药，常与其他抗结核药物合用，对瘰疬性皮肤结核有良效。不良反应较异烟肼、链霉素多。

（4）利福平一线抗痨药。少数病例可有食欲减退、恶心、呕吐或腹泻等胃肠道症状，偶可出现一过性血清转氨酶增高和血小板减少，故肝胆疾病者忌用。

（5）利福定作用与利福平相似，但肝毒性小。

（6）乙胺丁醇对生长繁殖的结核杆菌起抑制作用，对耐异烟肼、链霉素或对氨基水杨酸的菌株均有抑菌作用。最主要的不良反应为球后视神经炎，多发生在治疗2个月后，停药后可逐渐恢复。

（7）吡嗪酰胺能杀灭细胞内代谢的结核杆菌。不良反应较多，主要为肝脏损害。

（8）乙硫异烟胺对耐异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸的人型结核杆菌有抑菌作用。半数病例发生胃肠道反应。

（9）环丝氨酸其抑菌作用仅为异烟肼的四分之一，对耐异烟肼和链霉素的菌株有抑制作用。

2.局部治疗

异烟肼注射液加2%普鲁卡因于病灶周围皮下注射封闭治疗。对面积较小的皮损，手术切除病灶或清除瘘管。

3.支持治疗

注意适当休息，增加营养，提高机体抵抗力。

对易感人群普遍接种卡介苗。加强锻炼，提高身体素质。定期体检，及早发现和治疗结核病灶。