直肠癌

总述

直肠癌的具体病因尚不十分明确，主要与环境因素和遗传因素有关，多数直肠癌是由腺瘤性息肉演变而来，癌变涉及多基因参与。此外，与其相关的高危因素也逐渐被发现。

基本病因

1、环境因素

过多摄入高脂肪或红肉、膳食纤维不足等是重要因素。近年发现肠道微生态（肠菌等微生物及其代谢产物）紊乱（包括具核梭杆菌等致病菌的肠黏膜聚集）参与结直肠癌的发生发展。

2、遗传因素

从遗传学观点，本病可分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）。前者包括家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）和林奇综合征（Lynch syndrome）；后者主要是由环境因素引起基因突变，但即使是散发性结直肠癌，遗传因素在其发生中亦起重要作用。

危险因素

1、患有直肠腺瘤

直肠腺瘤是直肠癌最主要的癌前疾病。具备以下三项条件之一者即为高危腺瘤：腺瘤直径>10mm；绒毛状腺瘤或混合性腺瘤而绒毛状结构超过25%；伴有高级别上皮内瘤变。

2、患有炎症性肠病

特别是溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者。

3、生活方式

长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、少活动。

4、年龄

年龄大于50岁。

5、其他

慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑，符合上述6项任意两项者即为高危人群。

1、根据肿瘤的大体形态分类

（1）溃疡型：多见，占50%以上。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡，形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期即可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。

（2）隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。

（3）浸润型：癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起。此型分化程度低，转移早而预后差。

2、根据组织学分类

（1）腺癌：为直肠癌中最常见的病理类型，又可以分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。

（2）腺鳞癌：相对少见，亦称腺棘细胞癌，肿瘤由鳞癌细胞和腺癌细胞构成，主要位于直肠下段和肛管。

（3）未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规则，预后差。

3、根据解剖部位分类

直肠癌以腹膜返折为界分为上段直肠癌和下段直肠癌，也可分为低位直肠癌（距肛缘5cm以内）、中位直肠癌（距肛缘5~10cm）和高位直肠癌（距肛缘10cm以上），以肿瘤下缘确定位置。

传染性

无传染性。

发病率

中国直肠癌在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌位居第二位。

好发人群

直肠癌男性发病率高于女性，40~80岁为相对高发年龄，发病率随年龄的增大而有所上升。

好发地区

城市地区发病率高于农村地区。

总述

直肠癌早期无明显症状，癌肿影响排便或破溃出血时才出现症状。局部症状出现的频率依次为：便血、便频、便细、黏液便、肛门痛、里急后重、便秘。

典型症状

1、直肠刺激症状

便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。

2、癌肿破溃出血症状

大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。

3、肠腔狭窄症状

癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便进行性变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。

并发症

癌肿侵犯周围组织或转移远处器官引起相应症状。

1、侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。

2、侵犯阴道，可出现阴道异常分泌物。

3、侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。

预计检查

当患者反复出现原因不明的腹痛、便血、腹部肿块，并有近期体重下降、乏力等症状时，应及时就医。医生首先会进行体格检查、血常规、大便隐血试验、肿瘤标志物检查，初步了解患者情况。然后进行超声检查、CT检查、MRI检查、内镜检查等，进一步了解病情，病理检查可帮助医生明确疾病性质。

体格检查

主要为直肠指检，医生会带上手套，将示指（食指）涂抹上润滑剂，轻柔地伸进患者的肛门以检查肛门和低位直肠。

实验室检查

1、血常规

通过血常规检查了解患者有无感染、贫血等情况出现。

2、大便隐血试验

由于其经济性可作为直肠癌的初筛手段，阳性者再作进一步检查。

3、肿瘤标志物检查

癌胚抗原（CEA）及CA19-9对于发现早期直肠癌的作用相对较局限，但可以用来评估肿瘤负荷（代表肿瘤对患者机体影响的程度）和监测术后复发。

影像学检查

1、超声检查

直肠腔内超声通过将超声探头置入直肠，可以清晰分辨五层回声信号，有助于本病的诊断、分期。

2、增强MRI

不但能评估肿瘤浸润肠壁深度、淋巴结是否转移，更重要的是能准确分辨直肠系膜筋膜是否受累。

3、增强CT

主要用于评估肝、肺的远处转移。肝、肺多数大于1cm的病变可以通过CT准确判定是否转移，盆腔CT对软组织的分辨能力不如MRI。

4、PET-CT

主要被推荐用于已有淋巴结转移的直肠癌及术后检查怀疑复发转移的患者。

病理检查

病理检查：是有创检查，医生会取出少部分病变组织，明确病变性质，是确诊本病的重要检查方法。

其他检查

内镜检查：根据检查范围不同分为肛门镜、乙状结肠镜和结肠镜，门诊常规检查时可用肛门镜检，操作方便 、不需肠道准备， 乙状结肠镜在中国使用较少，结肠镜在肠道准备充分的情况下可以观察自肛门至回盲部的全部大肠，并可早期处理癌前病变（如腺瘤）和定期筛查结直肠癌。

诊断原则

医生会询问患者病史，了解患者症状出现的时间以及病情的变化情况，还会询问患者有无相应的家族史、平时饮食情况如何、是否有其他的肠道病史。结合患者的临床表现以及大便隐血试验、肿瘤标志物检查、超声检查、CT检查、MRI检查、内镜检查、PET-CT、病理检查等辅助检查结果综合做出诊断。在诊断过程中，还应鉴别肠结核、阑尾炎、直肠息肉等疾病。

诊断依据

国际上通用的是美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）第8版结直肠癌TNM分期系统，根据直肠癌侵犯程度（T分期）、局部淋巴结转移情况（N分期）和远处转移的情况（M分期），对直肠癌进行分期。

1、早期直肠癌（0-Ⅰ期）

原发肿瘤仅局限于黏膜内或黏膜下层，无淋巴结转移及远处转移。

2、Ⅱ期直肠癌

原发肿瘤侵犯肠壁肌层，无淋巴结转移及远处转移。

3、Ⅲ期直肠癌

无论原发肿瘤侵犯深度，存在区域淋巴结的转移，但无远处转移。

4、Ⅳ期直肠癌

肿瘤转移至其他器官，如肝、肺、骨和脑的转移；腹腔种植转移；远处淋巴结转移，如锁骨上淋巴结转移。

鉴别诊断

1、肠结核

患者也可出现低热、消瘦、腹部不适等症状。可通过影像学检查以及病原学检查进行鉴别。

2、阑尾炎

患者会出现腹痛、发热等表现，但感染症状明显，可通过临床表现以及影像学检查进行鉴别。

3、直肠息肉

直肠息肉是从肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，临床上患者通常没有明显的症状，多是在检查过程中无意发现，仅有少数患者可能会出现便血、里急后重、粘液便等症状，可通过病理检查进行鉴别。

治疗原则

直肠癌的主要治疗手段包括手术、放疗和化疗，其中，手术是直肠癌的主要治愈方法。术前（新辅助）和术后（辅助）的放疗和化疗可一定程度上提高治愈机会。姑息治疗适用于无法进行治愈性手术的晚期直肠癌，原则是尽量解除痛苦、改善生活质量、延长生命。

一般治疗

1、营养支持，纠正患者营养不良的情况。保证患者摄入每日所需的热量、蛋白质以及其他营养物质，有利于患者的恢复。

2、慎重进行止痛治疗。疼痛严重影响患者生活质量的患者可选择止痛药物等进行治疗。盲目进行药物治疗可能会遮掩病情或引发不良反应。

药物治疗

抑制人类血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体（如贝伐单抗）、抑制表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体（如西妥昔单抗）可调控肿瘤生长的关键环节。该两种药物均已被批准用于晚期结直肠癌的治疗。

相关药品

贝伐单抗、西妥昔单抗

手术治疗

该病唯一根治方法是癌肿早期切除。

1、局部切除术

适用于T1以内的直肠癌，并保证至少3mm切缘。术式主要有经肛局部切除术、骶后入路局部切除术。

2、根治性切除术

即整块切除癌肿和足够的切缘、区域淋巴结和伴行血管以及完整的直肠系膜，腹腔镜下的直肠癌根治术具有创伤小、恢复快的优点。施行直肠癌根治术的同时，医生会充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱（女性）切除时，称为全盆腔清扫。如伴发能切除的肝、肺或腹股沟淋巴结转移，可同时切除及清扫。

3、姑息手术

晚期直肠癌的姑息手术以解除痛苦和处理并发症为主要目的。例如排便困难或肠梗阻可行乙状结肠双腔造口；肿瘤出血无法控制可行肿瘤姑息性切除。

放化疗

1、放疗

通过放射线的聚焦杀灭照射野的肿瘤细胞，属于局部治疗。围术期的放疗可提高治愈的机会；姑息放疗可缓解症状。

（1）术前放疗：大规模随机临床试验显示，若影像学评估存在肿瘤浸润较深、直肠系膜筋膜受累等高危因素，术前新辅助放疗可缩小肿瘤并降低分期，提高手术切除率和降低局部复发率。

（2）术后放疗：效果不如术前放疗，仅适用术前未经放疗，且术后病理提示局部复发风险高的情况，如环周切缘阳性、盆侧壁淋巴结转移等情况。

（3）姑息放疗：对于无法根治的晚期或复发病人，放疗可用于缓解局部症状。

2、化疗

利用肿瘤细胞对化学药品的高敏感性，选择性杀灭肿瘤。给药途径有全身静脉给药、术后腹腔热灌注化疗等。结直肠癌的化疗均以氟尿嘧啶为基础用药，以全身静脉化疗为主。

其他治疗

1、直肠癌形成梗阻且不能手术者，可采用烧灼、激光或冷冻等局部疗法，或放置金属支架或肠梗阻导管以减轻梗阻。

2、手术无法切除的多发肝转移，可采用超声或CT引导的介入消融尽量减少病灶。

3、晚期病人应注意支持治疗，以改善生活质量为原则。

一般预后

患者的预后与疾病的类型、治疗的时机、是否发生转移等因素有关。部分患者治疗及时，生存时间较长。部分患者治疗较晚，可能生存时间较短。

危害性

1、本病会导致患者肠道异常，出现消化道相关症状，影响患者正常进食以及排便，降低患者生活治疗。

2、本病是恶性肿瘤，可导致患者死亡。

治愈性

本病治疗以延长患者寿命、提高患者生存质量为主。早期患者经过及时有效的治疗，症状可得到一定缓解，相对预后较好。

复发性

该病有一定复发风险。

转移性

1、直接浸润

癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。癌肿浸润肠壁一圈约需1.5~2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。

2、淋巴转移

是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌向上方和侧方转移为主。

3、血行转移

癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

4、种植转移

直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。

总述

患者要注意伤口的护理，做好术后的复查工作。在生活中要注意休息，适当活动，保持良好的心态，有利于身体康复。

心理护理

1、心理特点

患者常因所患疾病为恶性肿瘤而感到绝望、恐惧、愤怒等情绪，不利于病情的控制。部分患者可能出现自暴自弃等情况。

2、护理要点

家属要及时开导，患者自身也要进行适当的调节，积极配合治疗。

（1）家属应及时与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，用亲切的语言安慰患者。

（2）家属应鼓励患者及时讲出心理感受，并及时开解、疏导患者。

（3）家属要鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

（4）患者可听放松心情的音乐，保持乐观开朗的心情，增强治疗信心，提高生活质量。

生活管理

1、注意休息，养成规律的生活作息习惯。

2、适当运动，可进行慢走等有氧运动。

3、避免过度劳累及受凉。

复诊须知

直肠癌治疗后均推荐定期随访。

1、定期检查CEA，CA19-9，每3~6个月1次，共2年；之后每6~12个月1次，共5年；5年后1~2年1次。

2、胸部、腹部及盆腔CT或MRI，每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。

3、术后建议1年内进行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3~6个月检查。

4、肠镜检查若发现进展期腺瘤（绒毛状腺瘤，直径大于1cm，或有高级别不典型增生），需在1年内复查；若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，之后每5年一次。

饮食调理

术后先遵医嘱进食。恢复正常饮食后尽量选择清淡、易咀嚼的食物。戒酒。保证蛋白质、维生素等营养物质的摄入，有利于身体恢复。

饮食建议

1、术后先进流食。待医生允许后可选择半流食，然后逐步恢复正常饮食。

2、选择清淡、易消化的食物。

3、要注意饮食均衡，多吃新鲜的水果、蔬菜，保证维生素的摄入，有利于排便通畅。

4、多喝水，保证水分充足。

饮食禁忌

1、戒酒，少喝刺激性饮料。

2、避免辛辣刺激的食物，不吃过冷过热的食物。

3、少吃腌制、熏烤、油炸的食物。

4、不要偏食，避免营养不良的发生。

5、如少吃红肉或加工肉等高蛋白、高脂肪、低膳食纤维的食物。

预防措施

可以通过以下几种措施预防直肠癌：

1、注意生活方式，合理膳食，多运动，纠正不良的生活习惯。

2、早期筛查，尽早治疗癌前病变及相关可增加患直肠癌的疾病。

门诊指征

1、出现不明原因的腹痛、腹胀，腹部出现包块；

2、便血、大便习惯改变；

3、近期原因不明的体重下降、乏力、食欲不振。

出现以上症状时应及时就医。

就诊科室

1、出现症状时应选择肛肠外科、普通外科就诊。

2、确诊后进行治疗或复查时也可选择肿瘤科就诊。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

医生可能问哪些问题

1、您的症状是什么时候出现的？

2、您的症状有加重的情况吗？

3、您既往有哪些肠道疾病吗？

4、您有直肠癌的家族史吗？

5、您平时饮食习惯如何？

6、您平时有吸烟饮酒的习惯吗？

7、您出现症状后进行过治疗吗？效果如何？

患者可以问哪些问题

1、我的疾病是什么原因引起的？

2、我的疾病都有哪些治疗方法？

3、这些治疗方法有哪些不良反应吗？

4、我还能活多久？

5、我的疾病会复发吗？

6、我在生活中有哪些需要注意的吗？