转移性小肠肿瘤

(一)发病原因

小肠转移瘤的原发病灶可来源于宫颈癌，恶性黑色素瘤，大肠癌，卵巢癌，肾癌，胃癌，肺癌及皮肤癌等。

转移灶多见于回肠，尤其是末端回肠，其次为空肠，十二指肠较少见，可单发(如腺癌)也可多发(如恶性黑色素瘤)，而鳞癌两者均可见到，转移灶大小为0.5～12cm，平均3～5cm，肿物侵及肠壁，表面溃疡，中央坏死致急，慢性穿孔;或因狭窄，套叠，扭转，粘连，浸润等而致肠梗阻，区域淋巴结40%受累，组织学分类以腺癌及鳞癌居多，其次为恶性黑色素瘤。

(二)发病机制

恶性肿瘤可通过血行，淋巴，腹腔内种植侵犯小肠，尤以血行和腹腔内种植更常见，恶性黑色素瘤常经血运转移，鳞癌及腺癌多经淋巴转移。

1.血行转移 Hayes强调椎静脉途径，此静脉无瓣膜，与肾静脉，门静脉及周围循环沟通，腹压增加使癌栓释出，经肺，门脉或腔静脉进入循环，以黑色素瘤和肺癌常见，其次是结肠癌，其他胃肠道癌，卵巢癌，宫颈癌和乳腺癌等。

2.淋巴转移 腹腔脏器恶性肿瘤的淋巴转移，常按解剖部位分布，右半结肠的淋巴管均汇人肠系膜上组淋巴结，与十二指肠水平段的上缘关系密切，所以，右半结肠恶性病变若发生淋巴转移，常使十二指肠水平段上缘出现转移灶，左半结肠淋巴管大部分引流入肠系膜下组淋巴结，与十二指肠升部关系密切，所以，来自左半结肠恶性病变的淋巴转移，可使十二指肠升部或十二指肠空肠曲出现结节样压迹，淋巴转移多因淋巴引流受阻，腹腔淋巴反流所致。

3.种植转移 种植转移包括手术后种植，男性多来自胃肠道，女性则来自卵巢恶性肿瘤。

原发灶多已被手术切除或经治疗得以控制，但也可隐匿存在而与转移灶同时被发现，起病多突然发作，临床症状多呈部分性肠梗阻，直至完全性肠梗阻，一般急性者多为完全性肠梗阻或穿孔，亚急性者常为出血，慢性者多系部分性肠梗阻。

1.腹痛是最常见的症状，约80%的病人可有不同程度的腹痛，是就诊的主要原因之一，腹痛多位于中下腹部及脐周，亦可见于上腹部，腹痛初为钝痛，隐痛或胀痛，餐后加重，常伴有肠鸣，随着病变发展，至晚期因肿瘤浸润肠管至完全堵塞，肠套叠，肠扭转而导致完全性肠梗阻，病人出现持续性剧烈绞痛，阵发性加重，并出现腹胀，恶心呕吐，停止肛门排气排便等，常需急诊手术解除梗阻。

2.肠梗阻 是常见的并发症之一，初起时因肿瘤浸润肠管或肠管受压，引起肠腔狭窄，表现为慢性不全性肠梗阻，病期较长时，病人自已能看到起伏的胃肠型及蠕动波，有时自觉有时聚时散的肠块在腹内游动，并有窜气感，肠梗阻与肿瘤浸润生长方式有关：肿瘤沿肠管横轴浸润生长，呈现环形狭窄，使肠管缩小，狭窄而发生肠梗阻，梗阻症状多不易缓解;肿瘤浸润肠管及肠外网膜，系膜，淋巴结而粘连形成肿块，引起粘连性肠梗阻;瘤体套入肠管，造成肠套叠，若套叠瘤体复位，梗阻症状可减轻或缓解。

3.腹泻约1/3的病人有腹泻症状，由于肠道受到刺激或广泛小肠受累引起吸收不良所致，发病之初，大便呈糊状，1天4～5次，无明显黏液及脓血，随着病情发展，大便次数增加，黏液增多。

4.出血 较常见，一般表现为大便潜血阳性，较大量出血时方可见黑便，柏油样便，出血原因主要是由于肿瘤表面糜烂，溃疡，坏死所致。

5.腹部肿块临床上约有1/3的病人可触及腹部肿块，大小不一，小者有数厘米，大者有10余厘米，形态多不规则，有结节感，轻度压痛，在发病的初期肿块可推动，随着病情发展，活动度逐渐减小，最后完全固定。

6.肠穿孔和腹膜炎多在肠梗阻的基础上发展为肠穿孔，部分由于肿瘤病变坏死，破溃，感染而致穿孔，急性穿孔可引起弥漫性腹膜炎，病死率极高;慢性者可发生肠袢间粘连，脓肿，肠瘘等。

7.其他 部分病例可有发热，多为低热，高热少见，可有乏力，贫血，纳差，腹胀，消瘦及黄疸等，晚期因肿瘤消耗，腹泻，病人进食少而出现恶病质。

血常规检查可示贫血，血沉可增快，大便潜血可为阳性。

1.X线检查腹部透视可见气液平面，腹部平片还可见软组织块阴影，小肠气钡双对比造影检查对检出小肠转移瘤有较重要价值，具体表现可有：

(1)局限性向心性狭窄，黏膜破坏，皱襞消失，肠壁光滑僵硬。

(2)孤立性隆起性病变，充盈缺损。

(3)溃疡形成，不规则较大龛影，常伴有轻度狭窄和结节样病变。

(4)瘘管形成，钡剂外溢。

(5)冰冻征，见于广泛的腹腔转移和恶性弥漫性腹膜间皮瘤。

(6)多发性结节样肠壁压迹，可见有肠梗阻征象，偶有气腹。

2.B超和CT B超和CT便于发现肿瘤的大小，位置，浸润深度及与周围组织的关系，并可发现原发灶，肿瘤直径大于2cm即可显示，口服造影剂做CT扫描，可显示肠腔不规则，破坏，龛影和窦道等，并可清楚显示肠外转移灶及淋巴结转移。

3.选择性肠系膜动脉造影 对于诊断小肠转移性肿瘤颇有帮助，对提高小肠转移瘤的检出率和定位诊断具有较高价值，尤其是对于肿瘤伴有出血者诊断价值更大，文献报道该法阳性率>90%，其表现有：

(1)肿瘤浸润和推移血管。

(2)肿瘤新生血管形成。

(3)肿瘤囊性变及坏死区为造影剂充盈，呈“湖”，“池”，或“窦”状。

(4)肿瘤包绕引起血管的狭窄和梗阻。

(5)毛细血管灌注时间延长或通透性增加，出现肿瘤染色影。

(6)动静脉分流，静脉早期充盈。

4.纤维内镜检查对于十二指肠内转移瘤很有帮助，近端空肠可选用小肠镜，远端回肠可用结肠镜检查。

5.腹腔镜检查 可直观发现腹腔内病变，并可取活检确诊，但系有创性检查，费用高，临床上少用。

1.临床所指转移性小肠肿瘤之诊断标准应为：

(1)必须明确原发性恶性肿瘤之所在。

(2)临床表现提示小肠病变的症状和体征，如梗阻，穿孔，出血等。

(3)须经剖腹探查或特异检查证实。

(4)经组织学确定。

(5)转移性小肠肿瘤并非弥漫性腹腔侵犯或广泛转移所致。

(6)小肠转移灶并非原发灶直接侵犯。

2.临床表现。

3.实验室及其他辅助检查。

1.十二指肠溃疡亦可出现腹痛，消化道出血，恶心，呕吐，腹胀等症状，除以上表现外还可引起幽门梗阻症状，需与十二指肠肿瘤鉴别，借助X线检查，动脉造影，十二指肠镜检加组织学检查当可区别，必要时需手术探查以明确诊断。

2.慢性细菌性痢疾急性菌痢末彻底治愈可演变为慢性，亦可在慢性基础上呈急性发作，表现为每天大便3～5次不等，可伴黏液，脓血，多有里急后重感，少数患者有左下腹疼痛，慢性菌痢时大便培养阳性率较低，一般只有15%～30%，故应反复多次培养始能发现致病菌。

1.肠梗阻是常见的并发症之一，初起时因肿瘤浸润肠管或肠管受压，引起肠腔狭窄，表现为慢性不全性肠梗阻。

2.出血 较大量出血时方可见黑便，柏油样便。

3.肠穿孔和腹膜炎多在肠梗阻的基础上发展为肠穿孔，部分由于肿瘤病变坏死，破溃，感染而致穿孔。

人体其他部位的癌肿如已转移至小肠，说明原发灶已属晚期，一般多不能切除。若转移灶为单发或较局限则可做病变肠段切除吻合术，维持消化道畅通，缓解梗阻，但系姑息性手术。如病灶广泛或浸润范围大，则可作捷径手术或造口术。必要时根据病理类型配合化疗或放疗，可取得一定疗效。

肠癌病人禁忌饮食

(1)烈性酒、辛辣、燥热、刺激性食物，对肛门有刺激作用，一定不能吃。

(2)高脂肪饮食及低纤维食物。

(3)尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。选择健康的食物和饮料代替高脂肪、高糖分和高热量的食物，多吃不同种类的蔬菜水果、全谷物和豆类食物，减少进食红肉(牛肉、猪肉和羊肉)，避免食用加工的肉类，限制食用高盐的食物。为了肿瘤预防，尽量不要饮酒。如果饮酒，则应该限制每日的饮酒量，男士每天不应多于2 杯，女士不应多于1杯。