小肠类癌

中文名：小肠类癌

英文名：carcinoid of small intestine

别　名：嗜银细胞癌；小肠内分泌细胞；小肠神经内分泌肿瘤；亲银细胞瘤；APUD细胞瘤

小肠类癌病因尚不明确。

1.组织化学与免疫组化

小肠类癌起源于肠黏膜腺管基底部的Kulchitsky细胞，Kulchitsky细胞又称肠嗜铬细胞，典型的肠嗜铬细胞内含有分泌颗粒，在组织化学水平上具有亲银性，故又称嗜银细胞癌，小肠类癌重氮反应阳性，黏膜染色通常阴性，免疫组织化学染色，如NSE，chromogranin A，synaptophysin等阳性，提示肿瘤有向上皮和神经内分泌双向分化的反应。

2.病理形态

(1)大体形态：约80%的小肠癌发生在回肠端60cm的范围内，其在黏膜下生长，多为1～3cm的黏膜下结节，呈广基息肉状，偶有大于10cm者，切面呈灰白色或淡黄色，界限清楚，质硬，部分病例仅见黏膜下层局限性增厚，或呈息肉状隆起，肿瘤表面覆盖正常黏膜，溃疡或出血少见，但20%～30%的病例可为多发性癌灶，同时可有数个或数十个癌灶，另外，约20%小肠类癌患者同时存在或以后发生身体其他部位的恶性肿瘤，其原因尚不清楚，小肠类癌生长相当缓慢。

(2)组织形态及分类：镜下见瘤细胞较小，形态一致，为圆形或多角形，核小而规则，胞浆轻度嗜碱性，有嗜银颗粒及含脂空泡，颗粒内含5-羟色胺，瘤细胞形成巢状，有时其中有假菊形团样结构，类癌的良恶性不取决于细胞形态，因为发生转移的类癌，其细胞在形态上与局限的类癌细胞大多无差别，因此良恶性的区分以有无转移作为判断标准。

传统的观念认为类癌属于低度恶性肿瘤，但随着对该肿瘤的深入研究及随访观察，发现不同类型的类癌其生物学行为不同，恶性程度亦不同，据此可将类癌分为三类：

①典型的类癌：是由紧密排列的多灶性实性团块或小岛所构成，可排成小梁状，缎带状，小管状，腺泡状或菊形团样，瘤细胞较小，大小较一致，呈圆形或多边形，细胞边界不清晰，染色质均细，核仁不明显，核分裂象罕见，属于低度恶性肿瘤。

②不典型类癌：其组织学特征与典型类癌相似，但瘤细胞伴一定程度的异型性，表现为核的多形性，核染色质增多，核仁清楚，核分裂象多见，并可见瘤细胞灶性坏死，属于中度恶性肿瘤。

③低分化神经内分泌癌(小细胞癌)：其形态似肺的燕麦细胞癌，癌细胞小，胞浆少，核深染，圆形或短梭形，核仁不明显，癌细胞排列呈不规则的实性团块或索状，常见坏死，属于高度恶性肿瘤。

3.转移途径

类癌具有恶性肿瘤浸润生长的特性，癌浸润破坏黏膜层，肌层和浆膜层以及周围脂肪结缔组织，并能浸入淋巴管，血管引起远处转移，血行转移通常至肝脏，肺，至诊断明确时，多数小肠类癌已穿透肠壁(70%～80%)，可直接浸润肠系膜，引起小肠系膜缩短和缠绕，淋巴结转移较常见，约30%～40%已有单纯淋巴结转移，血行转移最常见是肝脏(约30%)，肝转移灶常比原发癌灶大数倍，有无转移与肿瘤的大小密切相关，据报道肿瘤直径<1cm时仅2%发生转移，1～2cm约50%出现转移，>2cm则80%已有转移。

据国外报道，类癌转移程度与肿瘤大小及起源部位有关，回肠类癌在首次手术时有35%～40%可发生区域淋巴结转移，如果肿瘤直径1～2cm手术时50%病人可发生转移，肿瘤直径大于2cm，80%～90%病人会发生转移，小肠类癌另一个表现是常与不同组织来源的第二原发肿瘤并存，类癌病人并存第二原发肿瘤多达30%～50%。

4.生物学特性

小肠类癌是一种APUD细胞瘤，可分泌一些血管活性物质，如5-羟色胺，缓激肽，组织胺及儿茶酚胺等40多种肽类激素，5-羟色胺被肝脏及肺内的单胺氧化酶分解为5-羟吲哚乙酸，经尿液排出体外，若肿瘤释放大量5-羟色胺等血管活性物质，未能及时被全部分解，则可引起类癌综合征，约10%的小肠类癌患者出现典型的类癌综合征，此时，绝大多数已有肝转移，估计在出现类癌综合征之前，小肠类癌平均已生长了9年。

产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，这些生物活性物质经门静脉血流入肝脏，由用细胞灭活后再经肺细胞灭活，只有当肝内转移肿瘤分泌大量活性物质直接释入肝静脉分布到全身，或肿瘤释放出大量活性物质未被全部破坏时，患者才可出现类癌综合征，血清素对周围血管和肺血管均有直接收缩作用，对支气管也有强力收缩作用;对节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用，使胃肠道动力增加，分泌增多，循环血清素浓度增高还可引起心内膜纤维化。

类癌属于神经内分泌细胞的肿瘤，具有以下三个特征：①胺(amine)含量高;②能摄取胺的前身物质(amine precursor);③含有氨基酸脱羧酶，通过脱羧作用(deearboxy-lation)使胺前身物质转化为胺肽类激素。

小肠类癌临床表现与一般小肠肿瘤同。病人可全无症状，或有不明显的胃肠道症状。黏膜溃疡少见，故肠道出血极少。少数出现肠梗阻症状。小肠类癌组织中可由多种具有不同分泌功能的细胞组成，产生多种肽类激素。最常见的症状为皮肤潮红、腹泻、喘息，右心瓣膜病及糙皮病等症状。出现类癌综合征往往提示有类癌的扩散，应予高度重视。类癌危象是类癌综合征最严重的并发症，表现为顽固性的低血压，严重的腹泻，心动过速，持续而弥漫的皮肤潮红，患者最后可致昏迷。危象的促发因素可为全身麻醉或化疗。

1.血清素(5-羟色胺5-HT)测定

水平升高至0.5～3.0µg/ml(正常值0.1～0.3µg/m1)。

2.尿液5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定

大多数转移性类癌病人尿中5-HIAA超过30mg/24h，一般为60～100mg/24h(正常为6～9mg/24h)，在测定前2～3天应禁食可产生假阳性结果的食物及药物，但5-HIAA正常者不能排除类癌综合征，尚应检测其他生物活性物质。

3.内镜检查十二指肠

回肠末端可由纤维十二指肠及结肠镜检查发现，类癌主要以回肠末端居多，通过纤维结肠镜，可检查距回盲瓣30～40cm的回肠段，可见有广基的息肉样病变，活检可确诊，对于小的息肉样病变，可经内镜下高频电摘除，也是治疗手段之一。

4.选择性肠系膜动脉造影

对于类癌的诊断和鉴别诊断有较大价值，其影像表现为肿瘤周围放射状小动脉影，动脉分支增多，移位，直小血管正常结构消失，代以粗细不均且中断的肿瘤血管;实质期可显示肿瘤染色影，肿瘤内部轻，中度染色，边界较清，常呈星状;引流静脉受侵，变窄，肿瘤周围静脉曲张;无肿瘤血管，也无静脉早期显影：肠系膜动脉分支不规则狭窄，阻塞，扭曲等，这主要与类癌侵及肠系膜或因血清素释放使肠系膜纤维化所致，小肠类癌病灶的多发性以及肠系膜病变引起的改变可资与其他小肠肿瘤鉴别。

5.超声，核素扫描，CT检查

可以了解有无肝内占位病变，CT扫描能显示较原发肿瘤大的肠系膜肿块，伴有钙化及伸向周围的纤维条索影，提示类癌系膜转移。

6.X线钡剂造影

由于小肠类癌系黏膜下肿瘤，当肿瘤较小时，X线钡剂造影不易发现，肿瘤较大长入肠腔或浸润肠壁引起肠管狭窄时，可显示肠腔内息肉样充盈缺损或出现肠套叠征象，病变增大侵及肠系膜则可显示肠外肿块推移邻近肠袢，肠系膜的牵拉使肠袢呈辐辏状排列，肠壁扭曲，肠腔狭窄，甚至梗阻，严重者可引起肠系膜上动脉闭锁，而导致小肠缺血坏死。

诊断

类癌的诊断较困难，因缺乏特殊征象，早期常无症状，又罕见，多为偶然发现，临床上常被误诊，当病人有典型的类癌综合征时诊断则较容易，多有肝脏转移，血清素水平升高和/或伴尿液5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)增加，可高度怀疑类癌综合征。

根据皮肤潮红，腹泻，腹痛，哮喘，右心瓣膜病变和肝大等表现，可提示类癌综合征的存在。

临床诊断

1.临床表现。

2.实验室及其他辅助检查。

鉴别诊断

1.肠结核

肠结核可有腹痛，腹泻或便秘，肿块等表现，有时易被误认为肿瘤，但肠结核多伴有发热，盗汗等结核毒血症的表现，且常伴有肠外结核，胃肠X线钡剂检查显示回盲部有激惹，充盈缺损或狭窄等征象，纤维结肠镜检查病变部位有溃疡，僵硬，狭窄等表现，活检可发现典型结核病变——干酪样肉芽肿，抗结核治疗常有效，均可与小肠肿瘤鉴别。

2.克罗恩病(Crohn病)

亦可表现为腹痛，腹泻，腹部包块及消瘦，贫血，发热等，胃肠X线钡造影检查显示有肠腔狭窄，管壁僵硬，钡影呈条状即线样征，病变呈节段性分布，以末端回肠和右侧结肠最多见，结肠镜检查可见到病变呈节段性分布，两病灶之间的黏膜完全正常，病变处黏膜呈卵石样，或为裂隙状溃疡，慢性病例可见肠腔狭窄，炎性息肉，黏膜活检有时可发现非干酪样肉芽肿，以上可与之鉴别。

3.真菌性肠炎

真菌性肠炎也可引起腹痛，腹泻，消瘦，吸收不良等表现，但一般不会引起肠梗阻，肠穿孔，肠套叠等，鉴别主要靠血清或粪便真菌培养或粪便中查到菌丝或孢子。

4.乳糜泻

又称非热带脂肪泻，主要见于儿童与青年，常有对面食不耐受的家族史，鉴别主要依靠粪脂肪定量测定，各项小肠吸收功能试验，胃肠X线检查，十二指肠黏膜活检等，此外，本病患者血清中醇溶麦胶蛋白抗体，肌内膜蛋白和网状蛋白IgA抗体常为阳性，禁食含麦胶饮食后症状迅速缓解均可借以鉴别。

5.继发性小肠恶性肿瘤

比较常见，黑色素瘤是引起小肠癌的最常见肿瘤，乳腺癌转移至小肠亦很常见，其他如子宫颈癌，卵巢癌，结肠癌和肾癌等也可直接侵及小肠或通过腹膜后淋巴结直接侵及十二指肠，鉴别主要有赖于积极进行系统检查，发现原发癌，如影像学检查(X线，B超，CT等)及内镜检查加组织学活检等，必要时可行剖腹探查。

1.肠梗阻

不是肿瘤突入腹腔所致，而是肿瘤浸润生长在局部引起显著纤维组织增生出现包块，引起肠梗阻。

2.中枢神经系统症状

智力障碍，神经质，神经错乱，多汗等。

1.小肠类癌的治疗以手术切除为首选

手术原则应根据原发肿瘤的大小、部位、病灶的数目及浸润程度。直径小于1cm并且无淋巴结转移者，可作局部切除。对有淋巴结转移或瘤直径大于1cm者，应作标准的根治术。有远处转移不能根治者宜尽可能切除肿瘤组织，因为依然有姑息性的效果。小肠类癌中，80%病灶位于回肠，恶性倾向相对较高，局部淋巴结转移率高达20%～45%，切除范围宜广泛。

2.化学治疗

类癌对化学药物一般不敏感，对有肝脏等器官转移者可试用化学疗法，常用药物有氟尿嘧啶(5-Fu)，多柔比星(阿霉素)，链佐星（链脲霉素）联合应用，可望有一定效果，但难以持久，有报道经肠系膜上动脉灌注化疗空肠类癌术后复发病灶，近期效果较好，远期效果待定。

3.针对类癌综合征的治疗

(1)原则尽可能切除胃肠病灶，目的在于减少5-HT，激肽释放酶的生成或对抗其作用，很多药物可增加肠色素颗粒膜通透性或改变膜泵作用，使5-HT释放增加，如吗啡、氟烷、右旋糖酐、多黏菌素等，应忌用或少用。

(2)常用药物①5-HT合成抑制剂对氯苯丙氨酸可抑制色氨酸羟化酶，从而减少5-HTP和5-HT生成，有效地缓解恶心，呕吐，腹泻，减轻面颈潮红发作程度(但不能减少发作次数)。②5-HT拮抗剂A.甲基麦角酰胺：能较好地控制腹泻及支气管痉挛等类癌综合征，副作用有低血压，晕厥，倦怠和抗药性，长期应用可并发腹膜后，心瓣膜和其他组织纤维化性损害以及水潴留。B.赛庚啶：疗效与甲基麦角酰胺相似，但控制潮红较后者为优，C.noznam：可分解5-HT。

(3)激肽释放酶抑制或对抗剂①抑肽酶；②氨基己酸；③iniprol(CY66)；④苯氧苄氨。

(4)其他药物少数病例，可试用抗组胺类药物，皮质类固醇激素及甲基多巴，有助于缓解腹泻;应用泼尼松(强的松)等肾上腺皮质激素可以减轻症状，但不宜长期应用，效果也并不理想。

(5)生长抑素能有效控制类癌综合征，并可使肿瘤缩小，其作用机制包括抑制这类肿瘤对肽胺类激素的合成，分泌以及加速肽胺类激素的降解，在临床上有明显效果;可使症状在短期内迅速得到控制，大多数病人尿中5-HT代谢产物减少达到一半，生长抑素人工合成衍生物SMS201-995，可以降低血中5-羟色胺水平，缓解症状，改善肝功能，是一种好的姑息性治疗药物。

4.支持疗法

高营养，高热量饮食，补充维生素和蛋白质，贫血者可输血，低血压时应首先予以补充血容量，不用儿茶酚胺类治疗。

5.对症治疗

腹泻，哮喘发作时可给予对症治疗，发生心力衰竭者应洋地黄化，且需加用利尿剂。

6.放射治疗

对骨转移所致的疼痛有效。