小儿嗜铬细胞瘤

一、发病原因

发病原因尚不清楚，与神经外胚层细胞的发育生长有直接关系。有些嗜铬细胞瘤与遗传因素有关，且常伴其他疾病，如多发性内分泌肿瘤。多发性神经纤维瘤、节性硬化症、Sturge-Weber综合征，von Hippel-Lindau病等。

二、发病机制

嗜铬细胞瘤多为良性，多数为单发，也可以多发，肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，有完整包膜，周围血管丰富，直径一般在2～6cm，重量多在100g以内，但有体积很大者。镜下肿瘤细胞较大，形态不规则，胞浆中颗粒较多，可被重铬酸盐染色，嗜铬细胞瘤的良、恶性单从形态上不能鉴别，只有广泛浸润邻近脏器或组织，以及在正常无嗜铬细胞的器官和组织内发生转移才能确诊为恶性。

临床症状是由于血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素过多所致。高血压为本病特征，可高达21.3～26.7/14.7～112.0kPa（160～200/110～90mmHg），绝大多数患者为持续性高血压，少数为阵发性高血压，亦有为持续性而有阵发加剧者，开始时发作不频繁，逐渐发作增多，有些由阵发性转变为持续性；发作时伴有头痛，心悸，出汗，苍白，恶心，呕吐及腹痛等症状。在发作间期，可以完全缓解，有时由于某些体位如侧卧或屈曲身躯，或按压腹部或肾区而引起高血压的发作。儿童常以有神经症状如头痛，视力障碍，惊厥或精神病而住院，有时误诊为脑瘤。此外，还有消瘦及多饮，多尿的症状。多饮，多尿由于大量出汗所致，也因儿茶酚胺有抑制抗利尿激素的作用。持久的高血压使心脏肥大，尤其以左心室肥厚明显，引致高血压性心脏病及充血性心力衰竭；眼底可出现视盘水肿，出血和小动脉痉挛等病变，患儿可有高血糖及糖尿，糖耐量曲线不正常，基础代谢率常升高，代谢异常。少数嗜铬细胞瘤发生于膀胱，临床特点为当膀胱膨胀或在排尿时，血压骤高及出现其他儿茶酚胺增多症的症状，少数患者有血尿。

可引致视力障碍，惊厥或精神病,多饮，多尿,引致高血压性心脏病及充血性心力衰竭，有高血糖及糖尿，少数病人有血尿。且常伴多发性内分泌肿瘤、多发性神经纤维瘤、节性硬化症、Sturge-Weber综合征，von Hippel-Lindau病等。

1.24小时尿儿茶酚胺（CA）及代谢产物测定

3甲氧基-4羟基扁桃酸是儿茶酚胺最终代谢产物，正常值各实验室不同，一般为11～35µmol/24h（2～7mg/24h），嗜铬细胞瘤患者明显升高，高血压发作时可达两倍以上，正常人尿中去甲肾上腺素（NE）排泄量＜885nmol/24h，肾上腺素（E）＜273nmol/24h，嗜铬细胞瘤高血压发作时可明显增高，超过两倍以上有诊断价值，3-甲氧基去甲肾上腺也明显增高。

2.血CA测定

嗜铬细胞瘤患者血CA升高，以NE升高为多见，其次是NE，E都升高，静息卧位血浆CA升高具有诊断价值。

3.甲氧去甲肾上腺素

敏感性与特异性强，恶性转移性嗜铬细胞瘤，血浆儿茶酚胺虽可正常，但甲氧去甲肾上腺素常升高。

4.药物实验

药物实验包括激发实验和阻滞实验，由于各种检查手段的发展，且激发实验有一定的危险性，很少应用。

（1）激发实验 适用于血压在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）以下的患者，非发作期间，静注磷酸组胺，也可静脉注射胰高糖素或酪胺，如血压升高8/5kPa（60/40mmHg）以上时则为阳性。

（2）阻滞实验适用于血压在22.7/14.7kPa（170/110mmHg）以上或正在发作时的患者，以苄胺唑啉静脉注入，在3～5分钟内血压下降超过4.7/3.3kPa（35/25mmHg）者为阳性。

5.影像学检查

（1）B超检查对肾上腺区肿瘤诊断较准确。

（2）CT及MRI检查CT对肾上腺肿瘤诊断的准确率高，MRI与CT表现相似，同时有利于寻找肾上腺外的嗜铬细胞瘤和多发肿瘤。

（3）131I-间碘苄胍闪烁扫描 可用于嗜铬细胞瘤及恶性嗜铬细胞瘤的转移灶显像，既能定位，又能定性，特异而敏感，准确率高。

小儿患高血压除病史及体检外，须作尿常规，尿培养，血清肌酐，尿素氮测定和静脉尿路造影，最常用儿茶酚胺的代谢检查是测VMA，如结果异常应考虑嗜铬细胞瘤；此外，最主要的定位检查是腹部超声和CT检查。

鉴别

与原发性高血压、肾性高血压相鉴别，有头痛、视力障碍、惊厥者与脑瘤相鉴别。

1、治疗

确诊后应行手术摘除肿瘤。近年由于注意到肿瘤多发性的特点及手术前使用α及β受体阻滞药，手术死亡率已大为降低。

术前使用α及β受体阻滞药可使血压，脉搏趋于正常，使心脏得到恢复，减少由心力衰竭而引起的手术死亡。一般先使用α受体阻滞药酚苄明(phenoxybenzamine，dibenzylin)，最开始用0.2mg/(kg·d)，逐渐增量至1mg/(kg·d)或直至血压降至正常。术前3天可加用普萘洛尔(心得安)。由于长期血管收缩导致血容量减少，故术前后应补充足够血容量。近年有报道，术前使用钙拮抗药或三磷腺苷(ATP)以稳定血压，但在小儿尚缺乏这方面的经验。

经腹腔手术，须注意多发瘤及肾上腺外肿瘤，术后须监测血压变化及儿茶酚胺代谢的检查，以防有肿瘤遗漏及复发。

2、预后

预后取决于治疗的时机，如果在肾脏及心血管系统发生不可逆损害之前切除肿瘤，可以完全治愈。20%～30%患者因高血压引起的心血管并发症不能完全恢复。良性肿瘤5年存活率>96%，恶性肿瘤<50%。