胃恶性淋巴瘤

原发性胃淋巴瘤具有某些地理特征在中东国家、北非的阿拉伯人及犹太人较常见，但生活在欧洲的犹太人较少见在我国，以海南省的发病率最高。

原发性胃淋巴瘤的多发生于50～60岁年龄组，平均年龄为56岁男性多见，男女比例约为2∶1Burgess等报告的218例中男性148例女性70例；年龄12～83岁，有28例在40岁以下。

原发性胃淋巴瘤的病因尚不清楚有学者认为可能于某些病毒的感染有关；恶性淋巴瘤病人被发现有细胞免疫功能的低下，故推测可能在某些病毒的感染下，出现细胞免疫功能的紊乱和失调而导致发病另外胃淋巴瘤起源于黏膜下或黏膜固有层的淋巴组织，该处组织不暴露于胃腔不直接与食物中的致癌物质接触因此其发病原因与胃癌不同，因而更可能与全身性因素引起胃局部淋巴组织的异形增生有关。

原发性胃淋巴瘤与幽门螺杆菌(Hp)感染的关系受到广泛关注。Parsonnet等发现原发性胃淋巴瘤包括胃黏膜相关性淋巴样组织(mucosa-associated lymphoid tissueMALT)患者其HP感染率为85%，而对照组仅为55%提示HP感染与胃淋巴瘤的发生相关临床微生物学与组织病理学研究表明胃黏膜MALT的获得是由于HP感染后机体免疫反应的结果。HP的慢性感染状态刺激了黏膜内淋巴细胞聚集，由此而引发的一系列自身免疫反应激活免疫细胞及其活性因子如IL-2等造成了胃黏膜内淋巴滤泡的增生为胃淋巴瘤的发生奠定了基础MALT的发生与HP感染有关而根除HP的治疗能使MALT消退，引起了人们的关注Bayer-dorffer E等报告对33例同时有原发性低度恶性MALT淋巴瘤的HP胃炎病人进行了根治HP的治疗，结果发现80%以上的病人在根除HP感染后肿瘤可完全消失。而进展期肿瘤或向高度恶性移行的肿瘤对治愈HP感染无反应进而提示原发性低度恶性MALT淋巴瘤的发展可能与HP慢性感染有关但单纯根除HP治疗对于胃MALT淋巴瘤的远期疗效尚待长期随访研究。关于胃酸低下或缺乏与胃淋巴瘤的关系仍不确定。

原发性胃淋巴瘤可发生于胃的各个部位多见于胃体和胃窦部、小弯侧和后壁。病变通常较大，有时可呈多中心性开始常局限于黏膜或黏膜下层，可以逐步向两侧扩展至十二指肠或食管亦可逐渐向深层累及胃壁全层并侵及邻近的周围脏器，并常伴胃周淋巴结转移因反应性增生可以有明显的区域性淋巴结肿大。

1.大体形态特征 其肉眼所见与胃癌不易区别。Friedma把原发性胃淋巴瘤的大体形态分为下列几种：

(1)溃疡型：最为常见，此型有时与溃疡型胃癌难以区别淋巴瘤可以呈多发溃疡但胃癌通常为单个溃疡淋巴瘤所致的溃疡较表浅，直径数厘米至十余厘米不等溃疡底部不平可有灰黄色坏死物覆盖，边缘凸起且较硬，周围皱襞增厚变粗，呈放射状。

(2)浸润型：与胃硬癌相似胃壁表现胃局限性或弥漫性的浸润肥厚，皱襞变粗隆起胃小区增大呈颗粒状黏膜和黏膜下层极度增厚成为灰白色，肌层常被浸润分离甚至破坏，浆膜下层亦常被累及。

(3)结节型：胃黏膜内有多数散在的小结节，直径半厘米至数厘米其黏膜面通常有浅表或较深的溃疡产生。结节间的胃黏膜皱襞常增厚，结节位于黏膜和黏膜下层，常扩展至浆膜面，呈灰白色，境界不清、变粗甚至可形成巨大皱襞

(4)息肉型：较少见。在胃黏膜下形成局限性肿块向胃腔内突起呈息肉状或蕈状有的则呈扁盘状，病变质地较软.其黏膜常有溃疡形成。

(5)混合型：在一个病例标本中，同时有以上2～3种类型的病变形式存在。

2.组织学特征

(1)高分化淋巴细胞型：成熟的淋巴细胞增生，通常不具有恶性细胞的组织学特征

(2)低分化淋巴细胞型：淋巴细胞显示不同程度的未成熟性这种类型大致相当于原先属于大细胞或淋巴母细胞性的淋巴肉瘤。

(3)混合细胞型：含有淋巴细胞和组织细胞而不以哪一种细胞为主的肿瘤增生这些肿瘤通常呈结节状。

(4)组织细胞型：有组织细胞不同时期的成熟与分化的肿瘤增生

(5)未分化型：没有按组织细胞或淋巴细胞系统明显分化的原始网织细胞的肿瘤增生

3.病理组织学分类

(1)组织学分类：胃恶性淋巴瘤其细胞组成主要分为3型即淋巴肉瘤网织细胞肉瘤与霍奇金病。以淋巴肉瘤为最多见Gonnors报告74例胃原发性恶性淋巴瘤其中淋巴肉瘤41例，网织细胞肉瘤29例，霍奇金病4例

(2)免疫学分类(lukes and collins)：根据T细胞和B细胞的免疫学特性，将恶性淋巴瘤分为U细胞型(非B非T细胞即未定型细胞)T细胞型B细胞型M细胞型(单核细胞组织细胞)这种分类有一定的应用价值可以清楚地识别大部分非霍奇金淋巴瘤属B细胞型，大多数低度恶性的非霍奇金淋巴瘤也属B细胞型；T细胞型多为高度恶性且具很强的侵犯性霍奇金病多属此型；U细胞型则恶性程度更高对化疗不敏感。

4.临床分期 确定胃恶性淋巴瘤的临床分期对于选择治疗方案及预测病人的预后有重要意义为准确地了解病变范围肿瘤与周围组织和器官的关系须作纤维胃镜B超CT或MRI等检查，以了解肿瘤对胃邻近腹腔脏器及淋巴结等浸润情况目前最普遍地采用AnnAr-bor分期法或其他改良方法。

在ⅢE和Ⅳ期病变中，要区分原发性胃淋巴瘤与继发性胃淋巴瘤往往是不可能的因为急性非霍奇金淋巴瘤病人胃部受侵犯的百分率相当高。

1.症状 原发性胃淋巴瘤的症状极似胃癌。

(1)腹痛：胃恶性淋巴瘤最常见的症状是腹痛。腹痛发生率在90%以上。疼痛性质不定，自轻度不适到剧烈腹痛不等，甚而有因急腹症就诊者。最多的是隐痛和胀痛进食可加重最初的印象一般是溃疡病但制酸剂常不能缓解腹痛可能是恶性淋巴瘤原发性损伤周围神经或肿大淋巴结压迫所致。

(2)体重减轻：约占60%为肿瘤组织大量消耗营养物质和胃纳差摄入减少所引起，重者可呈恶病质

(3)呕吐：与肿瘤引起的不全幽门梗阻有关，以胃窦部和幽门前区病变较易发生。

(4)贫血：较胃癌更常见。有时可伴呕血或黑便

2.体征 上腹部触痛和腹部包块是最常见的体征有转移者可发生肝脾肿大少部分患者可无任何体征。

临床初诊时误诊率极高，文献报告达80%以上究其原因主要有二：一是本病发病率低致使临床医生缺乏足够的警惕性；二是临床表现和辅助检查中特异性征象不多

诊断原发性胃淋巴瘤的Dawson(1961)标准：

1.无浅表淋巴结肿大。

2.血白细胞总数及分类正常。

3.胸片中无纵隔淋巴结肿大。

4.除胃及区域淋巴结受累外，无肠系膜淋巴结或其他组织受侵犯。

5.肿瘤不累及肝脾。

据此，确诊需在术后方能做出故凡遇上腹疼痛伴发热体重显著减轻者；上腹痛按消化性溃疡治疗长期不能奏效者；上消化道出血经久不止并伴频繁呕吐者，均应想到本病的可能，必要时考虑剖腹探查。

鉴别诊断：

胃淋巴瘤的临床症状常与胃癌或胃溃疡相似须注意鉴别诊断。

1.胃癌 除病理以外，临床上胃淋巴瘤与胃癌的鉴别确有一定的困难，但胃淋巴瘤的主要特点为：①平均发病年龄较胃癌轻；②病程较长而全身情况尚好；③梗阻、贫血和恶病质较少见；④肿瘤质地较软，切面偏红；⑤肿瘤表面黏膜完整或未完全破坏。

2.假性淋巴瘤 另外组织学上应注意与良性的假性淋巴瘤区别，二者的临床症状、X线表现均极为相似。在组织学上，淋巴网状细胞的肿块中呈现一混合的感染浸润，成熟的淋巴细胞及其他各种感染细胞同时出现在滤泡组织内并且与普遍存在的瘢痕组织交错混合在一起。仔细寻找真正的生发中心有重要意义，常可借此与淋巴细胞肉瘤区别。

实验室检查：

组织病理学检查及免疫组化检查是本病诊断的主要依据。

1.大体形态 分为溃疡型、多发性结节型息肉型和混合型与胃癌难以区别。晚期病例表现为巨大的脑回状改变，类似肥大性胃炎。

2.组织学类型 大多数原发性胃淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，B细胞性T细胞性淋巴瘤少见霍奇金病则属罕见。

3.分化程度 原发性胃肠道B细胞性淋巴瘤以黏膜相关组织(MALT)淋巴瘤最为常见MALT淋巴瘤又分为低度恶性和高度恶性两个亚型。

(1)B细胞性低度恶性MALT淋巴瘤：特点是：①肿瘤主要由中心细胞样细胞(CLL)组成。肿瘤细胞中等偏小，核稍不规则，染色质较成熟，核仁不明显很像小裂核细胞。②肿瘤细胞侵犯和破坏被覆上皮细胞和腺上皮细胞，形成黏膜上皮损害。③肿瘤内常见淋巴滤泡结构或反应性淋巴滤泡。肿瘤细胞浸润固有膜、黏膜下层和肌层，并常累及肠系膜淋巴结。④免疫组化示：CD21CD35、CD20、bcl-2常阳性CD5、CD10为阴性。低度恶性的MALT淋巴瘤首先要与胃良性淋巴组织增殖相鉴别。良性淋巴组织增殖除成熟的淋巴细胞以外常混有其他炎症细胞；常出现具有生发中心的淋巴滤泡；往往有纤维结缔组织增生：许多病例有典型慢性胃溃疡病变；局部淋巴结无淋巴瘤改变免疫组化显示多克隆淋巴细胞成分。

(2)B细胞性高度恶性MALT淋巴瘤：在低度恶性MALT淋巴瘤内有较明显的高度恶性转化灶，表现为瘤细胞变大，核不规则增加和带有核仁的转化淋巴细胞样细胞(中心母细胞)核分裂象多见或可见Reed-Stemberg样细胞。

其它辅助检查：

原发性胃淋巴瘤由于较少见，其病史和症状又缺乏特征性，因此诊断颇为困难，一旦诊断明确时病变常已较大。原发性胃淋巴瘤患者从发病到诊断明确的时间通常较长，有文献报告约50%的病人超过6个月约25%超过12个月。虽然诊断较困难，只要通过仔细的检查和分析，还是有可能及时做出正确的诊断。目前胃淋巴瘤诊断的主要检查方法有：

1.X线钡剂检查 是诊断胃淋巴瘤的主要方法。虽然X线检查常不能提供明确的恶性淋巴瘤诊断但对于80%以上的胃部病变，可通过此项检查而被诊断为恶性病变从而作进一步检查。

胃恶性淋巴瘤在X线钡剂检查下的表现常常是非特异性的。常累及胃的大部分，且呈弥漫型和浸润型生长，多伴有溃疡形成如X线所见中有多数不规则圆形的充盈缺损似鹅卵石样改变则有较肯定的诊断价值。此外，若见到以下迹象也应考虑胃淋巴瘤可能：多发性恶性溃疡；位于胃后壁、小弯侧大而浅的溃疡；充盈缺损或龛影周围出现十分肥大的黏膜皱襞；胃壁增厚僵硬，但蠕动尚能通过；肿块较大胃外形变化不明显亦不引起梗阻；肿瘤扩展越过幽门累及十二指肠。

2.纤维内镜检查 为了在术前明确淋巴瘤的诊断，纤维胃镜检查被越来越广泛地应用。胃镜所观察到的胃淋巴瘤的大体类型常与胃癌相似因而不易从这些肿瘤的大体表现作出诊断，确诊仍须依靠活组织检查。如果是黏膜下病变就难于从黏膜下方的肿瘤获得阳性的组织标本，故其活检的阳性率常不如胃癌高。胃镜下可见胃恶性淋巴瘤有黏膜皱襞肥大及水肿或多发性表浅的溃疡，须与肥厚性胃炎及凹陷性早期胃癌相鉴别有时某些溃疡型的恶性淋巴瘤可暂时愈合而与胃溃疡病难以区别。如恶性淋巴瘤表现为溃疡性病变，则可通过直视下的细胞刷法或直接钳取肿瘤组织作活检获得确诊。

3.超声内镜检查(endoscopic ultrasongraphy) 通过超声内镜可清楚显示胃壁各层组织，从而可见胃淋巴瘤之浸润情况该技术对上消化道恶性肿瘤之检查可达83%的敏感率及87%的阳性率。同时可明确胃周淋巴结转移情况。

4.灰阶超声和CT检查 可见胃壁呈结节状增厚可确定病变的部位范围以及对治疗的反应。表现为腹部肿块的胃淋巴瘤，超声检查可助诊断。

原发性胃淋巴瘤的手术切除率和术后5年生存率均优于胃癌并且对放射治疗和化学治疗均有良好的反应故对原发性胃淋巴瘤应采用以手术切除为主的综合治疗。

由于原发性胃淋巴瘤缺乏特异性临床征象术前诊断和术中判断的正确率较低主要通过手术探查时活检明确诊断，并按病变大小及扩展范围确定其临床分期以进一步选择合理的适当的治疗方案。

1.手术治疗 手术原则基本上与胃癌相似。大多数学者对切除胃淋巴瘤的原发病灶持积极态度。

对于ⅠE和Ⅱ1E期的病变因病灶较局限以手术治疗为主尽可能地根治性切除原发病灶及邻近的区域淋巴结术后辅以化疗或放疗达到治愈的目的Ⅱ2EⅢE及Ⅳ期的病人则以联合化疗与放疗为主若患者情况许可，应尽可能切除原发病灶，以提高术后化疗或放疗的效果，并可避免由此引起的出血或穿孔等并发症。

胃淋巴瘤的胃切除范围应根据病变大小、部位大体形态特征而定一般对局限于胃壁的息肉或结节状肿块行胃次全切除术。有时局限的淋巴瘤的边界可能难于辨认因此需要术中将切除标本的远端和近端边缘作冰冻切片检查，如活检有肿瘤则需作更广泛的切除若肿瘤浸润或扩展范围过广，边界不清或胃壁内有多个病灶时，应行全胃切除术。对于术前或术中怀疑恶性淋巴瘤时即使瘤体较大或周围有粘连也不应该轻易放弃手术，可在术中做活组织检查，如确系恶性淋巴瘤则应力争切除因不仅在技术上是可能的，而且常可获得较好的疗效。甚至肿瘤较大须作全胃切除的术后5年生存率仍可达50%。

胃恶性淋巴瘤可引起较严重的并发症如梗阻出血及穿孔等若不能根治切除也应争取作姑息性切除；对不能根治病例的姑息性切除成功率约为50%。姑息性切除术不但有助于防止或解除并发症而且其残留的转移瘤有自然消退的可能亦有报告在姑息性切除术后辅以放疗部分病例仍可获长期生存，因此对胃恶性淋巴瘤的姑息切除手术应较胃癌更为积极对已不能施行姑息切除的病例术中可将肿瘤定位后，予以术后放疗也常获得一定的疗效。淋巴结清除范围：淋巴结转移是胃淋巴瘤的主要转移途径约占50%。因此在根治手术中应注意对应区域淋巴结的清除。

2.放射治疗 鉴于淋巴瘤对放射的敏感性，通常将放疗作为手术切除后的辅助治疗或作为对晚期病变不能切除时的治疗。关于手术后放射治疗的价值，人们意见不一有些作者主张放射治疗只限于不能切除的病变及术后残留或复发的肿瘤。而另一些作者则坚持认为不论肿瘤或淋巴结转移与否都应接受术后放射治疗，理由是外科医生术中不可能正确估计淋巴结有无转移或淋巴结转移的程度。总之放疗成功的前提是需要精确的病灶定位及分期。一般照射剂量为40～45Gy肿瘤侵犯的邻近区域照射剂量为30～40Gy。

3.化学治疗 原发性胃淋巴瘤有别于胃癌其化疗之敏感性已众所周知化学治疗可作为术后辅助治疗的一种手段，以进一步巩固和提高疗效通常对恶性淋巴瘤采用联合化疗的方法较常用且有效的联合化疗有MOPP、COPP及CHOP等方案近年来，临床或临床实验性治疗所启用的联合化疗方案亦相当多除MOPP等方案外，主要有ABVD、CVB、SCABVABCDM-BACOD等据报道均获较高的5年生存率。

化疗前，应在全面了解分析疾病的病理类型、临床分期病变的侵犯范围及全身状况等基础上制订一个合理的治疗方案以增加疗效，延长缓解期和无瘤生存期。

(1)MOPP方案：

氮芥6mg/m2及长春新碱1.4mg/m2第1，8天静脉给药。

丙卡巴肼(甲基苄肼)100mg/m2及泼尼松(强的松)40mg/m2第1～14天每天口服给药。

每28天为一个周期，连用6个周期以上。泼尼松(强的松)仅在第135周期给予

(2)COPP方案：

环磷酰胺650mg/m2及长春新碱1.4mg/m2静脉给药第18天

丙卡巴肼(甲基苄肼)100mg/m2及泼尼松(强的松)30mg/m2口服连续14天。

每28天为一个周期共6个周期

(3)CHOP方案：

环磷酰胺500mg/m2、多柔比星(阿霉素)40mg/m2及长春新碱1.4mg/m2第1天静脉给药；泼尼松(强的松)30mg/m2第1～5天口服

每21天为一个周期，共6个周期

淋巴瘤的预后与肿瘤的临床分期(即具体包括肿瘤的大小浸润范围淋巴结转移程度有无远处转移)、肿瘤的病理组织类型以及治疗方式等有关。

通常，肿瘤的临床分期与预后的关系较肿瘤的组织类型更为密切ⅠE期病人的5年生存率在75%以上，ⅡE期为50%左右ⅢE期约31%IV期约27%。

胃恶性淋巴瘤体积的大小与预后也有关，肿瘤直径为5～8cm者有80%可治愈瘤体越大，治愈率就越低直径大于12cm者仅37%治愈率。

尽管有报告认为胃恶性淋巴瘤有淋巴转移者手术后的5年生存率可达40%～50%，但一般认为以无淋巴转移的疗效显著其5年生存率较有淋巴转移者约高2倍。

淋巴癌患者的饮食护理，首先要有个合理的饮食安排，做到色、香、味、行都较好。患者家属在每次吃饭前可以通过心理暗示配合药物解除病人的厌食、恶心、呕吐等症状。要避免吃一些不易消化的油炸食品和容易在体内胀气的食物，切忌吃过于油腻和生冷的食物。

患者要是腹胀明显时，还可口服一些理气导泻的中药。对于一些口腔以及咽喉部溃疡疼痛，不能进食的患者，可以改用流食，如牛奶、麦片粥等味道较淡的食物。为了避免食物过热刺激，可以少许的吃一些冷饮，如冰激凌、水果汁和奶油冰糕等。

患者进食淋巴感觉疼痛时，可以局部喷些利多卡因麻醉，或者用小苏打溶液漱口。如果味觉减退造成食甘味，给予锌制剂，改善味觉，增加食欲。如唾液分泌减少造成口舌干燥，可以服用养阴生津的中药，也可用柠檬汁、乌梅汁作饮料服用。饮食方面少吃糖，多选含水量较高的食物。病人用舌头顶住上腭前中部并配合气功，也可以增加口内唾液分泌，以利进食。

1、力分担病人的痛苦，家庭之间应增强联系，互相帮助，不要推诿、埋怨，让病人不为家事而忧心。

2、消病人放弃治疗的念头，坦率地将病情告诉病人，并让其知道所做的治疗的内容和方法，可能出现的副反应，以及治疗可能出现的最好的结果。帮助病人树立顽强的斗志。

3、对现实，勇挑重担。当病人诊断明确后，家属首先要能承受住这一打击，努力控制自己的情绪。同时，鼓励病人积极接受治疗，要尽力使病人感到家人的爱抚与支持，增强战胜病魔的信心。

4、长期治疗过程中，家庭关系也可能变得紧张，由于家庭成员不适当的言语或态度的转变，可能给病人带来不良的情绪，或悲观或抑郁，这样非常不利于康复。家庭成员要充分理解病人的痛苦和心情，注意自己的一言一行，同时要营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安。

一、一般护理：

1.早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。

2.给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。

3.保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔软棉织品，宜宽大。

4.放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。

二、对症护理：

1.患者发热时按发热护理常规执行。

2.呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，适量镇静剂。

3.骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。

三、心理护理：

在患者进行手术、放疗或化疗前，护理人员不仅要向病人宣传进行这种治疗的必要性，也要向病人讲清治疗期间可能出现的不良反应，耐心解答患者提出的问题，多交流关心给与精神上安抚和支持，使病人有足够的心理准备，主动克服困难，积极配合治疗。

四、健康指导：

1.恶性淋巴瘤病人注意个人清洁卫生，做好保暖，预防各种感染。

2.加强营养，提高抵抗力。

3.恶性淋巴瘤患者应该遵医嘱坚持治疗，定期复诊。

患者们没有得到康复的真正原因是体液酸化。酸性体液不改变，癌细胞也就不会死亡。这也是因为做手术与化疗后癌细胞再度转移与复发的原因。如果治疗癌症就要从改善自身的体质开始。多吃碱性食品，改善酸性体质，补充人体必须的有机营养物质。

淋巴癌患者宜多吃具有抗恶性淋巴瘤作用的食物。淋巴结肿大症状者宜吃荸荠、芋艿、核桃、荔枝、黄颡鱼、田螺、羊肚、猫肉、牡蛎。发热症状者宜吃豆腐渣、无花果、大麦、绿豆、苦瓜。盗汗症状者宜吃猪心、羊肚、燕麦、高粱、豆腐皮。

喝茶、木瓜汁、番茄、橘子、胡萝卜等食物可以增强人体免疫力，使人们远离癌症的威胁。吃大蒜能刺激T淋巴细胞和巨噬细胞活性，能提升免疫力。

切忌吃刺激性食品。

淋巴癌患者切忌咖啡等兴奋性饮料，忌食葱、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物；肥腻、油煎、霉变、腌制食物；海鲜、公鸡等发物以及羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等温热性食物。