外阴恶性淋巴瘤

疾病别名：外阴何杰金氏病，外阴何杰金病，外阴网状细胞肉瘤，外阴间质瘤，外阴外皮细胞肉瘤及淋巴肉瘤

疾病代码：ICD:C51

疾病分类：妇产科

恶性淋巴瘤累及生殖道通常是全身性疾病的一部分，但原发性的外阴恶性淋巴瘤也有报道。恶性淋巴瘤根据临床和病理分两大类：霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金病淋巴瘤(NHL)。淋巴结外淋巴瘤常见于胃肠道、咽淋巴环和皮肤等部位。

病程1～39 个月不等。常见外阴皮肤肿胀或皮下结节样肿块，伴疼痛、性交困难，同时可有皮肤瘙痒，阴道出血、排液。肿块大小3～14cm，平均5.5cm，触痛明显，表面皮肤红斑或水肿、破溃，也有仅表现为下肢水肿。偶有伴发热和体重下降。部分患者呈贫血，常伴有双侧腹股沟淋巴结肿大。

恶性淋巴瘤累及生殖道通常是全身性疾病的一部分，但原发性的外阴恶性淋巴瘤也有报道。恶性淋巴瘤根据临床和病理分两大类：霍奇金淋巴瘤(HD)和非霍奇金病淋巴瘤(NHL)。淋巴结外淋巴瘤常见于胃肠道、咽淋巴环和皮肤等部位。因为资料中部分缺少期别和免疫分型，而且大部分沿用的是过时的分类标准，所以难以准确判定外阴受累是首发还是继发。

有学者报道外阴性淋巴瘤发病年龄在21～89 岁，平均58 岁。Vang等报道原发性外阴NHL 为25～79 岁，平均59 岁，而继发性外阴NHL 为66～89岁，平均75 岁。

疾病病因

外阴恶性淋巴瘤的发生可能与局部的感染有关。在外阴恶性淋巴瘤病人中可找到EB 病毒，HIV 病毒感染发生非霍奇金病淋巴瘤(NHL)的发病率较高，该病的发生与免疫抑制密切相关，某些先天性免疫缺陷常并发恶性淋巴瘤。某些细菌感染如胃幽门螺杆菌(HP)及环境因素如杀虫剂、农药的使用均可导致该病发生。

病理生理

恶性淋巴瘤的瘤细胞，包括淋巴细胞、淋巴母细胞、网织细胞等多有不同程度的间变。瘤细胞呈散在或密集分布，并有核分裂象。肿瘤与周围组织分界不清。

1.组织学分类 依组织细胞形态分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病。非霍奇金淋巴瘤的组织学分类主要有Rappaport 分类(1966)、Luke’s and Collin’s 分类(1975)、国际NHL 工作分类(1981)、美国国家癌症研究所(NCI)的临床分类(1989)，但这些分类均没有包括重要的反应预后的特征如免疫表型，同时也未包括套细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤等新类型，所以在1995 年国际淋巴瘤协作组提出了新的分类系统- “ 修订的欧美淋巴瘤的分类” (RevisedEuropean-American Lymphoma REAL)。

2.免疫组化白细胞共同抗原CD45 均为阳性。B 细胞型还表现为CD20、CD45RA、CD45RB、CD74 和CD79a 阳性。T 细胞型大多为CD3、CD4、CD45RO 阳性。CD30 是霍奇金病和间变性大细胞淋巴瘤的诊断标志。

3.外阴恶性淋巴瘤的类型Kaplan等总结的16 例患者中有5 例为网状细胞肉瘤，1 例为淋巴肉瘤，如按NHL 工作分类标准其中有8 例为弥漫性大细胞型。Macleod 等报道的14 例原发性外阴恶性淋巴瘤中有13 例为NHL，10 例(77%)为弥漫性大细胞型，小细胞型1 例，弥漫大小细胞混合型为2 例。其中有6 例进行了免疫分型，4 例为B 细胞型。Vang 等将患者按“修订的欧美淋巴瘤的分类”标准重新分类，发现10 例原发性外阴NHL 中有7 例为弥漫性大细胞型。

另外，弥漫混合型、外周T 细胞淋巴瘤、滤泡大细胞型各1 例。其中8 例进行了免疫分型，B 细胞型为6 例；8 例继发性外阴NHL 中4 例(50%)为弥漫性大细胞型，外周T细胞淋巴瘤、滤泡型小裂细胞、小淋巴细胞型和蕈样念珠菌病各1 例。在9 例无期别资料的患者中有5 例为弥漫性大细胞型，还有伯基特淋巴瘤、血管中心细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞样淋巴瘤等。

1.病史 HIV 病毒感染的患者非霍奇金淋巴瘤的发病率较无感染患者增加20 倍，所以对外阴非霍奇金淋巴瘤患者需常规检查HIV 病毒。另外有2 例患者有免疫抑制病史，1 例因皮肌炎而服硫唑嘌呤，另1 例肾移植后持续应用硫唑嘌呤和强的松。在8 例继发性外阴NHL 中4 例有NHL 病史，1 例有慢性淋巴细胞白血病史(Vang 2000)。

2.症状和体征 病程1～39 个月不等。常见外阴皮肤肿胀或皮下结节样肿块，伴疼痛、性交困难，同时可有皮肤瘙痒，阴道出血、排液。肿块大小3～14cm，平均5.5cm，触痛明显，表面皮肤红斑或水肿、破溃，也有仅表现为下肢水肿。偶有伴发热和体重下降。部分患者呈贫血，常伴有双侧腹股沟淋巴结肿大。患者往往因肿块、出血和疼痛而就诊。有些病例肿块可在若干年内无变化。

诊断：Fox 等曾认为诊断原发性外阴淋巴瘤必须符合下列标准：

1.临床上病变仅局限于外阴，经全身检查未能发现身体其他处存在淋巴瘤，方可考虑原发于外阴，但尚需排除临近淋巴结或器官的恶性淋巴瘤扩散或浸润至外阴。

2.外周血及骨髓应无任何异常细胞。

3.如远处部位出现继发性淋巴瘤必须与原发淋巴瘤相隔数月。

4.以往无淋巴瘤病史。Boston 等(1974)提出数月应该明确定为6 个月。

Macleod 等建议最好采用外阴肿块切开或切除活检，因为针刺或针吸活检可能会因取到的组织、细胞太少既不能定性，也多不能分型。另外，需进行全身检查包括血液学检查如血沉、血清乳酸脱氢酶，胸部X 线检查，腹部和盆腔CT 或MRI，骨骼扫描，骨髓活检等，以明确原发还是继发，同时有利于准确分期。NHL的分期标准主要采用Ann Arbor 分期(1971)，外阴NHL 的分期还可参照FIGO 分期方法。但Ann Arbor 分期更能说明问题，更能指导临床作适当的治疗。

女性生殖道NHL 的Ann Arbor 分期：

IE：肿瘤局限于外阴、阴道、宫颈、宫体。

ⅡE：肿瘤并累及同侧的盆腔或腹腔淋巴结。

ⅢE：肿瘤并累及双侧的盆腔或腹腔淋巴结。

Ⅳ：肿瘤并累及卵巢、骨髓。

每一期根据有无全身症状分为A、B。A：无症状。B：无原因的发热＞38℃连续3 天以上、盗汗及6 个月内体重无原因下降＞10%。

实验室检查：免疫组化检测。

其他辅助检查：组织病理学检查。

需注意与外阴下列疾病相鉴别：

1.炎症 为混合类型的淋巴细胞浸润，还可见其他炎细胞。

2.淋巴上皮样癌 有上皮成分，高分子量 角蛋白阳性。

3.分化差的癌 大细胞淋巴瘤(包括间变性大细胞淋巴瘤)和分化差的巴氏腺癌、未分化鳞状细胞癌的区别有时较困难，主要靠免疫组化染色。

4.其他肿瘤 包括黑色素瘤、Merkel 细胞癌、横纹肌肉瘤等。

1.手术 只用于诊断，一般为活检或局部切除，侵犯性手术不主张。

2.化疗和放疗 恶性淋巴瘤对化疗和放疗均敏感。Macleod 等提出对于低度恶性局灶的外阴NHL，可给以30～40Gy(2Gy/次)剂量的单纯放疗，中度和高度恶性的NHL，因为全身复发率高，一般用化疗或化疗加放疗。白萍等提议对外阴恶性淋巴瘤采用化疗-放疗-化疗的序贯治疗。先行1～3 个疗程的化疗，使肿瘤达到完全缓解，随后行肿瘤部位放疗(18～30Gy)，以预防局部复发，之后巩固化疗2～3 个疗程。

常见化疗方案有：

(1)COP 方案：环磷酰胺800mg/㎡，静注，第1 天及第15 天；长春新碱1.4mg/㎡。静注，第1 天；泼尼松(强的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重复1 个疗程。有效率达80%以上。

(2)CHOP 方案：环磷酰胺750mg/㎡，静滴，第1 天；多柔比星(阿霉素)50mg/㎡，静滴，第1 天；长春新碱1.4mg/㎡，静注，第1 天；泼尼松(强的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重复1 个疗程。有效率达90%以上。

(3)另外，还有BACOP 方案(博莱霉素、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松)、MBAC0D 方案(甲氨蝶呤、博莱霉素、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱和地塞米松)等。

白萍等用BACOP 方案化疗4 个疗程后加局部放疗治疗外阴恶性淋巴瘤，肿瘤完全缓解，但2 个月后鼻腔和左眼眶内转移，改用PECB(顺铂、依托泊苷、环磷酰胺和平阳霉素)5 个疗程后达完全缓解，随访4 年无瘤生存。

肿瘤破溃感染。

预后：因为大部分病例随访时间短，所以无法评价预测预后的指标。Kaplan 等报道的16 例中有8 例患者局部复发。随访0～60 个月(平均14 个月)，有8 例存活，最佳的1 例随访5 年无瘤生存。Vang 等报道的原发性外阴NHL10 例中有4例在1 年内死亡，其中1 例3 年无瘤生存；而继发性外阴NHL8 例中有5 例在外阴NHL 诊断后1～7 个月死亡。

预防：按照肿瘤的三级预防做好工作。

淋巴癌患者的饮食护理，首先要有个合理的饮食安排，做到色、香、味、行都较好。患者家属在每次吃饭前可以通过心理暗示配合药物解除病人的厌食、恶心、呕吐等症状。要避免吃一些不易消化的油炸食品和容易在体内胀气的食物，切忌吃过于油腻和生冷的食物。

患者要是腹胀明显时，还可口服一些理气导泻的中药。对于一些口腔以及咽喉部溃疡疼痛，不能进食的患者，可以改用流食，如牛奶、麦片粥等味道较淡的食物。为了避免食物过热刺激，可以少许的吃一些冷饮，如冰激凌、水果汁和奶油冰糕等。

患者进食淋巴感觉疼痛时，可以局部喷些利多卡因麻醉，或者用小苏打溶液漱口。如果味觉减退造成食甘味，给予锌制剂，改善味觉，增加食欲。如唾液分泌减少造成口舌干燥，可以服用养阴生津的中药，也可用柠檬汁、乌梅汁作饮料服用。饮食方面少吃糖，多选含水量较高的食物。病人用舌头顶住上腭前中部并配合气功，也可以增加口内唾液分泌，以利进食。

1、力分担病人的痛苦，家庭之间应增强联系，互相帮助，不要推诿、埋怨，让病人不为家事而忧心。

2、消病人放弃治疗的念头，坦率地将病情告诉病人，并让其知道所做的治疗的内容和方法，可能出现的副反应，以及治疗可能出现的最好的结果。帮助病人树立顽强的斗志。

3、对现实，勇挑重担。当病人诊断明确后，家属首先要能承受住这一打击，努力控制自己的情绪。同时，鼓励病人积极接受治疗，要尽力使病人感到家人的爱抚与支持，增强战胜病魔的信心。

4、长期治疗过程中，家庭关系也可能变得紧张，由于家庭成员不适当的言语或态度的转变，可能给病人带来不良的情绪，或悲观或抑郁，这样非常不利于康复。家庭成员要充分理解病人的痛苦和心情，注意自己的一言一行，同时要营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安。