外阴平滑肌肉瘤

　　ICD:C51

　　妇产科

　　外阴平滑肌肉瘤少见，但在外阴肉瘤中平滑肌肉瘤是最常见的。外阴平滑肌肉瘤占外阴肉瘤的33%～68%。多见于30～50 岁的妇女，但也有发生于幼女者。年龄14～84 岁，中位年龄54 岁，高峰为40～60 岁。儿童外阴肉瘤多为葡萄状肉瘤。

　　外阴平滑肌肉瘤少见，但在外阴肉瘤中平滑肌肉瘤是最常见的。本病为起源于平滑肌的低度恶性肿瘤，该肿瘤生长快，核分裂象多见。淋巴转移少见。

　　1.症状 初起时肿块较小，位于皮下，可无任何症状。常常表现为缓慢生长无痛性块物，部分症状不明显，因自己无意中摸及肿瘤而就诊。也可数年内无变化，患者往往因肿块、出血和疼痛而就诊。

　　2.体征 外阴肿块大多见于前庭大腺周围的深部软组织、阴唇系带，偶发生于阴蒂、阴阜和会阴。肿块大小2～16cm 不等，通常为5～10cm，圆形或椭圆形，孤立或多发实性结节状肿块。早期患者肿块表面皮肤完好，随着肿瘤发展，皮肤受累后出现充血、溃疡。晚期肿瘤可能侵犯深部组织，而固定于耻、坐骨上，或出现远处转移。

　　主要来自外阴肌层的平滑肌细胞或外阴血管壁的平滑肌纤维，少数由外阴平滑肌瘤恶变而来。

　　肿瘤为界限不清的灰白色肿物，呈浸润性生长。部分可有假包膜，切面呈灰红色或灰棕色，细腻如鱼肉样，常有灶性或片性出血坏死。

　　光镜下见平滑肌细胞增生，细胞大小、形态不一，排列紊乱，核大、深染，核仁明显，核膜不清，可见瘤巨细胞。部分可表现为上皮样型或黏液样型。低分化平滑肌肉瘤的瘤细胞异型性明显，常见病理性核分裂象，瘤细胞或以多形性瘤细胞为主，或以圆形细胞为主。肿瘤细胞可浸润周围肌层、血管等。但高分化的平滑肌肉瘤缺少明显的恶性组织学特性，与不典型平滑肌瘤相似，故Tavassoli等(1979)提出诊断外阴平滑肌肉瘤必须具备：肿块直径≥5cm，核分裂象≥5/10HPF，浸润性边缘。Nielsen 等(1996)在这3 个条件上增加了核中度～重度异型性，并认为4 个条件中如有3 个或以上符合为平滑肌肉瘤，如只有2 个条件符合则为不典型平滑肌瘤，1 个或没有符合的为普通型平滑肌瘤。Nucci 等(2000)建议凝固性坏死也应该放到诊断条件中。

　　由于核分裂象在诊断良、恶性平滑肌瘤中具有很重要的作用，所以最少需从不同平面作10～15 个切面，并且在核分裂象最活跃处计数至少4～5 组10 个连续高倍视野，最高计数组决定肿瘤的分裂象数目。同时需注意分裂象与核萎缩、折叠、奇怪型或深染的染色质相鉴别。

　　电镜可见纵行排列的中间丝，致密斑，许多吞饮小泡和部分或完整的基底膜包绕每一个细胞。

　　Masson 染色胞浆内肌原纤维呈红色，PTAH 染色呈紫色。平滑肌特异性肌动蛋白SMA、肌肉特异性肌动蛋白MSA、波形蛋白(vimentin)均阳性，大部分结蛋白(desmin)、雌激素受体ER、孕激素受体PR 阳性。亦可表现为调宁蛋白(calponinhl)、钙结合蛋白(hcaldesmin)阳性。

　　有报道，肿瘤的复发与以下因素有关：肿瘤＞5cm；切缘有浸润；显微镜下显示≥5 分裂象/HP 者。

　　诊断：凡外阴皮下肿块逐渐增大，尤其短期内迅速增大者，应怀疑为软组织恶性肿瘤。根据临床表现和病理组织学检查及有上述特征的即可诊断为肉瘤。

　　实验室检查：分泌物检查、肿瘤标志物检查、肿瘤分子标志P53 抑癌基因检测。

　　其他辅助检查：对浸润皮肤或皮肤已溃疡者，可钳取组织活检；对皮肤完好者，可作针吸活检或穿刺活检，也可做切取活检或切除活检。

　　临床上常误诊为前庭大腺囊肿、脓肿或其他良性肿瘤，尤其是年轻患者。需注意与以下疾病鉴别：

　　1.不典型的外阴平滑肌瘤 除前文所述的条件外，Orii 等提出肿瘤内的肥大细胞计数可用来鉴别两者，每个高倍视野下肥大细胞数＜16 作为辅助诊断平滑肌肉瘤的标准，其敏感性为100%，特异性为96%。

　　2.术后梭形细胞结节 组织学上增生的梭形细胞与恶性平滑肌细胞相似，且有许多核分裂象可达25 个/10HPF 和边缘浸润，但细胞异型性不明显且无病理性核分裂象，有炎症细胞浸润。通常发生在外阴手术后数周到数月(一般在3 个月内)，更重要的是有良性的临床过程。

　　3.结节性筋膜炎 又称假肉瘤性筋膜炎。由生长在接近深部筋膜皮下组织的反应性成纤维细胞增生而形成的黏液样包块，一般为1.5～3.5cm，很少超过4cm。特点是病变周围有大量慢性炎细胞浸润和血管形成，成纤维细胞、胶原纤维和网状纤维杂居，类似于肉芽组织，有时可见破骨细胞样多核巨细胞。切除后不复发，并有一定自限性。

　　4.黏液样变的平滑肌肉瘤还需与黏液变性的恶性神经鞘瘤、黏液性脂肪肉瘤、黏液性纤维肉瘤、侵袭性血管黏液瘤等相鉴别。

　　外阴肉瘤以手术治疗为主，辅以抗癌化疗或放射治疗可望提高疗效。

　　1.手术治疗 采用根治性外阴切除和腹股沟淋巴清扫术。原发灶的切除范围必须足够，切除不够则常会局部复发。腹股沟淋巴结阳性则行髂盆区淋巴清扫术。采用肿瘤挖出术或保守性手术，80%局部出现复发。

　　2.抗癌化疗 病期稍晚、组织上核分裂活跃的肉瘤，根治术前后结合化疗可改善预后。

　　(1)目前常用的治疗软组织肉瘤的抗癌化疗方案有：

　　①VAC 方案：长春新碱(vincristine)1.5mg/m2，静注，第1，8 天；放线菌素或放线菌素D(更生霉素)400～600μg/m2；静注，第1～4 天；环磷酰胺(cyclophosphamide)300mg/㎡，静注，第1，4，8 天。3～4 周重复使用，但要视骨髓功能恢复情况而定。有报道用此方案治疗盆腔肉瘤可延长生存期4～5 倍。

　　②ADIC 方案：多柔比星(阿霉素)60mg/m2，静滴，第1 天；达卡巴嗪(氮烯咪胺)(DTIC)250mg/m2，静滴，第1～5 天。有效率42%。

　　③CYVADIC 方案：环磷酰胺500mg/㎡，静滴，第2 天；长春新碱1.5mg/m2，静注，第1，8 天；达卡巴嗪(氮烯咪胺)250mg/m2，静滴，第2 天。疗程间隔4周。有效率47%。

　　(2)恶性淋巴瘤病灶局限者，先行手术切除，术后化疗，常用方案为：

　　①COP 方案：环磷酰胺800mg/m2。，静注，第1 天及第15 天；长春新碱1.4mg/m2，静注，第1 天；泼尼松(强的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重复1 个疗程。有效率80%以上。

　　②CHOP 方案：环磷酰胺750mg/m2。静滴，第1 天；多柔比星(阿霉素)50mg/m2，静滴，第1 天；长春新碱1.4mg/m2，静注，第1 天；泼尼松(强的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重复1 个疗程，有效率达90%以上。

　　易合并感染和出血。

　　预后：外阴平滑肌肉瘤容易局部复发，患者大多在术后2 年内复发，复发者80%以上最终会出现肺转移。但亦有报道术后10 年复发的，所以需远期随访。

　　外阴软组织肉瘤预后的相关因素有：

　　1.与手术方式有关 单纯肿瘤挖出术局部复发率可达80%，而根治性外阴切除术仅30%。

　　2.肿瘤大小和组织分化程度 肿瘤直径＞5cm，边缘呈浸润性而非膨胀性生长，核分裂象＞10 个/10 个高倍视野(HPF)，则是预后不良的最危险因素。

　　预防：定期体检、早发现、早治疗、做好随访。

　　外阴平滑肌肉瘤占外阴肉瘤的33%～68%。多见于30～50 岁的妇女，但也有发生于幼女者。年龄14～84 岁，中位年龄54 岁，高峰为40～60 岁。儿童外阴肉瘤多为葡萄状肉瘤。

　　定期体检、早发现、早治疗、做好随访。