外阴上皮样肉瘤

外阴上皮样肉瘤的组织学来源不明，由于镜下以类似上皮样细胞为主，故Enzinger等（1970）正式命名为上皮样肉瘤。

外阴上皮样肉瘤为实性肿块，可见1个或多个坚硬的结节状物无包膜，切面有光泽，可呈鱼肉样，淡红色，灰白色或暗黄色，质脆而软，但有些纤维较多的病灶则质地较韧实，较大的病灶中央可伴有出血和坏死，周围有致密的纤维组织包绕。

光镜下本瘤特点为结节中央坏死，瘤细胞呈栅栏状围绕坏死区，结节周边为硬化的胶原纤维，也穿梭于瘤细胞之间，越近结节中央瘤细胞越呈上皮样，有一定排列，而越近周边部，瘤细胞呈梭形，瘤细胞胞浆大，嗜酸性，核圆形，卵圆形，空泡状，核仁明显，分裂象多，瘤细胞可出现钙化，骨化，黏液变，囊性变，裂隙状。

电镜下瘤细胞周围无基膜，胞浆内粗面内质网，高尔基器丰富，中间丝丰富并有肌纤维母细胞样的纵形排列，有指状细胞突起并形成桥粒样连接。

免疫组化呈双向表达，即上皮和间叶两种抗体均阳性，Vimentin，cytokeratin，EMA均弥漫阳性，Cytokeratin各型中，可见CK7，CK8，CKl3，CKl6，CKl8和CKl9等阳性，大部分细胞CD34和β-catenin阳性表达，偶尔可表现为desmin，HMB45等阳性，而S-100，CD31大多为阴性。

1.症状

（1）外阴瘙痒，大约60%的病人有此不适。

（2）偶然发现外阴结节。好发于大阴唇、阴蒂、和尿道周围。起初时肿块很小，位于皮下，可无任何症状。以后肿块逐渐增大，侵犯皮肤形成溃疡，当合并感染时可出现疼痛出血。

2.体征

外阴局部皮肤出现丘疹或结节，颜色可为灰色，红色，褐色，棕色或白色，可为单个或多个，融合或分散。位于浅表的肿瘤，早期就引起皮肤溃疡。深在者往往沿深筋膜生长，硬韧。结节状区域不易活动，有时有疼痛或压痛。

1.免疫检查

免疫组化呈双向表达，即上皮和间叶两种抗体均阳性。

2.病理活检

可用1%甲苯胺蓝染色，干燥后再以1%醋酸液脱色，如出现深蓝区，提示有角化不全或溃疡，在深染区取材可提高诊断率。必须行多点活检，以除外浸润癌。

3.阴道镜检查

可提高检测邻近组织病变的敏感性。

4.其他检查

分泌物检查、肿瘤标记物检查、免疫学检查。

外阴上皮样肉瘤有时诊断确实很困难，需结合临床，实验室检查，组织病理学检查加以诊断，因本瘤生长缓慢，无特殊不适，临床中容易发生误诊，应先排除转移可能，同时借助于光镜，电镜和各项免疫组化指标检测或特殊染色，必要时检测细胞遗传学异常，Kasamatsu等（2001）报道1例外阴上皮样肉瘤被误诊达8年，患者在外阴结节初次切除后诊为皮肤坏死，复发后再次局部切除诊为瘢痕增生，第二次复发伴局部浅表腹股沟淋巴结水肿，活检认为是肉芽肿性淋巴结炎，直至后来重新阅片时才正确诊为上皮样肉瘤。

与巴氏腺囊肿，炎症性肉芽肿，纤维瘤，脂肪瘤等鉴别，另外，本瘤还需与低分化鳞癌，腺癌以及上皮样外周神经纤维瘤，上皮样平滑肌肉瘤，上皮样横纹肌肉瘤，上皮样血管肉瘤，单相上皮型滑膜肉瘤，无色素性恶性黑色素瘤和恶性横纹肌样瘤等鉴别。

诊断后需立即行根治性外阴切除，至少行局部病灶广泛切除术和腹股沟淋巴结切除。应首选局部病灶广泛切除术，包括周围正常组织至少2cm，并强调尽量保留阴蒂。区域淋巴结的处理以可疑淋巴结取样性切除为佳。另外放疗和化疗多作为术后的辅助治疗，单独放、化疗效果不可靠。

1.抗癌化疗

病期稍晚、组织上核分裂活跃的肉瘤，根治术前后结合化疗可改善预后。目前常用的治疗软组织肉瘤的抗癌化疗方案有：（以下资料仅供参考，详细请咨询医生。）

（1）VAC方案：长春新碱（vincristine）1.5mg/d，静注，第1，8天；放线菌素或放线菌素D（更生霉素）400～600µg/d；静注，第1～4天；环磷酰胺（cyclo-phosphamide）300mg/d，静注，第1，4，8天。3～4周重复使用，但要视骨髓功能恢复情况而定。有报道用此方案治疗盆腔肉瘤可延长生存期4～5倍（Rivard，1975）。

（2）ADIC方案：多柔比星（阿霉素）60mg/d，静滴，第1天；达卡巴嗪（氮烯咪胺）（DTIC）250mg/d，静滴，第1～5天。有效率42%（Beretta，1983）。

（3）CYVADIC方案：环磷酰胺500mg/d，静滴，第2天；长春新碱1.5mg/d，静注，第1，8天；达卡巴嗪（氮烯咪胺）250mg/d，静滴，第2天。疗程间隔4周。有效率47%。

（4）IVA方案：异环磷酰胺（ifosfamide）3mg/　m2，静脉滴注，第1~2天。巯乙磺酸钠（mesna）600mg/m2，静脉注入，第1~2天（0，4，8h/d）。长春新碱1.5mg/m2（最大量2mg），静脉滴注，第1天。放线菌素D 1.5mg/m2（最大量2mg），静脉滴注，第1天。

2.恶性淋巴瘤病灶局限者，先行手术切除，术后化疗，常用方案为

（1）COP方案：环磷酰胺800mg/d。，静注，第1天及第15天；长春新碱1.4mg/d，静注，第1天；泼尼松（强的松）100mg，口服，第1～5天。3周重复1个疗程。有效率80%以上（潘启超，1989）。

（2）CHOP方案：环磷酰胺750mg/d。静滴，第1天；多柔比星（阿霉素）50mg/d，静滴，第1天；长春新碱1.4mg/d，静注，第1天；泼尼松（强的松）100mg，口服，第1～5天。3周重复1个疗程，有效率达90%以上。

3.放射治疗 补充放射治疗是有益的，可减少术后局部复发率，与化疗综合应用也可达到近期治愈。

4.冷冻治疗：对多点病灶切除不合适可选用冷冻治疗。

5.激光治疗：在治疗之前应行阴道镜进行全面检查以明确疾病的边缘。治疗深度的决定根据病灶大小及VIN级别。一般来说，无毛发处激光治疗的深度为1mm。有毛发处，其治疗深度应小于2mm。

6.其他：包括5-Fu软膏的局部应用、干扰素的皮下注射、维甲酸的应用等。

（二）预后

发生于外阴的上皮样肉瘤比发生于生殖道外的更恶性，预后不良。

本病易于复发和转移，且复发常为多灶性。复发率为65%～77%，甚至85%，主要取决于首次切除的范围是否充分。45%～75%的病例可发生转移，最常见的首发转移部位是淋巴结（48%），其次为肺（25%），也可转移至头皮，骨和脑等组织。其他不利的预后因素包括诊断时年龄较大，肿瘤大（大于5cm），累及深部组织，淋巴结转移（转移较早，预后较差），部位（远端型预后较好，而近端型更有侵袭性）等有关，女性5年生存率可达80%。

早诊断、早期广泛切除病灶将有助于改善预后。与不良预后相关的因素有：近侧型、肿块＞5cm、血管侵犯、远处转移和高的核分裂数等。

定期进行体格检查、尽可能早期发现、早期治疗、做好随访工作。定期进行体格检查、尽可能早期发现、早期治疗、做好随访工作。