软骨肉瘤

传统性软骨肉瘤被定义为一种软骨性恶性肿瘤，肿瘤基质为均一的软骨。软骨肉瘤是继骨肉瘤之后第二常见的原发恶性骨肿瘤，占全部恶性骨肿瘤的20%~27%。发病随年龄增长，多发于30~70岁。20岁以下发病者少见。软骨肉瘤有累及躯干骨的倾向，约占45%（骨盆25%，肋骨20%）。髂骨是最好发的部位，约占所有病例的20%，其次是股骨（15%）和肱骨（10%）。脊柱的发生率约为10%。

肿瘤大体表现为分叶状透明软骨结节，与正常软骨有一定程度的相像。分叶状肿瘤的边缘为比较致密的矿化区，呈白色的粉笔状或黄色的颗粒状。软骨肉瘤可存在广泛的灶性象牙样的软骨内骨化。另一方面，肿瘤也可呈质软的粘液样，伴有出血和坏死。中低度软骨肉瘤通常表现为软骨性，中央伴囊性变。恶性度更高的软骨肉瘤则多呈灰色，质脆，易出血。

显微镜下病灶表现为显而易见的软骨性病变。肿瘤细胞像正常的软骨细胞一样位于陷窝内，周围被透明软骨包绕。病灶内可有不同程度的钙化、粘液样改变或灶性的软骨内骨化。肿瘤的小叶大小不一，直径可从1毫米到数毫米。小叶之间可以被狭窄的纤维血管带分隔。在外周，可以看见肿瘤小叶穿透骨髓腔隙吞噬松质骨小梁。在髓腔内通常没有或只有很少的反应骨。皮质骨破坏区可见骨膜新生骨。肿瘤细胞可均匀地分布在软骨基质中，也可以聚集成小簇。软骨细胞的细胞浆显示出明显的多泡性或气球样。

从诊断的角度，软骨肉瘤可以分为两大类，中低度肿瘤和高度恶性肿瘤。低度恶性或交界性软骨肉瘤与良性的内生软骨瘤很相像，其诊断不能仅凭病理学检查，更需要临床证据的支持。而2级和3级的软骨肉瘤则可以通过显微镜独立诊断。

总的来说，孤立的软骨性病变，如果细胞丰富，并有开放性染色质、核仁明显、细胞核多形性和双核等现象时，应该怀疑低度恶性的软骨肉瘤。但是诊断软骨肉瘤需要结合临床和影像学检查。

软骨性病灶如果镜下显示明显的细胞核异型性、不典型的有丝分裂，以及多个多形性或多核软骨细胞就可以诊断软骨肉瘤。

与其他骨与软组织肉瘤相反，软骨肉瘤的组织学分级与临床行为有很好的相关性。软骨肉瘤的不同级别很大程度上反映了该肿瘤的生物学行为特性。

临床表现没有特异性。多表现为缓慢发展的疼痛。有时可触及肿块。当肿瘤累及神经根、马尾或脊髓时，可导致相应的神经损害表现。

X线片上不连续的钙化斑块是软骨性病变特征性的影像学标志。软骨性病灶一般表现为透亮区，其间比较均匀地分布着小斑点的或环状的不透亮区。不同病变钙化程度不同。如果病灶以溶骨性病变为主，单从平片就很难对这个软骨性病变做出诊断。另外一种极端情况是，病变钙化严重，表现为致密的不透亮区，则很难与成骨性病变鉴别。MRI和CT有助于明确软骨肉瘤在骨与软组织中的侵袭范围。另外，软骨肉瘤在MRI T1加权像上表现为低信号，T2加权像上表现为高信号。虽然对于诊断软骨肉瘤缺乏特异性，但是对于平片上表现为点状钙化的病变，该MRI表现有助于确定软骨性病灶的本质。CT有助于发现平片和MRI发现不了的点状钙化灶。

四肢软骨肉瘤的治疗原则早已建立并且广为接受。预后与组织学的恶性程度以及整块切除的肿瘤学手术边界有关。 因为很难在脊柱上应用整块切除，也由于脊柱外科医生对肿瘤学标准的不同定义，所以脊柱软骨肉瘤的预后很差。

对于预后的影响，主要集中在手术切除的范围和方式。

Fiorenza研究了影响四肢和中轴骨软骨肉瘤生存和局部复发的危险因素。提出：（1）如果在发现肿瘤转移的同时发现了肿瘤的局部复发，则局部肿瘤的发展将是患者生存的唯一相关因素。如果病人发现肿瘤复发的时候不伴转移，这时采取根治性的外科治疗，将有64%的累计5年生存率；而对于复发伴肿瘤转移的患者长期生存者只占5%。这说明对于那些没有发现转移的复发病人，我们应该采取积极的手术治疗。（2）限于间室内的肿瘤比侵犯到间室外软组织中的肿瘤有较小的侵袭性。（3）。多变量分析中只有高组织学分级、肿瘤是否侵犯到间室外以及肿瘤有无复发是独立的风险因素。肿瘤的大小和是否发生在中轴骨并不是生存率或导致转移的独立风险因素。（4）只要做到了广泛切除，保肢切除和截肢其结果是相同。 我们的研究提示：与充分切除肿瘤相比，不充分的切除将使肿瘤复发的可能性提高8倍。（5）只要做到充分边界的切除，软骨肉瘤是一种能够手术治愈的骨肿瘤。

Shives对脊柱软骨肉瘤的研究中，11例经瘤减压手术的病人的复发率为100%，污染的边缘性边界切除的6例病人复发率50%，2例边界无肿瘤细胞的整块切除无复发。

York 对脊柱软骨肉瘤的研究中，次全切除（包括经瘤切除和边缘切除）：复发率69%，广泛性切除复发率20%。

Boriani对脊柱软骨肉瘤的研究中显示：分块切除的病人（10例）、整块切除但是边界经瘤的病人（1例）或者虽然整块切除而且切除边界充分，但是术中污染或经瘤了的病人（2例）无一例外地复发了。而整块切除的12例病人中只有1例在术后48个月复发，其中10例病人的术后病理显示切除的边界为边缘性或广泛性，没有任何的破损。在24-225（80）个月的随访中剩下的9例病人无一复发。说明只要广泛或边缘性的整块切除，哪怕仅有一层薄薄的但是连续的正常组织围绕在肿瘤周围，脊柱软骨肉瘤是可以被治愈的。但是如果过程中肿瘤破溃或标本边缘有肿瘤细胞，结果会如同经瘤的彻底切除手术一样，导致术后复发。

大多数文献报道软骨肉瘤对放化疗均不敏感。所以手术是主要的治疗手段。但是Kim报道，经瘤切除术联合使用50-65Gy的放疗使7例病人中只有2例复发。Suit 于1982年提出的质子直线加速器治疗无法手术切除的颈椎软骨肉瘤，随访21个月，91%的患者得到局部控制。随后Hug报告了一组随访5年的病例，在脊柱软骨肉瘤切除术前或术后联合应用兆伏级或质子直线加速器，无一例复发。但是文献中没有说明具体的手术切除方式。Boriani也证明联合使用兆伏级或质子直线加速器辅助治疗对软骨肉瘤有效，但只是减缓肿瘤的发展，不能阻止其复发。

软骨肉瘤生长缓慢，局部复发和转移可以发生在手术以后的10年以后。所以对软骨肉瘤的随访的时间应比其它脊柱原发肿瘤长。随访时间至少不能短于3年。