青少年及小儿子宫颈癌
青少年及小儿病因
青少年及小儿子宫颈癌由加特纳管或副中肾管而来。其病因迄今尚无定论，多数作者认为子宫颈癌的发病与早婚、性生活过早过频、包皮垢、多育、多产、宫颈糜烂、宫颈裂伤、宫颈外翻、性激素失调及病毒感染有关。
一、发病原因
青少年及小儿子宫颈癌由加特纳管(Gartner duct)或副中肾管而来。其病因迄今还在探讨中，归纳为青少年发生子宫颈癌的可能因素如下：
1.雌激素作用 在胚胎时期若母亲服用或注射过雌激素，其后代的宫颈腺病发生率增高。如受某种促癌因子激惹，鳞状上皮细胞结构异常，0%～5%可转变成原位癌。
2.宫颈外翻 正常子宫颈在解剖学上分为阴道部及宫颈管两部分。阴道部位其特征鳞状上皮覆盖，无腺体；宫颈管为柱状上皮覆盖，有腺体。组织学上分为阴道部、移行带及宫颈管三部分。移行带介于阴道部与宫颈管之间，由宫颈内膜间质及腺体组成，上覆鳞状上皮细胞。新生儿在体内受母体雌激素的影响，颈管柱状上皮过度增生，并向宫颈外口生长。出生后母体激素影响消失，阴道酸度改变，阴道部鳞状上皮沿柱状上皮伸展覆盖，称鳞状上皮化生。这种生理性移行带如受致癌因子激化，最后可导致癌变。
3.性行为 宫颈癌的发生与初次性交过早、早婚早育、不洁性行为有密切相关。有病学研究表明：初次性交年龄在18岁以前，其宫颈癌的患病率比20岁以后者高13.3～25倍。因为青春期宫颈上皮发育尚未成熟，抵抗疾病的能力差，且青春期少女的免疫系统相对未经致敏，易受致癌因素的刺激而致病。早婚、婚前性行为、性生活频繁，助长了包皮垢的致癌作用。过早分娩使宫颈裂伤、外翻及糜烂的机会增多，因而癌的发病率增高。此外，宫颈癌患病的危险性直接与性伴侣数成正比。>10个性伴侣者较≤1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。性伴侣者>6个且初次性交在15岁以前者，患宫颈癌的危险性上升10倍以上。
4.受母亲因素的影响 生育年龄的妇女，在怀孕期间服用避孕药或使用雌激素，其所生的女孩日后发生宫颈腺癌的可能性很大。此外，还同母亲的年龄、产次、多胎妊娠、先兆子痫的发生有有关。
5.病毒及其他病原体感染 人类乳头瘤病毒(HPV)、疱疹病毒(HSV)Ⅱ型、人类巨细胞病毒(CMV)以及STD感染等，均可导致宫颈癌的发病率升高。曾经感染过衣原体的妇女容易患子宫颈癌。病毒感染为性传播疾病，如果夫妻双方或一方性生活不洁或性伙伴太多，就有可能使女方感染这些病毒或病原体，母亲存在上述感染因素又不注意女儿的性卫生，也可以造成母女之间的交叉感染，日后就可能发生宫颈癌。以上病原体感染可以降低性器官的免疫功能，从而使子宫颈细胞无法抵抗外来不良因素的侵袭，而易患癌症。
6.其他 青少年女性免疫功能低下、吸烟以及配偶性行为和其他行为方面的特点(配偶性伴侣数、患有HPV感染、生殖器尖锐湿疣及丘疹、阴茎癌、前列腺癌或其以前的配偶曾患宫颈癌者)，都可能与宫颈癌的发生有关，吸烟者比不吸烟者患宫颈癌的机会高2倍。
二、发病机制
绝大多数宫颈癌的发生和发展是一个缓慢的过程：正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。少数不经过原位癌阶段而直接发生浸润癌。大体标本和镜下结构与成人类似。
1.局部大体观 早期常呈糜烂状或颗粒状突起，可见表浅溃疡，质较硬，触之易出血。肿瘤进一步发展，按其生长的方向和外形可分为4型：
(1)糜烂型：大体呈糜烂状或浅溃疡状，肉眼可能看不到肿瘤需在显微镜方能看见，常易被误诊为宫颈糜烂。也可呈颗粒样粗糙不平，质地较硬，触之易出血，多见于早期浸润癌。
(2)结节型：肿瘤向表面生长，呈明显突起，高低不平，质脆易出血。可以向宫颈表面形成团块状结节。常常伴有深浅不等的溃疡形成，质地较硬或坚硬，触诊时出血明显。
(3)菜花型：呈菜花状、蕈状或乳头状增生，一般分类中称为外生型。瘤体较大，血管丰富，质地较脆，触血明显，常伴有感染和存在坏死灶。
(4)溃疡型：属内生型肿瘤。病变侵入宫颈管内呈侵蚀性生长，形成溃疡甚至 空洞，如火山喷口状，容易发生继发感染和大量出血。有时整个宫颈及阴道穹隆部组织溃烂而完全消失，边缘不规则，组织坏死，质地变硬，分泌物恶臭。上述4种分类与预后有关。
2.青少年子宫颈癌以宫颈腺癌多见 腺癌的表现为预后差，淋巴转移率高，对放射治疗不甚敏感。有高、中、低3级之分。子宫颈腺癌中以子宫颈管内膜腺癌最为常见。病变开始发生在子宫颈管内，来自宫颈管腺上皮，组织形态多种多样，有腺型和黏液型。镜下多数可见到腺体结构。高度分化的腺癌有时与腺瘤样增生很难区别，易被漏诊；而分化不良的腺癌有时极似分化很差的鳞状上皮癌，也很容易被误诊。
此外，还可见腺棘皮癌，其特征为部分腺体或腺上皮呈鳞状化生，腺癌中含有鳞状上皮化生而无间变。如鳞状上皮有重度间变，则称为腺鳞癌或混合癌。有人根据腺癌的组织发生和预后分为5型：分化型、未分化型、腺鳞癌、腺棘皮癌及恶性腺瘤。
子宫颈原位腺癌很少见，可单独存在，亦可与浸润性腺癌或鳞癌并存。病变的组织学特点是子宫颈管黏膜及腺体的腺上皮被具有恶性形态的腺上皮细胞所取代，但病变仍局限于上皮层内，未穿透基底膜，但胞核间变明显，极性消失，具有恶性特征。
另外，在进行病理组织检查时，有时还可见到少数特殊组织起源的、基本上呈腺癌样结构的透明细胞癌、中肾癌及恶性卵黄囊瘤(内胚窦瘤)三种特殊组织类型的癌。它们起源于完全不同的组织成分，但在组织形态上有时却十分相似而难以区别，在诊断上有时互相混淆。
临床表现
常被误认为月经失调。对未婚少女常缺乏警惕性，一般不习惯做阴道检查而易漏诊。
2.压迫症状
癌细胞浸犯不同部分的组织器官会发生不同部分的疼痛，如浸犯宫旁组织时开始仅有胀感，以后钝痛并累及腹膜则剧痛，波及盆腔组织可压迫或浸犯神经干，由间断性腰痛发展为持续性疼痛，并向下肢放射。如压迫或浸犯输尿管引起肾盂积水时，则出现腰部钝痛，压迫或浸犯膀胱时，则会有尿频、血尿及尿痛，严重者出现尿闭或尿漏，甚至引起尿毒症。子宫颈癌的晚期常表现疼痛。
3.转移症状
不同转移的部位，会出现不同的症状。一般多发于肺转移，表现为胸痛、咳嗽、咯血等。通过胸部X线检查可见转移癌阴影。骨转移者可出现相应部位的持续性疼痛，X线摄片可见骨质破坏。
4、了解和熟悉青少年与小儿子宫颈癌的临床分期
对于治疗及预后有着十分重要的意义。
2003年在圣地亚哥(智利)召开的FIGO会议上，修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准：
0期：原位癌、上皮内癌(此期病例不列入任何治疗统计中)。
Ⅰ期：病变局限于宫颈(宫体是否受累不予考虑)。
Ⅰa期：仅在显微镜下鉴别的浸润癌。肉眼所能见到的病变，即使浅表浸润，也属Ⅰb期；间质浸润的深度<5mm，宽度<7mm(浸润深度从肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下<5mm)，静脉或淋巴管区的浸润不改变分期。
Ⅰa1期：间质浸润深度<3mm，宽度<7mm。
Ⅰa2期：间质浸润深度为3～5mm，宽度<7mm。
Ⅰb期：临床检查病变局限于宫颈或临床前病变大于Ⅰa期。
Ⅰb1期：临床可见病变直径<4cm。
Ⅰb2期：临床可见病变直径>4cm。
Ⅱa期：无明显宫旁浸润。
Ⅱb期：有明显宫旁浸润。
Ⅲ期：病变浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙；癌累及阴道下1/3；无其他原因的肾盂积水或肾无功能。
Ⅲa期：病变未达盆壁，但累及阴道下1/3。
Ⅳb期：病变转移至远处器官。
分期注意事项：①0期包括上皮全层均有不典型细胞，但无间质浸润者。②Ⅰa(Ⅰa1和Ⅰa2)期诊断必须根据显微镜下的观察确定。③Ⅲ期的诊断应为宫旁浸润达盆壁、肿瘤与盆壁间无间隙，而且增厚为结节状时，方能确定。④即使根据其他检查定为Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，亦应列为Ⅲ期。⑤膀胱泡样水肿不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠能确诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下受侵，膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织病理检查证实。
检查
对早期发现子宫颈癌有重要意义。其方法有巴氏5级分类法，Bethesda（TBS）分类法及CCT、PEPNET诊断装置。
2.碘试验
在无阴道镜时可采用碘试验来判断宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌，发现异常部位。目前，常用的碘溶液是Lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者为碘试验阳性。
3.阴道镜检查
阴道镜及阴道显微镜检查可以在早期发现子宫颈癌、确定病变部位、提高活检阳性率。阴道镜可将病变细胞放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。
是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱上皮交界处的3，6，9，12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位取活组织进行病理检查。所取组织应有上皮组织和间质组织。
5.宫颈锥切术
当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。
6.其他检查
根据患者的具体情况确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须辅助检查，如胸部X线检查、超声检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜，可能有助于诊断。
诊断
青少年子宫颈癌的诊断，取决于详细的病史及警惕有子宫颈癌的可能。根据组织病理检查可以明确诊断。
1、临床表现 青春期或青春期前出现不规则阴道出血，常被误认为月经失调。如伴有白带异常，要警惕子宫颈癌的可能。
2、一般检查 淋巴系统是子宫颈癌转移的主要途径，左侧锁骨上淋巴结是远处转移的常见部位，应注意检查。
3、妇科检查 应注意阴唇、尿道口及阴道口有无肿瘤。检查阴道浸润范围、穹隆深浅、分泌物性质及颜色、宫颈有无新生物生长及其他病变、子宫位置、大小、硬度及活动度。注意两侧附件及宫旁组织有无肿块、增厚、结节及压痛等。三合诊了解盆腔后半部及盆侧壁情况，如阴道旁、宫颈旁及宫体旁组织有无浸润及与盆壁的关系等。
(1)青少年及小儿的生殖器尚未发育成熟，尤其小儿的内生殖器位于盆腔深部，妇科检查比较困难，一般常规行腹部和肛门检查。对小儿进行肛查时，最好用小指伸入直肠。如病情需要，仍应行阴道检查。
(2)阴道检查的适应证：生殖器出血、感染、疑有生殖器异物、肿瘤、外伤等为阴道检查的绝对适应证，必须立即检查，以免延误诊断。
(3)阴道检查器械：检查小儿的阴道及宫颈一般采用阴道窥镜(vagino-scope)，也可将就使用耳鼻喉镜等。根据处女膜孔的大小，选用相应直径的阴道窥镜。一般婴儿用小号阴道窥镜，较小儿童用中号，较大儿童用大号。此外，采取阴道上段分泌物时不宜应用棉签，以免取出时棉花可能自行脱落而遗留于阴道内，最好用无菌玻璃吸管或塑料导管代替。
2、一般不用麻醉，但如病儿不能很好地配合以及处女膜孔过小，则可在全身麻醉下进行。
3、取仰卧位，固定病儿的髋关节及膝关节，使两腿屈曲、腹壁松弛。
注意事项：儿童时期阴道未成熟，容量有限，相对短而狭，穹隆尚未形成。儿童早期时阴道长度平均仅4.5～5.5cm，阴道壁薄，容易损伤；儿童期晚期时，阴道长度平均为7.5cm。小儿宫颈扁平，似纽扣状突起，直至月经初潮时，宫颈形状才如成人的形状。
检查鉴别
一、检查
1、阴道细胞学涂片检查 对早期发现子宫颈癌有重要意义。其方法有巴氏5级分类法，Bethesda(TBS)分类法及CCT、PEPNET诊断装置。
2、碘试验 在无阴道镜时可采用碘试验来判断宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌，发现异常部位。目前，常用的碘溶液是Lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者为碘试验阳性。
3、阴道镜检查 阴道镜及阴道显微镜检查可以在早期发现子宫颈癌、确定病变部位、提高活检阳性率。阴道镜可将病变细胞放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。
4、宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术 是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱上皮交界处的3，6，9，12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位取活组织进行病理检查。所取组织应有上皮组织和间质组织。
5、宫颈锥切术 当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。
3、其他检查 根据患者的具体情况确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须辅助检查，如胸部X线检查、超声检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜，可能有助于诊断。
二、鉴别
1、宫颈结核 其特征宫颈外观可正常，也可呈肥大、糜烂、溃疡、乳头状或息肉样表现。宫颈结核好发于青年，多有月经异常、不孕及结核病史，活检可鉴别。
2、宫颈息肉其特征为有蒂、扁圆形的赘生物，表面光滑，色红润，质软。息肉常来自子宫颈口内，突出于子宫颈口外，应切除行病理检查。
治疗
1.化学治疗：化学治疗即放疗，青少年患子宫颈癌者，腺癌远比鳞状上皮癌多，由于腺癌对放疗的敏感性差，故手术治疗为宫颈腺癌患者的首选疗法。
2.手术治疗：适于Ⅰa～Ⅱa期患者，包括子宫颈癌广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术。对年轻患者，既要彻底清除病灶，又要注意保留不必要切除的血管、神经等组织。
3.放射治疗适用于晚期。
预防护理
一、预防
疾病发生的前兆：
子宫颈癌早期可能没有任何不适，不表现为明显特征，常常在体检、普查时发现。但随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。
二、护理
宫颈癌患者治疗后一般不宜掉以轻心，尤其是年轻患者，一定要向其说明随诊的重要性，并嘱咐一般在出院后第1年内，前3个月每月行1次随诊，以后每隔2个月复查1次。出院后第2年每3个月复查1次，出院后第3～5年每半年复查1次，第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查，以发现病情复发或痊愈情况。
饮食保健
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