脾动脉瘤

脾动脉瘤是一种较为少见的腹内动脉瘤，1770年Beaussier首次于尸检中发现此病其发病率各家报道不一临床远低于尸检与血管造影所见。Bodfold和Lodge曾在某医院连续为108个男尸和142个女尸(平均年龄为76.1岁)作解剖结果竟发现有26例(10.4%)脾动脉瘤其发病率在男性为7.4%女性为12.9%Stanley在选择性腹腔动脉造影中发现脾动脉瘤的发生率为O.78%，但如伴有门静脉高压症,可高达9.1%。实际上脾动脉瘤的发病率在腹主动脉系统中仅次于腹主动脉瘤，较肝动脉瘤和肠系膜动脉瘤多见。

一般认为，脾动脉瘤的形成是多种因素综合作用的结果。

1.先天性动脉组织缺损 Casgrove于1947年根据病理检查认为脾动脉中层组织及弹力纤维层的萎缩和缺损是造成脾动脉瘤形成的重要原因。另外，脾动脉瘤可与机体其他部位动脉瘤同时存在如常见的主动脉瘤和颅内动脉瘤但这种多发性动脉瘤仅占脾动脉瘤全部病例的10%左右因此，先天性动脉结构缺损不能完全解释本病的发生原因。有作者提出所谓中央型纤维发育不良症(medial fibrodysplasia)是脾动脉瘤形成的原因之一。

2.门静脉高压症 一组229例脾动脉瘤资料中，20%伴有肝硬化门静脉高压症Owens一组159例中，亦有相同比例的门脉高压患者。中国一组220例门静脉高压症中73例行手术治疗，其中2例发现脾动脉瘤说明门静脉高压症与脾动脉瘤的发生有一定关系。

3.动脉硬化 Owens收集的159例脾动脉瘤中96例(60%)脾动脉有动脉粥样硬化病变动脉内膜透明变性或钙化，脾动脉呈蜿蜒扭曲状多为老年病人。

4.外伤 尤其上腹部穿透性损伤或枪弹伤如伤及脾动脉可引起本病。

5.妊娠 妊娠与脾动脉瘤的发生有重要关系。据统计脾动脉瘤多发生于妇女，发病率可高于男性2～4倍，尤其多次妊娠的妇女约20%的脾动脉瘤患者为妊娠期妇女这足以说明二者之间的关系。但确切病因尚不清楚，是否因妊娠期内分泌改变及血流动力学变化而引发动脉病变，还不能完全肯定。

6.心脏瓣膜病和脾动脉栓塞 约23%的脾动脉瘤患者行病理检查时发现脾动脉内有栓子形成，而这些患者绝大多数有心脏瓣膜病变。

7.脾动脉炎 全身性大动脉炎或单纯脾动脉炎引起动脉壁玻璃样变性甚至纤维素性坏死管壁脆弱，易发生局部性动脉壁扩张渐可发展成脾动脉瘤。

8.梅毒 是全身性梅毒感染病变的组成部分。

9.真菌感染 表现为局部的脾动脉病变。

10.涉及脾动脉壁的炎性过程 如急性胰腺炎，偶可诱发脾动脉瘤。

综上所述脾动脉瘤的形成很可能是多种因素综合作用的结果，但女性尤其多次妊娠妇女是本病的高发人群。

脾动脉瘤的发生机制尚无定论据血流动力学和人工血流循环模式研究认为，首先是动脉正常修复因素与损伤因素失去平衡，后者占了优势其次，脾动脉部分狭窄，虽无损伤动脉壁因素但亦可导致动脉瘤发生。门静脉高压症时脾静脉压力明显增加管壁扩张，表现为屈曲绕节状，甚至呈瘤样扩张；同时脾脏本身也可有静脉窦扩张及纤维组织增生。这样势必导致脾动脉压力增高，管径增粗，管壁硬化纤维变性动脉壁厚薄不均增厚处管径狭窄薄弱处则出现囊性扩张以至形成动脉瘤。

脾动脉瘤大体所见主要是不同程度的脾动脉囊性扩张或球形扩张直径为0.6～3.0cm，平均2.0cm镜下所见为血管硬化脉管中层纤维化或坏死，内层弹力纤维钙化、重叠破裂甚至消失

根据瘤体发生的部位可分3型：①远离脾门型：瘤体位于脾动脉主干，距脾脏5cm以上；②近脾门型：瘤体位于脾门处脾动脉分支上，甚至伸入脾实质；③中间型：介于上述两者之间瘤体位于脾动脉主干及分支之间此型多见。

脾动脉瘤绝大多数为单发多发者则瘤体较小瘤体直径在2.0cm以上者即有破裂危险脾动脉瘤破裂发生率约为3%，一旦发生破裂病死率较高。破裂前动脉壁先有裂隙继之出现局部血肿如过程缓慢，血肿不大，时间稍久即可与周围形成粘连如存在腹压增高因素、外伤、血压升高等情况即可诱发瘤体破裂。

脾动脉瘤的症状可为上腹部疼痛、阵发性绞痛恶心呕吐脾大甚至肠梗阻；约10%的病例可触及肿块6%有搏动感和猫喘音然而有多数病例可能不具有明显症状直到动脉瘤破裂到胃、肠或腹腔以后才通过手术探查得到诊断未破裂前就有正确诊断的病例不到10%破裂后的症状则有上腹部剧痛、左肩部放射痛(Kehr征)和左肋缘下的腹壁触痛同时还伴有恶心、呕吐和其他的出血表现。脾动脉瘤还可与门静脉系统形成内瘘引起腹水、肝脾肿大等门静脉高压症表现

并发症

脾动脉瘤最危险的并发症是急性瘤体破裂引起大出血。一组报告妊娠期发生脾动脉瘤破裂，胎儿死亡率大于95%母亲死亡率大于70%。其他情况(非妊娠者)发生脾动脉瘤破裂病死率大于25%。

一般临床检查不易发现脾动脉瘤本病的诊断主要依靠影像学检查确定。

1.腹部平片和动脉造影 本病起病隐匿，故绝大多数病人是在非针对性的腹部摄片检查中偶尔发现患有此疾典型征象是左上腹曲线样或环形的钙化影在目前，动脉造影仍然是诊断内脏动脉瘤的“金标准”它可揭示动脉瘤的确切位置帮助判别是否存有其他动脉瘤当动脉瘤位于大血管主干时，造影压力和流速应相应减小以防动脉瘤破裂。

2.超声和彩色Doppler检查 超声检查可发现典型的动脉瘤表现，在囊性的暗区内存有血流彩色Doppler能进一步明确血管内血流速度和是否存有栓塞现象。

3.CT和MRA 先进的螺旋CT能进行影像的三维重建帮助识别肿瘤与毗邻脏器的关系。为手术提供极大方便。磁共振血管造影是较新的无创血管影像诊断技术以往由于技术因素，限制了MRA在诊断腹部动脉系统疾病中的应用近来MRA应用有了新的突破它被称为三维增强对比磁共振血管造影即用泛磁剂-钆做血管对比增强剂该技术具有T-1缩短效果去除了血流信号从而克服了混淆的血流饱和现象和紊流信号的干扰。腹部大容量影像信号可以快速获得并可沿血管轴径做各种三维重建，所获图像与血管造影和螺旋CT影像相似。由于不用离子型造影剂避免了造影剂的副作用和可能的过敏反应，并对肾功能不全病人有较高安全性因而是一种很有前途的血管造影方法。

脾动脉瘤最理想的治疗方法是在动脉瘤未破裂前行手术切除因此有症状、体征患有该病的孕妇或即将妊娠的妇女，瘤体已破裂等是手术治疗的绝对指征。如瘤体直径≥3cm，由于发生破裂的风险很大，即使没有症状也应积极手术治疗。对部分直径＜3cm的无症状脾动脉瘤且脾脏不大者可严密随访观察，如有增大趋势应果断予以切除，对开腹手术中偶然发现的脾动脉瘤如病情允许也应争取一并切除。因毗邻脏器病变侵袭外伤、感染等引起的脾动脉瘤一旦发现，也应尽早予以手术切除。

脾动脉瘤的术式取决于动脉瘤的发生部位，如瘤体远离脾门在脾动脉的起始部可行单纯瘤体近远段动脉结扎术或动脉瘤切除脾动脉重建术保留脾脏。如瘤体靠近脾门，则行脾动脉瘤与脾脏切除术如动脉瘤位于脾动脉中远段与胰腺及脾静脉关系密切可单纯绕扎瘤体近远段动脉，阻断其血供，瘤体不必强行切除。如瘤体与胰体尾紧密粘连近、远段动脉结扎亦存在困难，强行分离容易引起大出血可考虑行动脉瘤连同胰体尾及脾脏的联合切除。如脾动脉瘤与门静脉间有内瘘，应在阻断瘤体血供后予以切开，修复瘘口后再切除瘤体。门静脉高压症并有脾动脉瘤除了处理动脉瘤外还需治疗门静脉高压症的并发症如行门奇静脉断流术脾肾静脉分流术。

预后

腹腔动脉置管脾动脉瘤体栓塞术是一种可供选择的非手术治疗方法目前经验尚不多其疗效还有待进一步观察。

预防

内脏动脉瘤是较为少见的血管疾病，在临床上常易漏诊，约22%的病人当动脉瘤体破裂后，才发现患有内脏动脉瘤动脉瘤破裂的病死率约8.5%因此临床医生对内脏动脉瘤的认识有助于对此疾病尽早诊断和治疗，这是解除这一疾病对病人生命威胁的关键。