弥漫型间皮瘤

疾病名称：弥漫型间皮瘤

所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科肿瘤科

症状体征：发热、咳嗽、低血糖症、胸痛

胸膜间皮瘤为胸膜原发性肿瘤，是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内，各为0.07～0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见，男女之比为2：1。与石棉接触有关。目前，恶性型尚缺乏有效的治疗方法。

所有种类的石棉纤维，几乎都与间皮瘤的发病机制有关，但自给自足纤维的危险性并不相同，最危险的是接触青石绵，危险性最小的是接触黄石棉。第一次接触石棉致发病的潜伏期一般为20～40年，间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。

大气中如毛沸石含量增加，人们吸入这种硅酸沸石的粉末，也可引起间皮瘤。也有报道接触放射线后引起胸膜间皮瘤的病例，从接触放射线到发现患胸膜间皮瘤的时间为7～36年，平均16年。亚硝胺、玻璃纤维、氢氰酸、氧化钍、铍及其它肺部疾病（如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎），均可导致胸膜间皮瘤。

1.局限型胸膜间皮瘤：多发生于脏层胸膜(70％)。肿瘤结节大小不等，小自钱币，大至占据一侧胸腔的大部，质地坚实，包膜完整。常钉瘤蒂与原发部位的胸膜相连。外观颇似纤维瘤或纤维肉瘤，呈灰黄色，由梭形细胞和胶原纤维束交织而成，可发生玻璃样变和钙化。

2.弥漫型胸膜间皮瘤：主要发于壁层胸膜，无包膜，主要沿胸膜浸润扩张，常累及脏层胸膜、心包和纵隔，并可转移至肺、肝脏。多伴有大量粘稠的浆液和浆液血性胸液。其中含有较多透明质酸。患侧胸膜呈骈胝样或粗大结节样增厚。增厚的胸膜将胸膜腔大部充填闭塞。切面呈斑纹样，有出血和坏死灶或囊性变。镜检有上皮样组织排列成乳头样或腺管样，也可形成肉瘤样变，或两者兼有的组织结构。

1．良性胸膜间皮瘤：多呈局限性生长，故也称良性局限性胸膜间皮瘤。

（1）瘤体常为有包膜的圆形肿块，基底部可较小，有蒂与胸膜相连，或广基性与胸膜相连。有的瘤体可呈分叶状，坚实。大多数瘤体较小，平均直径1~3cm，也有直径达12cm以上者。

（2）镜下瘤组织大多由梭形的成纤维细胞样瘤细胞组成，排列方式似纤维瘤。部分肿瘤在纤维样细胞内出现由上皮性瘤细胞形成的乳头状、腺管状或实体结构，称双向性间皮瘤。此瘤生长缓慢，易于手术切除。切除后极少复发，临床预后良好。

2．恶性胸膜间皮瘤：为高度恶性肿瘤，肿瘤沿胸膜表面弥漫浸润扩展，故也称恶性弥漫性胸膜间皮瘤。此瘤多见于老年人，现已证明其发病与吸入石棉粉尘密切相关。典型病例表现为气急、胸痛和胸腔积液，胸水常为血性。

（1）肉眼观特征性的表现为胸膜弥漫性增厚呈多发性结节状，结节界限不清，灰白色，大小不等，孤立性结节肿块相当罕见。肿瘤常累及一侧胸膜的大部分，也可扩散到对侧胸膜、肺叶间、心包膜、胸壁、膈肌甚至肺组织，少数病例可延及腹膜。

（2）镜下组织学构象复杂，按肿瘤主要细胞成分的不同，将瘤细胞形成管状和乳头状结构者称为腺管乳头状型；由梭形细胞和胶原纤维构成者称肉瘤样型；上述两种成分混合构成者称为混合型（或双向型）。其中混合型和腺管乳头状型约占该瘤总数70%以上，又以混合型最多见。各型肿瘤细胞均有不同程度异型性，核分裂多少不等。恶性胸膜间皮瘤预后差，若能手术切除大部分肿瘤并配合放、化疗，患者可存活两年以上。

有渗出性胸水，特别有接触石棉史的病人都应考虑恶性胸膜间质皮瘤的诊断，胸部CT可确定诊断，胸部CT检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏，当肿瘤侵犯膈肌和胸壁时，磁共振的显像较CT为好，虽然胸水细胞涂片，胸穿胸膜活检和胸水细胞块切片可以作出恶性的诊断，但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮廇。在过去10年中开发了3种技术，比较肯定的有助于对恶性间皮瘤作出诊断，这3种技术是以高碘酸-希夫液做组织化学染色，以角朊和癌胚抗原作免疫过氧化物酶检验和电子显微镜检查，为进行这些检查，活检标本必须立刻用中性福乐马林液固定，另一小块肿瘤活检标本注定在戊二醛液中供作电镜检查使用。

高碘酸-希夫染色（PAS）是惟一可靠的组织化学方法，它能辨别恶性胸膜间皮瘤与腺癌，虽然各种转移性腺癌的特性不相同，但在淀粉酶消化后出现强阳性空泡，即可诊断为腺癌而非恶性胸膜间皮瘤。

免疫过氧化物酶技术是使用抗体作用于角朊蛋白和癌胚抗原（CEA），此法也有效地区别恶性胸膜间皮瘤于转移性腺癌，对癌胚抗原作免疫过氧化物酶染色，恶性胸膜间皮瘤的染色一般很淡可不着色，相反，腺癌染色中等和很浓，此外，以免疫过氧化物酶对角朊作研究，也显示间皮瘤与腺癌有明显的差别，目前已发现8个标志可作鉴别用：肿瘤合并糖蛋白72（B72.3)，Leu-Mi，Vimentin，血栓调治素，粘蛋白成分，癌抗原阳性对腺癌有100%的特殊性和敏感性，由于癌胚抗原检验常有假阴性，故最好选用二个肿瘤标志，一般使用CEA和B72.3，如两者阳性对腺癌有100%的特殊性和88%的敏感性；如两者均阴性，对间皮瘤有100%的特殊性和97%的敏感性。

并发病症

可并发石棉沉着病，支气管肺癌，胸膜斑，胸腔积液等。

常规实验室检查：在发病过程中可发现血小板增多症，个别报道血小板高达1000×109/L，血清癌胚抗原在某些病人升高，血清免疫电泳现象IgG，IgA或IgM升高，原因尚不时，血清胎儿蛋白一般正常。

有渗出性胸水，特别有接触石棉史的病人都应考虑恶性胸膜间质皮瘤的诊断，胸部CT可确定诊断，胸部CT检查可判断胸膜钙化或骨结构有否破坏，当肿瘤侵犯膈肌和胸壁时，磁共振的显像较CT为好，虽然胸水细胞涂片，胸穿胸膜活检和胸水细胞块切片可以作出恶性的诊断，但不能鉴别胸膜转移性腺癌和恶性间皮廇。

在过去10年中开发了3种技术，比较肯定的有助于对恶性间皮瘤作出诊断，这3种技术是以高碘酸-希夫液做组织化学染色，以角朊和癌胚抗原作免疫过氧化物酶检验和电子显微镜检查，为进行这些检查，活检标本必须立刻用中性福乐马林液固定，另一小块肿瘤活检标本注定在戊二醛液中供作电镜检查使用。

高碘酸-希夫染色（PAS）是惟一可靠的组织化学方法，它能辨别恶性胸膜间皮瘤与腺癌，虽然各种转移性腺癌的特性不相同，但在淀粉酶消化后出现强阳性空泡，即可诊断为腺癌而非恶性胸膜间皮瘤。

免疫过氧化物酶技术是使用抗体作用于角朊蛋白和癌胚抗原（CEA），此法也有效地区别恶性胸膜间皮瘤于转移性腺癌，对癌胚抗原作免疫过氧化物酶染色，恶性胸膜间皮瘤的染色一般很淡可不着色，相反，腺癌染色中等和很浓，此外，以免疫过氧化物酶对角朊作研究，也显示间皮瘤与腺癌有明显的差别，目前已发现8个标志可作鉴别用：肿瘤合并糖蛋白72（B72.3)，Leu-Mi，Vimentin，血栓调治素，粘蛋白成分，癌抗原阳性对腺癌有100%的特殊性和敏感性，由于癌胚抗原检验常有假阴性，故最好选用二个肿瘤标志，一般使用CEA和B72.3，如两者阳性对腺癌有100%的特殊性和88%的敏感性；如两者均阴性，对间皮瘤有100%的特殊性和97%的敏感性。

电子显微镜检查对辨别恶性胸膜间皮瘤与胸膜转移性腺癌也有用途，恶性胸膜间皮瘤区别于肺，乳腺癌和上胃肠道来源的腺癌是它表面的微绒毛细而长，且有分支，张力丝较丰富，无微绒毛的小根和片装体；来源于卵巢和子宫内膜的转移性腺癌具有内在的组织变形，包括丰富的粘蛋白小滴，大量纤毛，密集的核颗粒，这些变化在间质瘤是不存在的，腺癌的绒毛短且粗。

1.胸痛、气促、消瘦等症状。

2.胸腔积液及胸膜增厚体征。

3.胸片或胸部CT见胸膜结节影。

4.胸腔镜检查可见结节，并可钳取活动组织明确病因诊断。

5.胸水查癌细胞，胸膜活检，胸腔镜检查可协助诊断。

胸膜转移性腺癌和弥漫性肺结核相鉴别。

直到今日，对恶性胸膜间皮瘤尚夫有效的治疗方法，但经过某种方法治疗，国内外均有少数病人活过5年，最长者达22年，大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。按Butchart分期，恶性胸膜间皮瘤分为四期。 　　根据临床表现，Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存，故建议为这些病人作根治性胸膜肺切除术。对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例，无论治与不治，采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否，治疗后的生存曲线基本相同，其平均生存时间为18个月，约10%病例活过了3年。

姑息性治疗

恶性胸膜间皮瘤病人的胸水，穿刺吸出后很快又会出现，用化学药剂注入胸膜腔内，造成胸膜粘连，大多数病人的胸水得到控制，这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人，应考虑做胸膜剥脱术。 　　

恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及开胸切口播散，但所引起的皮下沉积物很少引起症状，因此不必治疗，倘若给予病人治疗，这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标。 　　

恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状，在晚期特别严重，终日持续不停，对放疗无反应，应给予足够镇静止痛剂，包括鸦片类制剂以减轻疼痛，安渡生命的最后时刻。

外科治疗

目前已有各种治疗恶性胸膜间皮瘤外科措施，首先是扩大性胸膜肺切除术，即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包。此术式只适用于Ⅰ期功能上皮型恶性胸膜间皮瘤病例。严重心肺功能损害是此术的禁忌证。在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口，将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起，钝性从胸壁剥离，此操作会引起广泛出血，可压迫、电灼和缝扎仔细彻底止血。

然后，将纵隔胸膜从肺门的顶部分开，切除气管旁淋巴结。在前面，于肺尖水平，结扎乳内动脉和静脉，从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结。在后面，切除食管旁和气管隆突区的淋巴结。从左侧后面相应部分切开心包。此时要决定先切肺或先切除膈肌，此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围。横断肺门和血管及支气管，处理方法像在任何心包内（扩大性）全肺切除一样。胸膜下部不像膈肌那样低位，可在游离胸膜后，在胸膜下部皱褶外切除膈肌。

为充分暴露，一般要在同侧8～10肋间作第2个切口。因术中置病人于侧卧位，在切除膈肌后，肝脏倾向于由上向纵隔移位，压迫下腔静脉，导致心跳和血流障碍。切除膈肌后，其缺损可用Maxlex网或涤沦硅质材料修复，也有人用硬脊膜修复。无论采用任何材料和技术，都必须做到严密不漏，以防止血液或胸水由胸农会流入腹腔；应该用连续缝合法，将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘，使腹内脏器不能突入或疝入胸腔内。关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引。扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%～25%，但疗效并不比胸膜切除术好，故不建议广泛应用。 　　

第二个外科治疗措施为胸膜切除术，此术非根治性，因肿瘤常累及其下面的肺脏。此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间，但似乎能控制胸水，改善病人的生活质量。此外，恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛，有时在切除胸膜后能缓解，对怀疑为恶性静膜间皮瘤的病例，拟作诊断性开胸活检时，应考虑同时做胸膜切除术。有大量胸水，而化学性胸膜固定术失败的病例，也可考虑做胸膜切除术。

由上所述，胸膜切除术是姑息性手术，其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜，以预防胸水复发及减轻胸痛症状。一般在第6肋间作后外侧切口开胸，钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜，分别从胸壁和肺脏分开后摘除，此操作会引起因热传导造成脊髓或臂神经丛受损，在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时，最好使用高频氩气刀。特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管，尽可能切除肿瘤组织，减少其容积，有利于术后放疗和化疗。术毕置胸腔闭式引流负压吸引。

化学治疗

蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效，其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春花碱酰胺等，目前多采用、蒽环类为主的综合化疗。近年来，统计国内外以阿霉素为主的化疗方案，总有效率为20%左右，其中较好的是阿新碱（CAO）；不含蒽环类的各种治疗方案总的有效率为21%，其中较好的是丝裂霉素加顺铂（MP）。顺铂加大剂量甲氨蝶呤。化疗持续到病情不加剧为止。

放射治疗

外部放疗对恶性胸膜间皮瘤很失望，但扩大性体外放疗被认为有效，能缓解某些病例的胸痛及控制胸液，但对疾病病本身并无疗效。体外照射40Gy以上有姑息性疗效，50～55Gy照射缓解率为67%，少数病人生存5年以，但几乎所有病人仍死于复发或转移。 　　

腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应，且少数病人长期疗效，看来有一线希望。主要用同位素是放射性金，它与覆盖浆膜腔的细胞有亲合性，特别适合于治疗弥漫性肿瘤，例如间皮瘤。其主要治疗效果是由于β质粒的放射性，它的穿透力达2～3mm，对早期肿瘤最有效，但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例。早年应用胶体198金注入胸膜腔内，有活过5年的少数病例，由于防护困难，目前已很少应用。 　　

综合治疗和手术中照射或同位素132I、192Ir、32P植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施，均无远期治愈者。

综合治疗

近年来，采用综合治疗措施，在胸膜肺切除术后及CAP方案化疗（环磷酰 胺600mg/m2，阿霉素60mg/m2，，顺铂75600mg/m2，连续用5个疗程，每疗程间隔时间为3周）。术后在原来肿瘤的部位或残余肿瘤的位置作55Gy的体外照射。分析53例接受综合治疗的病人，围手术期并发症发生率17%，手术死亡率5.8%。平均生存时间16个月（1～8年）。31例上皮型病人的1、2、3年生存率分别为7%、50 %和2%；混合型和肉瘤型病人的1、2年术后生存率为45%及7.5%，无一例活过25个月。局部纵隔有淋巴结转移者生存时间较无淋巴结转移者短，上皮型纵隔淋巴结阴性者，其5年生存率为45%，故早期进行治疗十分重要。

预防

石棉工人患恶性胸膜皮瘤者，其平均生存时间从出现症状到死亡只11.4个月，大部分病人在1年内死亡，下一步应更科学地综合各种治疗措施，同时开发新的技术，以便寻出更有效的药剂及诊断方法，能及早进行治疗。

护理

①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

多食用具有温热性质的食物，温热性质的食物包括糯米、高粱米、栗子、大枣、核桃仁、杏仁、韭菜、香菜、南瓜、生姜、葱、大蒜等。