老年人前列腺癌

雄激素水平

前列腺癌的病因不明，虽然前列腺癌不在去势者发生，自幼睾丸发育不良者几乎无前列腺癌，前列腺癌可于睾丸切除后显著缩小，但至今尚无客观资料证明体内雄激素水平与前列腺癌的发生有关，同样也无足够证据说明前列腺增生与前列腺癌之间存在有因果关系。

细胞遗传学损伤

近年来，越来越多的研究表明：前列腺癌的发病过程中，细胞的遗传学损伤起着重要作用，环境因素如放射，化学物质，物理损伤所致DNA突变或其他类型异常，即原癌基因（如Ha-ras，C-erbB-2，myc）的激活和抑癌基因（如P53）的丢失或突变，可在敏感细胞中产生致癌作用。

其他

性生活过度，前列腺反复感染或慢性炎症，吸烟，工业致癌物质镉等病因假说，均不能解释欧美发病率高而亚洲发病率低以及不同种族，不同地区发病率悬殊的现象。

发病机制

前列腺恶性肿瘤的分类按细胞类型和起源可以分为：

①起源于上皮的有腺癌，移行细胞癌和神经内分泌癌；

②起源于间充质（stroma）的有横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤；

③继发癌可来自膀胱癌或结肠癌的直接迁延，亦可为血行转移（如肺癌，黑色素癌），淋巴癌少见，腺癌占全部恶性肿瘤的95%，其余部分中有90%为移行细胞癌。

1.腺癌起源的解剖部位 前列腺可分为中央带，外周带和两个亚区即移行带和尿道周围带，靠近前列腺部尿道的近段，前列腺癌大多数起源于移行带之外，即所谓“外前列腺”处，外腺体有两组不同的管，在组织学和生物学上分为两个不同区域：

①外周带；

②中央带，前列腺癌起源于中央带的只占5%～10%，发生于此处的位于前列腺基部的肿瘤并不少见，一半以上的癌起源于外周带，外周带占正常前列腺腺体的70%，直肠指诊时容易触到肿瘤，而外周带的前外侧翼也像移行带一样，只在肿瘤相当大时才可望能够触到，移行带肿物往往与前列腺增生关系密切，因此不容易确定对癌的易感性，估计有20%的腺癌起源于此部位，文献报道前内侧前列腺癌或移行带癌存在于BPH发生的地区，通常在切除增生腺体时发现，临床上称偶发癌（TA期）。

2.先驱病变

癌前期病变的确定最好是像体表和空腔器那样，对可疑病灶进行长期观察，直至发生浸润，才予以确定，但前列腺是实质性器官，无法遵循上述方法确定癌前期病变，伴随前列腺癌发生的两种增生病变被认为是癌前驱病变：

（1）腺瘤病（adenosis）：是一种与腺性前列腺增生结节相类似的“非典型腺瘤样增生”或“腺瘤病”，腺细胞为高柱状，细胞质为正常苍白色，只是核的增大和异形不是恒定的，另一些病灶显示腺大小不均，在较大腺体中其形态奇异。

（2）管-腺发育不良（duct-acinar dysplasia）：许多学者如Andrews和McNeal等描述了另一种癌前期病变，特点是在预先存在的管-腺单位内有细胞增生，存在腺瘤病通常没有的异形细胞和核异常，“管-腺发育不良”亦称“前列腺上皮内新生物”（prostatic intraepithelial neoplasia），发育不良常是有明显界线的小病灶，上皮染色深，在没有癌的前列腺内病灶很少超过4mm，但在有癌的前列腺内，尤其是在靠近肿瘤浸润处却常见到，通常，提示为浸润癌过渡阶段。

3.组织学特征

临床上能查出的很小的前列腺癌其组织学最少是中分化的，McNeal报道尸解发现的前列腺癌体积大约70%是小于1ml，而此类小肿瘤是占人群中前列腺癌患者的绝大多数，相反，临床上发现的前列腺癌患者大约有80%体积大于1ml，尸解癌和临床癌之间的生物学关系仍有争论，癌存在的时间可能是其中因素，大约有一半临床癌患者前列腺内存在未被查出的癌是多灶性，前列腺癌的细胞形状呈多形性，细胞分化程度通常不用作分级的依据，免疫组化检查以PSA和PAP作为标记物，根据其染色深度可用以区分癌细胞的高，中或低分化，但在分化较好的癌中染色往往深浅不一，根据染色深浅分级亦不十分可靠。

浸润型前列腺癌胞质多深染失去像正常细胞所含的无数小空泡，高分化的癌细胞胞质内可保存透明，苍白弥漫性的空泡，即所谓“透明细胞癌”，被评为Gleasonl和2级，它几乎都起源于移行带，此类患者预后较好。

前列腺癌的细胞核几乎都有程度不等的增大，但仅部分见于高分化癌的细胞内，核增大常伴有染色加深和核仁增大。

4.结构类型

惟一能够表达肿瘤组织学差异的是前列腺癌的结构类型，这些类型是按照不分化进程分级排列，用以估计预后和指导治疗，在所有分级方法中，较常用的有两种：

（1）Mostofi分级系统Mostofi系统共分3级，既考虑腺体结构，又考虑细胞学特征，Ⅰ级：腺体分化良好，核轻度变形；Ⅱ级：腺体结构存在，但核中度改变；Ⅲ级：显著核变形的腺体以及未分化的肿瘤组织，此种分级较简单，但不完善。

（2）Gleason分级系统Gleason根据在低倍镜下所见的腺体形态予以分级，将肿瘤镜下形态占优势的主要结构（主级）和次要结构（次级）从分化最好至分化最差的共分成5级：

1级：肿瘤由含有均一性，单个，分离，密集而有边界的结构构成。

2级：肿瘤虽有边界，但有少数肿瘤腺体侵入邻近非肿瘤的腺体内，腺体仍为单个，分离，但排列较松散，不像1级那样均一。

3级：肿瘤浸润至正常前列腺，腺体大小和形态不一，边缘平滑的筛状癌结节也属3级。

4级：腺体不呈单个，分离，而是互相融合浸润，边缘不整齐。

5级：肿瘤不分化成腺，呈实体细胞团，散在的细胞浸润或伴有中心坏死的癌细胞巢。

1.临床症状

早期前列腺癌常无症状，当肿瘤增大至阻塞尿路时，出现与前列腺增生症相似的膀胱颈梗阻症状，有逐渐加重的尿流缓慢，尿频，尿急，尿流中断，排尿不尽，排尿困难甚至尿失禁，血尿并不常见，晚期出现腰痛，腿痛（神经受压），贫血（广泛骨转移），下肢水肿（淋巴，静脉回流受阻），骨痛，病理性骨折，截瘫（骨转移），排尿困难（直肠受压），少尿，无尿，尿毒症症状（双侧输尿管受压），一些患者以转移症状而就医，而无前列腺原发症状。

2.直肠指诊

直肠指诊是首要的诊断步骤，检查时要检查前列腺大小，外形，有无不规则结节，肿块的大小，硬度，扩展范围及精囊情况，常规体检时触到前列腺增大，坚硬，结节，表面高低不平，中央沟消失，腺体固定或侵犯直肠，原发于移行带的肿瘤则于增大至一定程度时才能触及，肿瘤常坚硬如石，但差异很大，浸润广泛，发生间变的病灶可能较软，与前列腺增生伴发的前列腺癌直肠指诊有时不易分清，前列腺硬结的鉴别诊断有肉芽肿性前列腺炎，前列腺结石，前列腺结核，非特异性前列腺炎和结节性前列腺增生，应小心予以鉴别。

主要并发症血尿，贫血，骨转移癌等。

PSA是最重要的前列腺癌标记物，前列腺酸性磷酸酶敏感性较差，碱性磷酸酶增高者应注意是否有广泛骨转移，晚期前列腺癌压迫双侧输尿管可致血肌酐，尿素氮增高及CO2结合力降低。

1.前列腺酸性磷酸酶（PAP）

应用血清酸性磷酸酶作为前列腺癌的标记物已有40年历史，由于酸性磷酸酶缺乏特异性，且在室温下酶的稳定性差，24h内酶存在生物学变异，酶异常增高的意义难以确定，除前列腺癌外，许多其他器官和组织的肿瘤都可引起酸性磷酸酶增高，因此，其实用价值很受影响，1974年Cooper等首次采用放免分析法测定血清前列腺酸性磷酸酶（PAP），使敏感性和特异性明显提高，李泉林等报道一组病例采用江苏原子能研究所生产的PAP放免测定药盒，做常规放免测定，男性成人正常值为<2.5µg/L，30例前列腺癌患者PAP水平为4.18+3.33µg/L（0.15～13.64µg/L），其中PAP高于正常者占63.3%，PAP升高率A期占0，B期44.4%，C期75%，D期81.8%，此30例患者用生化酶化测定PAP，仅26.7%患者高于正常值，其敏感性远较放免分析法低，前列腺增生症患者PAP升高均在3.0µg/L以下，国外资料也表明PAP并非理想的标记物，自从血清前列腺特异性抗原检测应用于临床以后，学者们已用PSA取代了PAP检测，以节省开支。

2.前列腺特异抗原

前列腺特异抗原（PSA）是一种只由前列腺上皮产生的酶，是一种糖蛋白，它能使精液的凝块水解，其功能与男性生育力有关，PSA分子量约为30000，含有240个氨基酸和7%碳水化合物，它与激肽释放酶族的蛋白酶很近似，存在于血液和精浆内，PSA是一种比PAP更敏感的标记物，但对前列腺癌的筛选诊断来说，其特异性仍不高，前列腺癌和前列腺增生症（BPH）患者血清PSA均可增高，它是监测前列腺癌预后的重要标记物，据国内文献报道，血清PSA正常上限：酶放免法（EIA）为3.6µg/ml，放免法（EIA）为2.8或3.0µg/ml，不同公司生产的药盒正常值稍有差异，我国已能制备特异性强，效价高的PSA单克隆抗体，临床上PSA（放免法）>3µg/ml为可疑，BPH患者PSA增高不显著，约为0.3µg/ml/gBPH，前列腺癌患者PSA增高与包膜内癌体积成正比，除国外报道少数A1期患者，国内报道少数A，B期患者PSA可在正常范围外，各期前列腺癌均高于正常值，PSA<10µg/ml者多无转移，>50µg/ml者多广泛浸润及转移，严重者可高达500µg/ml以上，极少数例外是D2期肿瘤偶因癌细胞失去分化能力，PSA组织化学检查显示染色很淡，这种情况下组织分泌PSA减少，只有2期患者治疗前PSA值为正常。

血清PSA水平相当稳定，浓度与昼夜时间无显著相关性，卧床休息后PSA可降低，经尿道前列腺电切（TURP），根治性前列腺切除，放射治疗或激素治疗可使PSA降低，局限于包膜内的前列腺癌在施行根治性前列腺切除术后，PSA可降至为0，PSA可作为治疗失败或复发的指标，需要注意的是血清PSA值在直肠指诊后可增高1倍，膀胱镜检查后可增高4倍，穿刺活检TURP后可增至53～57倍，PSA值于直肠指诊后1周，活检后最少4周才降至基础值，前列腺增生致急性尿潴留时PSA值会增高，伴有寒战，发热的急性前列腺炎可使血清PSA明显增高，数月后才降至基础值，非细菌性前列腺炎即使有脓性前列腺液，亦不会引起PSA增高，PSA在免疫组织化学方面亦可作为标记物，要清晰显示前列腺内的潜伏癌，以及确定转移癌是否来自前列腺，其特异性比PAP更高，顾方六报道一组患者用前列腺特异抗原的单克隆抗体做组织化学检查，结果前列腺癌及其转移癌均呈阳性反应，其他类型前列腺恶性肿瘤均呈阴性反应，尽管PSA水平与前列腺癌的诊断和分期密切相关，但由于PSA在前列腺增生患者的阳性率为32.5%～47%，而且20%的急性前列腺炎和3.3%的慢性前列腺患者PSA可增高，故PSA不能单独用于前列腺的诊断和分期，必须结合直肠指诊，直肠超声，应与病理联合应用。

3.细胞学及组织学检查

由于在前列腺癌患者的前列腺液中可检出癌细胞，故可通过尿液沉淀物涂片或前列腺液涂片镜检的方法诊断前列腺癌，通过穿刺活检可得到病理诊断，活检的准确性高达80%～90%。

（1）经直肠B超检查

经直肠B超检查是较准确的检查方法，可以发现体积4ml以上的癌结节，肿瘤常为低回声，单发或多发，少数等回声癌在B超检查时不被发现，超声检查可准确了解肿瘤的三维图像，并可测量肿瘤的体积。

（2）前列腺活检

手指引导经会阴或经直肠穿刺活检已被沿用数十年之久，但由于准确性较差，对较早期的癌结节确诊率较低，近年来用经直肠B超引导穿刺活检，准确率较高，先做直肠指诊了解结节或异常触诊区的位置，然后做直肠B超检查，做低回声结节的穿刺活检准确性高，由于在前列腺外周带和中央带的低回声区并非特异性，而且前列腺从头-尾方向扩展平均长度只有4cm，Stamay建议在经直肠B超检查时做系统活检（systemic biopsy），在两个侧叶的中部旁矢状平面扇形方向各做3个穿刺，取出15mm圆柱形组织共6块，外周带全层组织在此平面很少超过10mm，都包括在所取组织内，由于远侧（最深）的针蕊内组织是取移行带的样本，于置入甲醛溶液之前用蓝墨水标记活体组织的远端，以显示为移行带组织。

系统活检可了解：

①癌的范围（体积）；

②估计整个肿瘤的全部Gleason分级；

③确定在前列腺尖部或膀胱颈部肿瘤的位置，可帮助避免切缘阳性；

④对可触到的B1期癌，当超声检查为等回声（占21%）时，系统活检是了解肿瘤有无侵犯另一叶的惟一方法，分化较好的癌（Gleason≤3级）往往为轻度低回声或等回声，此类肿瘤治愈机会很大，发现位于外周带或中央带的此类肿瘤往往需要通过系统活检予以确诊，对任何一个低回声区需取3～4个活检标本，若获取6个分别来自三维空间的活检标本，就可得到较完整的资料，使能测定肿瘤的准确体积。

3.放射免疫显像

应用131Ⅰ-人精浆蛋白（r-sm）抗体做放射免疫显像，可显示前列腺癌及转移癌病灶，最佳显像时间为96h，T/NT值为6.9，69例前列腺癌中66例阳性，阳性率为95.7%，最小检出肿瘤直径为0.5cm，其中13例盆腔淋巴结及骨转移灶同时被检出，并确定其病灶来源，检出率比B超及CT更高，放射免疫显像是一种无创性检查，可作为筛选检查方法，但费用较高，亦可出现假阴性结果，仍需配合上述各项检查才能确诊。

4.CT和MRI

CT和MRI对A，B期前列腺癌的诊断无价值，这两种检查方法不能显示有诊断意义的影像，更不能提供癌的生物学表现，C，D期患者可借CT和MRI检查显示肿瘤有无扩展至包膜外及精囊，有无压迫输尿管引起肾积水。

5.X线检查

静脉肾盂造影可发现晚期前列腺癌迁延膀胱，压迫输尿管引起肾输尿管积水，以及双侧肾功能情况，当发生骨转移时，可从X线平片上显示成骨性骨质破坏，可发现病理性骨折。

6.骨扫描

核素全身骨扫描可比X线平片更早发现前列腺癌骨转移，已施行根治性前列腺切除的患者，若PSA≤20ng/ml，骨扫描不会有异常发现。

前列腺癌与前列腺良性疾病相鉴别，前列腺最常见的良性疾病是前列腺增生症和慢性前列腺炎，PAP及PSA测定和血浆锌的测定，均有助于良，恶性的鉴别。

（一）医治

前列腺癌治疗方案的选择，参照确诊时患者的年龄、瘤期、瘤级、肿瘤体积、临床症状、并发症及伴发症，做出不同的选择。前列腺癌的治疗有手术、激素、化疗、放疗以及免疫治疗等。

1.外科手术

凡肿瘤局限于前列腺内，无转移者或患者一般情况良好者可行手术切除。

（1）前列腺癌根治术：手术范围包括前列腺腺体及其包膜，有报道术后15年无复发，存活率50.9%。适用于A、B期，并配合用内分泌治疗。

（2）盆腔淋巴结切除术：B2期以及CD期的部分患者可酌情采用。并根据病情及一般状况可与前列腺癌根治术联合采用。并配合放疗及内分泌治疗。

（3）经尿道前列腺切除：主要用于解除膀胱颈部梗阻，如活检证实有残存癌组织，应做根治性前列腺癌摘除。

2.放疗

对A、B、C期病变有肯定疗效，已成为治疗前列腺癌的主要手段。用于术前、术后或与化疗、内分泌治疗联合应用。晚期不能手术患者可采用单纯放疗。主要用60Co和直线加速器。经统计治疗后5年生存率B期为75%，C期为55%。

3.核素治疗

核素治疗集中在前列腺癌的核素治疗及其骨转移患者骨痛治疗。放射性核素内照射治疗通过核素植入到前列腺癌处，通过其标记物所发射出的射线很短的β粒子或α粒子，对病灶进行集中照射，局部产生足够的电离辐射生物效应，达到抑制或破坏病变组织的目的。正常组织和全身辐射吸收剂量很少。现临床多在直肠超声引导下植入放射性核素或手术植入198Au、125Ⅰ照射后的5年生存率125Ⅰ为84%，198Au为90%，二者配合治疗效果优于单纯放疗，与根治术疗效相当。

骨转移是晚期前列腺癌最常见的表现之一，严重影响病人生活质量。近年通过静脉注射放疗性核素进行全身性放射性核素治疗，逐渐应用于临床以缓解多发骨转移引起的症状。153Sm的半衰期46.3h，主要发射β射线，也发射γ射线。治疗量1.85×107～7.4×107Bq（0.5～2mCi）/kg治疗作用在1～2周后出现，治疗作用可持续1～9个月，二次治疗间隔不能少于1个月。文献报道其有效率可达60%～85%。部分患者可出现骨髓抑制等不良反应，一般比较轻微。

4.冷冻治疗

冷冻治疗的机制为利用低温冷冻肿瘤组织，使组织产生生理或代谢抑制，继而发生结构破坏，肿瘤组织变性坏死，达临床治愈目的。它和前列腺癌根治术局部放疗相同。冷冻治疗也是一种前列腺癌的局部治疗方法。20世纪70～80年代，仅试验性应用于一般情况较差或年龄较大、不能耐受根治手术及放射治疗的患者，也有人把它作为放疗或内分泌治疗失败后的补救治疗措施。20世纪90年代以来，随着技术的发展设备的不断改进。冷冻探头的定位更加准确，冷冻温度及时间控制更加精确，目前国内外一些医疗机构已扩大到各种不同分期的病人。目前常在直肠放入B超探头，在其引导下，用18G活检穿刺针沿会阴部皮肤刺入，直达前列腺-精囊间隙。拔出针芯后放入J型导丝，退出穿刺针。沿导丝依次放入扩张器及套管。套管抵达前列腺-精囊间隙后，拔出导丝和扩张器，通常前列腺癌的冷冻需5根直径为3mm的冷冻探头，两根放于前侧方，两根放于后侧方，一根置于尿道下方。冷冻温度-180～-200%持续5～10min。并发症有尿失禁，尿道感染等。

5.内分泌治疗

前列腺是一种雄性激素依赖性器官，大多数前列腺癌生长依赖雄激素刺激，因此减低体内雄激素的产生及雄激素的作用，可使大多数ⅢⅣ期前列腺癌患者中不能手术或骨及其他器官转移者，采用内分泌治疗有一定疗效。　　

（1）睾丸切除术：双侧睾丸切除是去雄激素疗法中最有效的方法，此种方法受到我国前列腺癌患者的普遍接受。睾丸切除后无需使用其他辅助药物，一般都能取得显著的近期治疗效果，但远期疗效则取决于癌细胞对雄激素的依赖性。少数患者在切除睾丸后存活10年以上，即使已发生椎骨转移和截瘫，亦有可能完全康复。多数患者病情会缓解1～2年，最终由于非依赖雄激素的细胞增殖而使病情恶化。

（2）雌激素类药物：是通过反馈抑制垂体分泌促性腺激素，从而抑制睾丸产生睾酮，使游离睾酮浓度降低。常用药物如下：

①己烯雌酚：每次2mg，3次/d，口服，达到疗效后改为维持量，1～3mg/d。口服己烯雌酚（DES）3mg/d，7～21天后可将血清睾酮降至去势水平。而且雌激素可使血清雌激素载体蛋白增加，从而使血清内游离的或有活性的激素减少，雌激素本身对前列腺癌可能还有细胞毒作用。前列腺内有低水平的雌激素受体，雌激素受体对雌激素的治疗反应仍未查明。

②炔雌醇：每次0.05～0.5mg，3～6次/d，口服。

③聚磷酸雌二醇：每次80～160mg，1次/d，肌内注射。雌激素的副作用很多，包括即时副反应如恶心、呕吐、头痛、水潴留，长期副反应如乳腺增大、性欲缺失、严重心血管疾病，发生血栓、栓塞病死率比人群中同年龄组高300%。雌激素己烯雌酚每日剂量若达到5mg，因心血管并发症死亡者明显增加，己烯雌酚（DES）3mg/d的疗效与睾丸切除相同，但副作用仍较高。有报告己烯雌酚（DES）1mg/d可将血清雄激素降至去势水平，其疗效与5mg/d相近，但无副作用。

（3）LHRH类似物：黄体化激素分泌激素LHRH是由下丘脑产生的高活性激素，已能人工合成其类似物，注射LHRH类似物亮丙瑞林（利普安）后，最初引起睾酮释放（激发期），随后睾酮降至去势水平，使用亮丙瑞林 1mg/d皮下注射，可与己烯雌酚（DES）3mg/d的疗效相媲美，两组比较，治疗至1年时癌恶性时间和生存率相同，后期阳痿和发热潮红为主要副作用，但乳腺增大和心血管并发症比己烯雌酚（DES）组少。LHRH的长效制剂如醋酸性瑞林戈舍瑞林（Zoladex）（goserlin acetate植入）用药比较方便，Gitrin等综合报道67例前列腺患者每28天皮下注射戈舍瑞林（Zoladex）3.6mg或口服己烯雌酚（DES）3mg/d相比较，临床观察达120周，两组的血清睾酮均降至去势水平（<50ng/dl），客观有效率相应为88%和84%，失效时间和生存率两组间无显著差异。患者对戈舍瑞林（Zoladex）的耐受性比己烯雌酚（DES）更好，现在临床上常用的药物有：

①亮丙瑞林（醋酸亮丙瑞林，利普安），应用本品后血清睾酮暂时上升，使少数病人病情在短期内恶化，4周后恢复至原有水平，然后睾酮水平逐渐降至去势水平。因此在应用LMRH促进剂时，对已有膀胱颈梗阻，脊柱转移的病人需要慎重，同时应用抗雄激素治疗，以消除睾酮增高所致的不利影响。用法为皮下注射，1mg/d。

②醋酸性瑞林（goserrelin.acetate，zoladex），系一种长效制剂，每支含3.6mg药量，1次/4周，腹部皮下注射。这类药物在国外应用得很广泛。主要不良反应有性欲减退，面部潮红及荨麻疹，少数人局部注射后皮下有硬结。

（4）抗雄激素药物：睾丸切除、己烯雌酚（DES）和LHRH类似物可去除或大大减少睾丸产生的雄激素，血循环中尚有5%的雄激素是来自肾上腺，Labile等认为这部分雄激素可在靶器官转变为强的雄激素。抗雄激素药物可在靶器官内发挥对抗雄激素作用，而达治疗目的。抗雄激素药物分类固醇与非类固醇两类，属于前者的有醋酸甲地孕酮（甲地孕酮）和甲羟孕酮（甲孕酮）。其作用机制与天然孕激素相同。主要作用是抑制促黄体激素的释放及封闭雄激素受体，并阻断5α-还原酶而降低前列腺双氢睾丸酮浓度，常用剂量为醋酸甲地孕酮（甲地孕酮）40mg，口服，2～4次/d，或160mg，1次/d，3个月后改为维持量40mg，2次/d；甲羟孕酮（甲孕酮）0.5g，口服，1～2次/d，3个月后改为维持量0.5g，1次/d。氟他胺（氟硝丁酰胺） （商品名：缓退瘤）是最重要的非类固醇的抗雄激素药物，它通过封闭睾酮和二氢睾丸酮与其细胞内受体结合而起作用，还可以封闭睾酮对促性腺激素分泌的抑制作用。

药物或手术性睾丸切除后失效的患者，使用氟他胺后约1/3患者有效。而用氟他胺失效的患者，几乎没有1例对睾丸切除有效。提示单用氟他胺比单纯切除睾丸的抗雄激素效应更强，认为氟他胺能发挥“全雄激素切除”的作用。它主要适用于希望保持性能力的患者。用法为250mg，3次/d。它可以与促性腺释放激素类似物促进剂（GnRH-A）联合，也可单独或与5α-还原酶抑制剂（finasteride）合用。本品较昂贵，不良反应小，包括腹泻、面部发热及男子乳房发育。另一种非类固醇抗雄激素制剂是尼鲁米特（nilutamide），它的半衰期较长，50%病人可保留性欲，主要不良反应有恶心、不耐酒精、间质性肺炎。康士德（casodex）为较新的一种周围选择性抗雄激素制剂。它的半衰期为5～6天，与雄激素受体的亲和力要比氟他胺（缓退瘤）强4倍，对中枢的作用较弱、毒性低、不良反应少。康士德临床每日用量达到150～200mg。疗效可达去势水平。PSA也可下降到正常水平，临床效果优于氟他胺（缓退瘤）但对患者的整体生存率仍不能明显改善。目前以氟他胺（缓退瘤）应用最为广泛。

（5）抗肾上腺药物：能抑制肾上腺皮质生成雄激素、糖皮质激素和醛固酮，类似于肾上腺切除作用，适用于治疗睾丸切除及雌激素治疗无效或复发患者。

①氨鲁米特（氨基导眠能，AG）：500～1000mg/d，分3次口服。由于神经垂体分泌的ACTH能对抗 AC抑制肾上腺皮质激素合成的作用，每天需同时服用氢化可的松20～40mg，以阻滞ACTH的这种作用。副作用有嗜睡、困倦、头晕、皮疹、恶心及低血压。

②螺内酯（安体舒通）：100mg/d，1次口服。

（6）酮康唑：是一种抗真菌药物，可通过干扰肾上腺类固醇生成的关键步骤，以减少肾上腺雄激素的产生。每次200～400mg，1次 /8h，口服，适用于需要快速抑制睾酮至去势水平的情况。对脊髓压迫症可取得迅速缓解，缺点是停药后激素水平又迅速恢复至治疗前，且肝毒性大，不宜长期使用。

6.化学治疗

内分泌治疗失败后，可选用单药或联合化疗。许多随机分组研究认为单药或联合化疗之间并无明显差别。目前常用化疗方法如下：

（1）CFP方案：DDP 20mg/m2静滴，第1～5天；环磷酰胺（CTX ）800mg/m2静点，第1～8天；5-Fu 600mg/m2静滴，第1～8天；3周为1周期。

（2）AP：ADM 50～60mg/m2静滴，第1天；DDP 50～60mg/m2静滴第1天；每3周重复，有效率为42%建议给药3天开始给G-CSF。

（3）VIP：长春新碱（VCR） 1mg静注，第1～2天；异环磷酰胺（IFO ）30～50mg/kg静滴，第2，3，4天也可连用5天。需要mesna400mg溶于生理盐水2～4ml中，在给异环磷酰胺（IFO）的同时及之后的第4，8h小壶冲入（有条件时亦可在0，6，12h冲入）。胸腺素PEP （5mg）静注，第1～6天；3周为1周期，3周期为1疗程。

（4）米托蒽醌（Mitoxantrone）12mg/m2，静滴，第1天；泼尼松（PDN）5mg，品服，2次/d；21天重复×3周期。

（5）紫杉醇（泰素）+雌莫司汀（癌腺治）：紫杉醇（泰素）120mg/m2，持续96h静滴，第2～5天；雌莫司汀（癌腺治）600mg/m2（m2·d），口服，第1～21天；每3周重复，3周期，有效率43%。

（6）硫酸长春碱（长春花碱）+雌莫司汀（癌腺治）：硫酸长春碱（长春花碱）4mg/m2，静注，每周1次，用6周雌莫司汀（癌腺治）10mg（kg·d），分3次服用6周每8周重复，2周期，效率为54%。

（7）口服VP16（威克）+雌莫司汀（癌腺治）：雌莫司汀（癌腺治）15mg/（m2·d）口服，VP16 50mg/（m2·d）口服，1～14天或21天；28天为1周期，3周期为1疗程。

雌莫司汀（雌二醇氮芥，商品名：癌腺治），本品具有明显的抗促性腺激素作用，雌莫司汀（雌二醇氮芥）的主要代谢产物雌二醇和雌酮氮芥对前列腺具有特殊的亲和力，既能通过下丘脑抑制促黄体生成素，降低睾酮的分泌，又有直接细胞毒作用。近来研究显示，其细胞毒作用是通过药物与微管形或蛋白的非共价结合，在有丝分裂过程中影响了稳定的微管系统的建立。

用法如下：雌莫司汀（雌二醇氮芥）600mg/（m2·d），分2次服，服药3～4周后无效，即应停止治疗。

本品的主要副作用为胃肠道反应，少数患者有轻度骨髓抑制，肝损伤。减药或停药后可以完全恢复。极少数人还可以出现过敏性皮疹。

如果化疗与醋酸甲地孕酮（甲地孕酮）合用，可提高患者对化疗的耐受性，增加体重，改善食欲，并且具有骨髓保护作用及可望提高疗效。

7.择优方案

手术及内分泌治疗。

8.康复治疗

临床分期及病理分级是影响预后的主要原因，有淋巴结转移者的预后很差。Ⅰ、Ⅱ期患者5年生存率为70%；Ⅲ期患者的5年生存率为50%；Ⅳ期5年生存率为25%。同一期间细胞分化好的预后较好。

前列腺癌的康复治疗包括以下几个方面：

（1）对病人的心理帮助：在康复治疗中，对病人及其家庭的教育是最重要的，要让病人及其家属了解病情，以及可能恢复的状态和对治疗中及治疗后可能出现的状况，如排尿困难、尿失禁、病理性骨折及性功能问题。使病人在心理上对疾病有一个正确的认识。

（2）躯体功能练习：在住院期间，需设立恢复功能性训练项目，以恢复力量的运动和改善心肺功能。

（3）自我护理和日常生活：对于前列腺癌有骨转移的病人可提供适当的辅助工具，如手杖、轮椅等，以帮助病人恢复自我护理和生活能力。

（二）预后

前列腺癌的预后与其分级、分期的关系极大。由于近年来新的诊断技术不断出现，在治疗上新的药物、新的疗法不断产生，故前列腺癌的预后较以前有很大的提高。有资料表明，在A期的患者，尤其是A1期，其治疗与否对生存率并不产生影响，而对B、C、D期的进展性前列腺癌，如予以积极治疗，则生存率可有很大的提高。

老年人前列腺癌护理

（一）心理护理

恶性肿瘤病人可有不同程度的否认期、愤怒期、妥协期、抑郁期和接受期等一系列心理变化，密切观察，给予不同的疏导和心理支持。

（二）营养护理

鼓励病人摄取足够的营养，进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食。对食欲较差、进食困难者宜少量多餐、少渣饮食，必要时给予静脉高营养支持。放疗期间忌服辛辣香燥等刺激性食物，如胡椒、葱、蒜、韭菜、羊、鸡等。

（三）疼痛护理

注意观察病人疼痛的部位、性质、持续时间和强度，指导病人使用不同的方法控制疼痛，对疼痛难以控制者可根据三级阶梯止痛方案遵医嘱给药。

（四）术后护理

注意监测生命体征及病情变化，做好引流管、切口和皮肤护理，预防感染。术后如无禁忌证，可在1～7天后离床活动，即早期离床活动。可先在床上做肢体运动和翻身动作。如果身体恢复良好，可逐步加大运动量，变换锻炼内容。

（五）放疗护理

指导家人在放疗期间应减少病人活动，保证病人身心休息，放疗前后病人应卧床休息30分钟，放疗期间注意黏膜保护，观察局部器官的功能状态，预防继发感染的发生。

（六）化疗护理

耐心向病人解释，取得有效的治疗配合，注意观察药液对血管壁的刺激，发现有外渗现象，立即更换注射部位并对局部行普鲁卡因封闭。化疗期间应注意观察有无皮肤瘀斑、齿龈出血及感染等反应。

1.三级预防

一级预防：又叫病因预防，是针对恶性肿瘤的病因和危险因素，采取有效的预防措施，从20世纪40年代以来膳食和营养因素，就成为人们严密注视的诱发肿瘤的焦点，减少高脂肪饮食，适量摄入富含维生素A，C，E和纤维素食物，会减少前列腺癌的发生率，化学预防是由Dr.Michael，Sporn始创于20世纪70年代中期，化学预防的定义就是利用天然的或合成的化合物进行药物干预，使癌瘤在其临床前期或早期出现癌变逆转或抑制，从而防止浸润癌的发生，Finasteride是一种5α还原酶抑制剂，它能阻断睾酮逆转成活跃的代谢物二氢睾丸酮，它在前列腺癌的发生中起到非常重要的作用，这种制剂曾被前列腺癌预防实验组（PCPT）在美国进行了前所未有的庞大的临床Ⅲ期实验，卫生工作者协会进行的调查人们膳食摄入为期1年的随诊研究，发现以番茄为基础的食物和草莓是番茄色素的主要来源（一种非原维生素A的类胡萝卜素，有抗氧化作用），它可以降低前列腺癌发生的危险，每周用餐中加有番茄制品多于10次者，和少于1.5次的相比，发生前列腺癌的危险率恰成反比，硒是一种必需的非金属微量元素，有抗氧化，抗增生的特性，它能诱发细胞凋亡和促分化，Clark等曾对人体中硒的作用进行了实验研究，经过随诊观察，可降低前列腺癌的发生率。

二级预防：由于前列腺癌临床前期的时间较长，50岁以上男性的发病率很高，开展前列腺癌的普查很有必要，普查方法有3种：物理检查，即直肠肛指检查——DRE；血清学检查，即判断血清前列腺特异性抗原——PSA的水平；影像学诊断，即经直肠超声波检查——TRUS，美国癌症协会前列腺癌检查研究计划的资料表明，DRE的敏感性为50%，特异性为94%，有人建议50岁以上的或有高危因素的男性每年都要做DRE；与癌胚抗原不同，PSA仅是前列腺产生的，PSA的水平越高，它就对前列腺癌越有特异性，PSA的水平大于10ng/ml，它的特异性超过了90%，如将PSA与DRE结合，会比单用任何一种方法都好。

三级预防：是在疾病确诊后，根据老年肿瘤患者的临床分期，体力状况，并考虑到病人实际寿命预期是否比肿瘤病人自然寿命更长等问题，采取有效的综合治疗，以延长生存期，对晚期病人采取姑息性治疗，缓解疼痛，提高病人的生活质量。

2.危险因素及干预措施

许多学者对与前列腺癌有关的危险因素进行研究，尚未得出肯定的结论，一般认为前列腺癌较多发生于性生活频繁和多生育的男性，但仅个别报道有统计学上的显著差异，疱疹病毒Ⅱ型，Simian病毒和巨细胞病毒曾被认为可能是致癌因素，这些都是性接触传染的病原体，但前列腺癌患者的配偶却很少发生子宫颈癌，职业和环境研究提示镉和锌可能是本病的化学致癌剂，但仍未获得结论，有关饮食的研究提示进食过多脂肪与前列腺癌发病呈正相关，日本的一项报道提示多进绿色和黄色蔬菜可减少前列腺癌发病率，教育程度调查发现受初等教育发病率高，受大学教育者低，早婚者发病率高，晚婚者低；有前列腺癌家族史者发病率高，可能与基因的易感性和同一生活环境有关；患者中生男孩子的较多，针对危险因素，提倡晚婚，少育，注意生殖器官卫生及适度性生活，可减少老年后前列腺癌的发生。

3.社区干预

根据前列腺癌的流行病学，老年人前列腺癌有逐年上升趋势，肿瘤正在成为越来越大的社会问题，它是当代主要的医疗负担之一，为了做到早期诊断，早期治疗，许多国家已开展了前列腺癌的普查工作，社区卫生站有义务为高危人群，老年男性每年开展1次普查工作，做好防癌的宣传工作，对康复期间的病人给予护理指导及治疗。