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颅咽管瘤

(craniopharyngioma)起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞,是一种常见的先天性颅良性肿,大多位于蝶鞍之上,少数在鞍的异很多,与起始部位和生长,如鞍上囊肿、颅颊囊肿垂体管肿造釉细胞、上皮囊肿、釉质等。中文 英文:craniopharyngioma :鞍上囊肿;颅颊囊肿;拉克囊肿;垂体管肿;造釉细胞;上皮囊肿;釉质......
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定义

中文

英文craniopharyngioma

 鞍上囊肿;颅颊囊肿;拉克囊肿;垂体管肿;造釉细胞;上皮囊肿;釉质;颅囊肿;埃尔德海姆表皮;垂体柄肿以及样癌

所属部位:头部

就诊科室:外科肿

症状体征:其他症状视力障碍多尿、高颅压综

概述

是由成的颅管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织,为颅最常见的先天性肿。在鞍区肿中占第二位,略低于垂体的发病率。好发于儿童,成年人较少见。好发于鞍上占整个的5~7%,占儿童的12~13%。王忠诚等报道在15岁发病者为最多最大年龄为56岁,最小年龄为1岁3个月。男女之比2∶1。

流行病学

19世纪末,一些病理家注意到一类罕见的生长于蝶鞍区的上皮肿,认为该类肿可能起源于垂体管或颅颊囊。1904年Erdheim详细描述了肿组织特征,并认为肿可能来自退化不全的垂体——管的胚胎扁平上皮细胞。以后人们发现生长正是沿着颅颊囊的发生路径从部长到鞍底鞍、鞍上及第三脑室前端。有人注意到成人和儿童之间的差异,认为成人的肿不是胚胎源性的,而是生后产生于垂体细胞的组织转化,因为垂体中存在扁平上皮细胞,但这一解释仍缺少据。

1910年Lewis首先尝试切除该类肿。1918年后这一始普遍化使用。为常见鞍区肿。在成人中的发病率仅次于垂体;占儿童鞍区肿的首位。的流研究BuminGR报道1990~1993年美国中央注册部统计135例。肿发生率为0.13/(10万·年)。美国每年能有338例,96%发生于0~14岁儿童无种族差异。在成人,约占总数的4%~6%,占先天性的60%,占垂体部肿的30%,占儿童的9%~13%,也是儿童最常见的先天性肿在任何年龄均可发病,最大年龄的手术患者为71岁,但好发于5~15岁的儿童。总结较多报道组,发病高峰年龄在7~13岁,20~25岁,60~65岁男女发病率的报道不一,多数报道男性多于女性约为1.4~2.1

病因

病因不清。诱发因素可能为:遗传因素、物理和化因素以及生物因素等。临床表现要为压增高征、双侧视力减退、视野缺损分泌功能障碍及下丘症状。手术治疗为首选,年龄越小,越易全切,并发症越少,故早诊早治是键。

临床表现

病史、症状及体征:

(一)分泌功能障碍:

垂体功能减退,性功能不全和矮小症较多见;肿向上发展压迫下丘起下丘症,出现性早熟神经闭经溢乳-闭经症,皮质醇增多症,甲状腺功能亢进或减退,肢端肥大症、巨人症、侏儒症,尿崩症,多食肥胖厌食消瘦发热体温过低,嗜睡或失眠,部分可有精神兴奋、幻觉定向力障碍

(二)压增高综症:

头痛恶心呕吐意识障碍、嗜睡。儿童可出现积水表现。

(三)视神经压迫症状

视力逐渐减退,出现偏盲,日久失明。

(四)其他症状

头痛、面部感觉减退、轻度偏瘫

实验室检查

(一)垂体功能减低者,促性腺激素生长激素明显下降,甲状腺激素及TSH均减低;基础代谢率降低;糖耐量常减低;

(二)液压力增高,白细胞数及蛋白量可轻度增高。

(三)头颅X平:鞍区钙化、蝶鞍扩大和破坏。

(四)CT、MRI扫描鞍区可见肿

(五)管造影:显示鞍上肿。诊断

任何年龄的病人如出现高颅压、神经眼科症状及下丘-垂体功能紊乱均应考虑的可能据好发部位、临床表现及助检查诊断并不困难凡青少年儿童出现分泌功能障碍,如发育矮小、多饮多尿肥胖、生殖器发育不良等,均应首先考虑本病;若有鞍上或鞍钙化斑,更有助于诊断。若成人出现性功能障碍或头痛、视力视野障碍,也应考虑本病。少数临床表现不典型者临床症状轻微者诊断不易,键是要提高对本病的警惕性。通过实验室检查、CT和MRI对诊断具有重要的意义,对疑似病例应及时做此种检查,以免延误诊断。

辅助检查

1.颅骨X线平X线颅骨的变化分为两个面:

压增高所致的颅骨改变;

②由于肿的压迫所造成的颅骨局部变化及肿本身的特殊X线征象。

前者在儿童及青年人较明显,表现为颅骨指压迹的增多,鞍及后床突的缩短,钙或消失。肿本身特征性的X线征象表现为斑点状的钙化,这种钙化可为单个也可为多个,可在也可互相融而呈囊性分布,甚至表现为蛋壳状。肿钙化以儿童为多见,可分布于鞍上或鞍。有时钙化性隆起紧贴于颅底。王忠诚等报道钙化者占所有病人的66%。蝶鞍常呈盆、球扩大,后床突及鞍变短或消失。鞍上肿位置较高者较少发生蝶鞍的变化。

2.管造影

由于肿管的压迫而显示管不同向的移位。鞍上或由鞍向鞍上生长的肿管造影的要征象是大脑动脉向上向后移位。向后生长的肿可压迫基底动脉使期向后移位。当肿长入第三脑室时可出现积水样的管改变,即侧裂动脉向外上移位,大脑动脉垂直上移。

3.脑室造影

鞍上肿造影常显示视交叉池抬高或消失,第三脑室前部充盈缺损。如肿长入第三脑室并阻塞室间孔,造影时显示第三脑室不充盈及侧脑室扩大。这是由于肿充满第三脑室,阻塞了室间孔,造成环障碍所致。

4.CT检查

CT可显示肿所在的部位、大小及状,对的诊断提供可靠的依据。

5.其它

电图及同位素检查对的诊皆有帮助。

鉴别诊断

(一)垂体腺瘤

1.嫌色性垂体腺瘤

嫌色性垂体腺瘤垂体的嫌色细胞发展而来的肿,多数突破鞍向鞍上生长。临床上表现为分泌紊乱,视力、视野改变,蝶鞍的变化和头痛。其与在临床上表现相似,但好发于成年人。其分泌紊乱表现为性欲减退停经肥胖等。视乳头呈原发性萎缩,常有颞侧偏盲及蝶鞍破坏。病人一般无压增高表现。X线平检查鞍及鞍上无钙化影。

2.嗜酸性垂体腺瘤

嗜酸性垂体腺瘤来源于垂体嗜酸性细胞(α细胞),可突破鞍向鞍上发展压迫视觉纤维,出现视力及视野的改变。由于嗜酸性细胞大量分泌生长激素,因此与不同之处是:

①在成年人由于骺愈而发生肢端肥大症,临床上表现为手足肥大、下颌突出、增大、增宽并常有驼背,同时脏也肥大。病人面貌粗笨,声音变粗。

②在儿童及青年人发病者,由于骺尚未愈,则表现为巨人症,但身体各部的发育均匀。

(二)视交叉部神经

视交叉部的神经发源于视交叉、视神经及丘下部的质细胞等,以星质细胞为多见。多见于青少年。发源于丘下部的向下发展可压迫视神经或视交叉,发源于视交叉的可向上侵入丘,因此它们之间(发生于丘下部和发生于视交叉的)可相互影响。在临床上表现为头痛、视力视野的改变,分泌紊乱和丘下部症状头痛多位于颞部,常为首发症状,并伴以恶心呕吐

侵犯丘下部和垂体,病人将出现闭经性欲减退多饮多尿。视力减退,双侧减退的程度常不一致。视野改变多呈双颞侧偏盲同向偏盲和一眼失明另眼视野部分缺损的情况也常见到。视神经乳头多呈原发性萎缩。此外病人还可常有嗜睡和肥胖。X线平检查常发现蝶鞍扩大,有的病人在鞍上可见钙化斑,因此与的鉴有时较为困难。但肿如果为颅眶型,病人常有眼球突出则鉴较容易。

(三)鞍结

本病在临床上要表现为头痛视力障碍、垂体丘下部功能低下及压增高。其视力多呈缓慢的进性减退,同时也为病人的常见症状。病人两眼有不对称、不规则的视野缺损,或一眼失明而另眼正常,或一眼失明另眼颞侧偏盲。视神经乳头多呈原发性萎缩。少数病人至晚期才出现分泌症状,如阳萎、闭经等。头痛都较轻,多位于颞部。此外病人还可有嗅觉减退或消失以及Ⅲ、Ⅴ颅神经的功能障碍。X颅骨可显示鞍结蝶鞍前壁质增生,蝶鞍一般不扩大。管造影显示大脑动脉水平段抬高,有时于鞍结外可见由微管构成的肿轮廓,或以鞍结为中的放射状管影。因此对有颞侧偏盲,视神经呈原发性萎缩,蝶鞍无异常的病人可考虑为鞍结

(四)第三脑室

以儿童及青年人发病较多,肿可阻塞环的通路和压迫第三脑室周围结构而出现相应的临床症状。其典型表现为压增高,发作性头痛意识障碍。向侧生长之肿可压迫视束而出现视力降低及视野缺损。病人的发作性头痛与体位有密切系,病人仰卧时易起发作。肿侵犯上丘时可出现肥胖、嗜睡或尿崩颅骨X线平可见松果体钙化移位。蝶鞍正常,鞍上无病理钙化脑室造影可见第三脑室充盈缺损或只表现一侧侧脑室显影并扩大,但无移位现象。与不难鉴

(五)侧脑室膜乳头状

膜乳头状多发生于侧脑室三角区。由于肿分泌大量的液而发生交通性积水。肿可在脑室浮动,阻塞环通路而造成突发性颅压升高,病人表现为剧烈的头痛,并伴有恶心呕吐,甚至眩晕或昏迷等。因此病人常呈现强迫性头位;由于肿对周围组织的压迫而常出现偏瘫、偏侧感觉障碍、因同偏盲等,有时可出现听力改变及小脑体征。脑室造影显示侧脑室扩大、移位或出现充盈缺损,有时侧室三角区的肿可有钙化影。穿时压力增宽,液含有蛋白。

(六)鞍部骨瘤

骨瘤好发于颅底部硬膜外,一般认为由颅底缝胚胎残余的软细胞发展而来。鞍部骨瘤病人多无压增高,临床上常表现为眼球突出和眼疼痛,动眼神经麻痹视力障碍视野缺损。眼底检查视神经呈原发性萎缩。颅骨鞍上常见钙化影。管造影有动脉虹吸段被推移和变。此病很少出现垂体症状

(七)鞍部异位松果体

鞍部异位松果体多为,多发于儿童及青年,大部分病人的首发症状尿崩症。表现为多饮多尿,每日尿量在3000~5000ml,甚至高达10000ml。尔后逐渐出现视力障碍视野缺损(多数为双颞侧偏盲),如一眼失明另眼颞侧偏盲同向偏盲等。眼底检查视神经乳头呈原发性萎缩。病人可出现垂体功能低下,性欲减退,儿童期发病表现为身材矮小,有的出现性早熟症状。少数病人有发热、呼吸改变。头痛多位于部,约半数以上伴有恶心呕吐。有的病人可出现Ⅲ、Ⅵ颅神经功能障碍。X线颅骨蝶鞍正常,鞍上多无钙化管造影出现鞍上占位病变征象。

(八)鞍区脂瘤

脂是由胚胎时期残余的外层皮肤组织发展起来的。鞍区为好发部位之一,位于鞍上的脂瘤压迫视觉纤维,发生视力减退和视野的缺损,视神经呈原发性萎缩。X线平示蝶鞍扩大,眶上裂、视神经孔、前床突处有质吸收。位于鞍旁的脂瘤有时累及三叉神经,出现三叉神经痛的症状。在镜下脂瘤外层为结缔组织内壁为复层鳞状上皮落的角化物并成层排列,以与颅管相鉴

(九)空蝶鞍症

空蝶鞍症是指鞍孔扩大或鞍消失,鞍空虚并被液所填充,垂体萎缩并偏居于一侧。有原发性和继发性两型,前者无明显的颅原因,可能由于先天性的鞍孔宽大或鞍消失,蛛网膜垂入鞍腔,占居其大部,并将垂体挤压于一侧。在临床上表现为头痛,垂体功能障碍,视力障碍,有的病人可发生视力缺损。造影显示蝶鞍扩大。继发性空蝶鞍症可发生于垂体肿手术切除或放射治疗后,或者由其它原因造成的垂体坏死所致。其临床表现与原发性者基本相同,但视觉障碍更为突出。有时垂体肿时可同时伴有空蝶鞍症,造影可见体充满蝶鞍腔,同时伴有分泌紊乱,手术时可见鞍孔异常宽大。

(十)

好发于青年人,以多见。在临床上要表现为视野改变、感觉性失语、癫痫发作。由于视放射或视束的受压破坏可出现同向性上象限的视野缺损同向偏盲。颞中回后部为感觉性语言中枢,此区受损常出现感觉性失语症,表现为病人能讲话,但常出现错误,听不懂人讲话的意思,有时病人可出现命性失语症。癫痫发作前多出现各种不同的幻觉,如幻视和幻听等。

当肿压迫囊及大脑肢时则出现偏瘫。个病人可有共济失调及出现手足徐动症等。管造影显示:颞前部肿,在正位像有大脑动脉大脑动脉成的“V”的影像。侧位像大脑动脉向前上移位。颞后部的肿大脑动脉向对侧移位较轻,但常见大脑动脉大脑动脉水平段、侧裂段及床突上段所构成的“U”影像。

(十一)

时,临床上要有视力减退和视野缺损。表现为病变对侧的偏盲象限性偏盲,同时可有视觉的认识不能和幻视。其幻视多不成,如闪电、星或圈等,并可上下浮动。幻觉也可为癫痫的先兆。在枕交界处有一个头眼旋转中枢,此区受影响时出现头眼向病灶对侧转动,与易于鉴

(十二)

需鉴者是指发生于蝶1/3的。蝶嵴是的好发部位,其1/3的病发率占25%左右。临床上表现为视野缺损、眼球活动障碍、瞳孔大、对光反应迟钝以及眼睑下垂等。此为动眼神经、视神经及眶上裂受压所致。除此以外,病人常有嗅觉丧失,少数病人出现对侧肢体偏瘫。眼底检查可发现病变侧视神经呈原发性萎缩,对侧视乳头水肿颅骨显示病变侧眶壁质密度减低,眶上裂扩大及轮廓模糊,视神经孔常因受压而变偏。管造影示大脑动脉近段向后上轻移位,动脉硬膜外段向后上移位及虹吸段张

并发症

生长缓慢,病程较长。要表现有分泌症状、视觉症状压增高。因垂体及下丘受压,约2/3患者表现有垂体功能低下,有生长发育障碍、侏儒、尿崩症、肥胖、嗜睡和精神障碍等。部分患者产生视力障碍、颞侧偏盲。当肿增大到一定程度阻塞室间孔时,则产生高压症状

治疗

1.手术治疗

外科手术为的首选治疗法。手术治疗的的是通过切除肿达到解除肿对视神经交叉及其他神经组织的压迫,解除压增高,对下丘-垂体功能障碍则较难恢复。对于实质性肿,手术可切除体;对于囊性肿,手术可放去囊液,从而缓解肿的压迫症状由于为良性肿,除部分与视交叉、灰结、垂体柄、下丘、第三脑室底等某处粘连外,大多数与周围组织结构质反应边界或蛛网膜分界,因此原则上应力争做到肿全切除尤其对儿童患者,以防止复发。小的是鞍型肿一般采取蝶术式,大宜采取颅术式一般来说,成功的手术可有效缓解视交叉受压起的视力、视野改变以及高颅压起的头痛症状,还能使腺垂体功能得到恢复。

不过,很多鞍上型与周围组织(特是下丘)紧密相连,增加了手术的难度,对这些病人并不强求完全切除肿,可采取部分切除,部分切除的缺点是术后复发率很高。据肿生长部位、大小、状、钙化程度、囊肿部分的位置,以及与周围组织系和容易接近液通路等因素手术需选择不同的入路或式并各自有其优缺点。

(1)底入路:可暴结构有视神经视交叉动脉大脑动脉、垂体柄等。适用于视交叉后置型,鞍向鞍上生长较大肿,或鞍上视交叉前上生长脑室外型肿。该入路又可进一步分为几种不同的术式:如通过视交叉下术式或若为视交叉前置,切除鞍结及蝶到达视神经之间术式或打术式,以及从动脉与视神经或视束之间到达肿术式。

(2)翼点入路:与颞底入路近似,但路径最短可直达鞍上区。可暴同侧动脉大脑动脉、视神经及视束、视交叉下以及后垂体柄、第三脑室底、大脑脚间窝以及上斜坡等处,适用于鞍向鞍上一侧生长或鞍上视交叉下及视交叉后脚间池的脑室外型肿该入路前应用最为广泛,是手术切除法。

(3)终入路:通过单侧下入路、翼点入路和双纵裂入路均可到达视交叉后并打扩展至第三脑室外的肿。故该入路适用于视交叉前置型,鞍上视交叉后生长脑室外型肿

(4)胼胝体或侧脑室入路:若肿长入第三脑室,可胼胝体入路(侧脑室扩大不显著者)或脑室入路(室间孔阻塞积水者)。有下列几种式进入第三脑室并暴

①分离单侧穹隆;

②分离室间孔旁的一处静

丛下进入;

④分离大脑

(5)蝶入路:完全位于鞍或鞍向鞍上轻度生长或向蝶窦生长的肿,可采用蝶入路。

(6)其他入路及式:为全部切除肿,有时手术要分期进,如先颅切除鞍上部分肿,再择期蝶切除鞍部分肿,或为切除巨大肿而采取两种以上入路的联入路。一般说来,在手术入路选择中,中轴外入路或单侧入路比中轴入路或双侧入路更可取。为达到肿所在部位,应尽可能避免切除有功能的组织

手术应采用显微技术,注意区分和保护蛛网膜的层次及界面,这样有利于安全地切除肿后通常先穿刺抽取囊液,创造手术分离肿的空间,并使包膜与蛛网膜分离,再包膜切除,待体缩小后依次电凝和分离肿供应管。术中注意保护供应视交叉及视束的位于正中隆起周围的管,肿后部及向上长至第三脑室的肿部分几乎没有大的动脉粘连也不紧密,但在分离基底动脉大脑动脉处的肿时要十分小心因为这里的粘连通常较为紧密。

钙化往往位于肿底部,特常在视交叉及视神经,需先粉碎后再切除。有时这部分肿钙化神经管、垂体柄等粘连紧密,切除困难。长向第三脑室底部的肿常使局部质反应层,分离囊壁应在此层,若第三脑室已变薄而呈一层质层(含神经核团的较厚部分已向上推移),该层可以打。术野见到的肿包膜均应尽可能分块切除,但粘连较紧者,不强求切除,以免损伤下丘等重要神经组织管。手术要求打通环难以畅通者应分流术。

手术能否做到全切除与下列因素有

①年龄大小,儿童病人的肿与周围粘连较少较易切除一般年龄越小越易作全切除,并发症亦越少。成人多与周围组织(垂体、下丘动脉、颅底动脉环视神经交叉及视束等)粘连甚紧肿深埋于灰结部因而全切除常使术后并发症多,死亡率高。

②初次手术与复发手术,第一次手术较复发病人再次手术容易,肿全切除的机会较多,死亡率亦较低。

③临床有明显垂体、下丘功能障碍者,只适于作部分切除。

④肿位置鞍型及视交叉前型较易作全切除,对视交叉后型及脑室型则应据囊壁与灰结、下丘等处粘连情况选作全切除或部分切除。有些病例手术虽作全切除,甚至术后CT扫描复查正常者仍可能有残留较多细胞而复发。15%~30%的患者在术前即有积水,若症状仅由此而起,应先分流术。若患者出现意识障碍、下丘症状严重、不能耐受颅手术,可先立体定向囊腔穿刺抽去囊液,以减轻肿的局部压迫待患者病情缓解后再手术,或抽出部分囊液后注入放射性核素照射治疗。

2.放射治疗

早在1937年,有人就采用放射线治疗。一般采用外照射的法。由于大多数用手术法不能完全切除,而其化疗又不敏感,故张术后加用放射治疗。的术后复发率高,而再次手术的险很大,故对复发病人也只能采用放射治疗。近年,有人采用立体定向技术植入体磷[32P]酸铬、体钇[90Y]、体金[198Au]治疗,也取得了成功,其优点为放射损伤小。

(1)外放疗:分化良好的曾被认为是放射非敏感性肿。半个世纪前,国外Carpenter等报道了一小组病人,在放疗后病情有明显改善,他们认为虽然肿未被X线破坏,但有分泌能力和囊肿的细胞可被杀死然而人们对放疗能破坏上皮仍存在着疑问。

1961年Kramer等报道了肿次全切除并超高压放疗后取得良好效果之后许多研究显示,放疗既可增加生存期,又可延长肿复发的时间,采用手术加放疗病人的生存率比单纯手术的病人高,而无复发病人的生存率更高但放疗的危害不容忽视,放射治疗的副作用要有:放射性神经炎蝶鞍及鞍周组织的放射性坏死、垂体功能减退痴呆等,亦可诱发肉瘤,尤其是对儿童患者,放疗可严重损害智力。

这些副作用的发生率随量的增加而增加,如量超过60Gy,神经炎的发生率可达30%,坏死的发生率也达12.5%故放射量及疗程应控制在一定范围。放射治疗起的腺垂体功能减退要表现为GH和LH/FSH的缺乏。据报道GH缺乏的发生率几近100%且出现很快(于照射3天后即可出现),数月后病儿的生长即受影响。LH/FSH缺乏的发生率亦很高,但出现较GH缺乏为迟表现为性发育障碍(儿童)或性功能不全(成人)GH缺乏的原因可能为下丘受损,因为用GHRH治疗有效。前认为,LH/FSH缺乏的部位也在下丘。值得注意的是,部分病人于放射治疗后反而出现性早熟,其机制未明。文献推荐的治疗案为儿童每6周50Gy/32次,成人每7周55Gy/35次,以减少或避免并发症的发生。近年有采用放射外科(γ刀X刀)治疗并取得一定疗效。

(2)放疗:放疗是将放射性核素置入肿的治疗。该法由Leksell于1953年创用。过去该治疗法多通过颅手术也有蝶穿刺展立体定向技术,尤其是CT、MRI应用以来,前多采用定向穿刺技术或定向穿刺加置入贮液囊法。通过抽取肿囊性部分,可迅速改善症状,且险及并发症较颅手术的明显为小。国海军总医院对300例385次治疗,平均随访4年(6个月~8年),92%的病人恢复良好,其中肿消失占72%肿缩小80%以上占12%,缩小50%左右占8%肿增大占6.4%(要为实体性),死亡仅1.6%。放疗适用于囊含大量液体的而不张用于实体性和囊壁钙化或囊壁菲薄(放射性核素可透入周围组织中)的肿。多囊性肿效果亦差一般认为,囊壁皱缩或消失发生于放疗4~6个月后。常用的放射性核素有32磷(32P)、90钇(90Y)、198金(198Au)。

3.化疗法

前尚无特殊有效药物。Takahashi应用博来霉素注入肿,有使囊液分泌减少,肿细胞退化的作用。而Cavalheiro等向多次注入博来霉素治疗一例巨大囊性,3个月后腔消失,6个月后钙化灶几乎完全消失,且分泌完全恢复正常但该药漏出囊外则可能对周围正常组织产生损伤临床应用对囊性肿效果好,对混型及实质性肿效果差,最终肿复发。

4.其他治疗

对高颅压者应立即给予脱水利尿,以降低颅压,此类患者应尽快做术前准备,手术治疗。术前有腺垂体功能减退者,应注意补给足量的糖皮质激素,以免出现垂体危象对其他腺垂体激素可暂不补给,因不少病人于术后腺垂体功能可得到恢复;如术后仍有腺垂体功能减退应给予相应的治疗。手术或放射治疗起的腺垂体功能减退一般为永久性应予治疗。

护理工作

术前护理

1 理护理 

多发于儿童及青年,他们的理承受能力差,一旦被确诊,理负担很重,易产生恐惧、悲观理。另外,颅术具有一定的危险性,病人往往感到不安、害怕和烦躁,影响休息和睡眠,甚至拒绝手术。为此护士要耐解答病人的各种疑问,解除病人的思想顾虑,并介绍成功病例,树立患者战胜疾病的信。  

2 视力视野的评估 

因直接压迫视神经、视交叉及视束,有70~80%的病人出现视力、视野障碍。护士可通过粗测初步了解病人的视力、视野情况,具体法:让病人平视前,用手指在上、下、左、右四个位等离活动,检查患者视野情况。在病人前的不同离(如1 m、2 m、3 m等处)用手指数评估视力,记录后与术后视力进比较。  

3 下丘损害的观察 

向鞍上发展增大至第三脑室底部,下丘受压,其结果可出现尿崩症、高热、昏迷症状,以尿崩症多见,记录病人术前3日尿量,为术后观察尿崩症提供数依据。

术后护理

1 下丘损害的观察 

由于手术对下丘有不同程度的损伤,易造成尿崩症及水电解质紊乱。准确记录单位时间的尿量变化,观察尿液色,必要时测尿比重。遵医瞩定时抽取标本,进生化的检查。当每小时尿量小于250ml时,可暂时不做处理,继续进观察。当每小时尿量在350~450 m1,电解质正常时,据病人年龄及体重不同,使用垂体后素2~6 U。当每小时尿量为450~550ml时,电解质情况,给予补液。若钠大于145 mmol/L时,志清楚的患者可服白水进补液,以促进钠的排出及防止水分的丢失;不能进食的患者留置管注入白水。患者钠小于135 mmol/L时,给予服补液盐或生理盐水。  

2 志的评估

术后颅肿、电解质紊乱昏迷、体激素水平低下是意识改变的要原因。意识变化突然,并伴有压升高、搏增快、瞳孔不等大时,首先考虑颅压的改变,提醒医生CT检查。意识障碍为进性的,已有电解质的改变,立即留取标本急查生化。若生化正常,病人有乏力等临床症状时,可能是激素补充不足或激素减量过快,造成激素水平低下。总之,当患者出现意识障碍时,护士应据多面的数据来评估其原因,并及时报告医生,积极配抢救。   

3 视力、视野的观察

术前已对病人的视力视野的情况有所记录,手术以后要对视力视野再进评估,以掌握手术后的颅变化,一般在病人术后精神状况好时检查,如果视力视野比术前有所下降,通常为手术损害所致;如果发生突然性的变化,考虑颅是否出,及时通知医生、做出处理。   

4 瞳孔、生命体征的观察

瞳孔的变化往往早于生命体征的变化,所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、态、对光反应的观察,如有异常及时报告医生处理。给予持续电监护,每15~30 min记录一次,直至病情平稳。压逐渐升高而压,常提示高压;搏慢而有力,提示颅压有增高趋势,快而无力表示有效容量不足;呼吸频率不规则,深浅不一提示呼吸中枢受损;体温升高,提示有中枢性高热或感染性高热或体温调中枢功能障碍,如体温低、四肢冷,说明有休克的可能。  

5 体位及流管的护理

病人意识清醒,压平稳,采取头部抬高15~30度斜坡卧位,以利液回流,降低颅压,保持流管畅通,病人头部做适当限制,在翻身、治疗等损伤操作时,动作轻柔、缓慢、角度小,不可牵拉流管,防止流管拔。随时检查流管是否受压、扭或成角,发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换流瓶和手术部位料,注意观察流液的量、色及性状。

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