卵巢小细胞癌

(一)发病原因

多数作者认为卵巢小细胞癌很可能起源于卵巢体腔上皮、生殖细胞和性索间质这三类常见卵巢肿瘤中的一类。卵巢小细胞癌与这三类肿瘤虽有明显的不同，但也都有相似之处。

在常见上皮性肿瘤分化差的地方可有类似卵巢小细胞癌的未分化细胞，但在卵巢小细胞癌未见有向浆液性、黏液性、子宫内膜样、移行细胞分化的任何迹象。在免疫组化研究方面，所有的上皮性肿瘤均对上皮性肿瘤相关抗原染色阳性，而小细胞癌中也有1/3的肿瘤阳性。

Ulbright等曾认为本瘤由生殖细胞起源的可能性大，除其发病年龄类似生殖细胞肿瘤外，还在光镜、电镜下发现细胞外基底膜样物质及细胞内玻璃小体，颇似卵黄囊的结构。但据后来Aguirre(1989)等观察，所谓的基底膜样物质可以在多种类型的肿瘤中存在，玻璃样小体染色的强度和性质都与卵黄囊瘤不同。血清甲胎蛋白(AFP)及绒毛膜促性腺激素(HCG)皆阴性。临床上还注意到对生殖细胞敏感的化疗药对本瘤无效，北京协和医院一例卵巢小细胞癌曾用目前认为对生殖细胞肿瘤疗效很好的PVB方案6个疗程，毫无效果，也不支持起源于生殖细胞肿瘤。

性索-间质肿瘤的发病年龄分布广，一半见于绝经以后。幼年型颗粒细胞瘤的发病年龄较本瘤还早，平均13岁，44%不到10岁。绝大多数颗粒细胞瘤分泌雌激素，有女性化作用，可引起性早熟、不规则阴道出血、绝经后出血，不伴有高钙血症;而本瘤无雌激素作用，常伴有高钙血症，两者组织学相像，卵巢小细胞癌的细胞可排列成类似颗粒细胞瘤的滤泡样结构，容易混淆。

(二)发病机制

1.大体 肿瘤直径在14～20cm，重500～2000g，灰白、灰黄色，实性，结节状，切面可见散在的小囊腔，可见黏液样变及出血、坏死灶。

2.光镜检查 最常见的是弥漫成片的圆形、卵圆形、梭形或不规则形上皮样小细胞，细胞浆很少，几乎完全由细胞核组成，核深染，有相对小的核仁，核分裂象多。瘤细胞也可排列呈巢状或索状，在多数肿瘤中还可见到滤泡样结构。在25%的肿瘤中有含丰富嗜酸性胞质的大细胞，核呈泡状，核仁明显，两种细胞可混合存在或成群聚集，比例多寡不一。在9%的肿瘤中有一些富含黏液的细胞。

1.高钙血症 1982年Diekersin等收集的11例病人均具有高钙血症，以后报道的病例约有2/3合并高钙血症[血清钙值2.94～4.49mmol/L(11.8～18.0mg/dl)]。血清磷值可以正常或低于正常水平。肿瘤切除后血钙、磷值短期内即恢复正常，随着肿瘤复发和转移又复异常。血清甲状旁腺激素(PTH)值正常。血钙和磷可以作为监测肿瘤活动的可靠指标。血清AFP及HCG皆阴性。

2.症状和体征 常见的症状和体征有腹胀、腹痛、下腹包块、腹水等，并无特异性。绝大多数肿瘤发生在单侧卵巢，两侧的发生率几乎相等(Kathleen，1988)。腹膜为最好发生转移的部位，可有盆、腹腔淋巴结转移及肝、肺、胸膜等远处转移。

单侧附件包块的年轻妇女合并有高钙血症，若无高钙血症或未发现高钙血症则很难在术前得到明确诊断。除甲状旁腺、骨的疾患、卵巢无性细胞瘤外要高度怀疑此瘤，虽然少数卵巢浆液性乳头状囊腺癌、恶性脂质细胞瘤等也可合并有高钙血症，但年龄较大。

组化及免疫组化检查：Grimelius法染色细胞浆内未见嗜银颗粒，网状纤维染色在一些肿瘤中显示纤维围绕着较大的细胞巢，而在另一些肿瘤中显示纤维伸入瘤细胞间，不规则、不完全地围绕着单个细胞。Ulbright等6例甲胎蛋白(AFP)免疫组化均阴性。Aguirre等15例对3种细胞角蛋白(AE-1/AE-3、902、CAM 5.2)分别有6，12，15例阳性，上皮性肿瘤相关抗原(EMA)5例阳性，波状蛋白(vimentin)8例阳性。神经特异性烯醇化酶(NSE)10例阳性。这些免疫组化结果未能揭示小细胞癌的组织起源，无特异性发现。

电镜检查：小瘤细胞的直径为6.3～15.0µm[平均(10.9±1.8)µm]。一些大瘤细胞直径为12.5～23.8µm[平均(15.5±3.5)µm]。细胞团外围有断续的基膜(basal lamina)，细胞间为桥粒样连接(desmosomelike junction)，细胞核相对比较大，有丰富的常染色质及少量散在的斑块状异染色质。最有诊断价值的特征是细胞浆内含有丰富的由粗面内质网(rough endoplasmic reticulum)扩张形成的池和大囊，其内充满轻至中度电子密度的细颗粒。RER池或囊多数直径在0.4～2.4µm，少数可达10～12µm，细胞核被其扭曲、移位。在合并高钙血症或无高钙血症的肿瘤中，RER池和囊在形态上、数量上无不同，在复发瘤和转移瘤中都可见。此特点在用甲醛乙醇(福尔马林)固定石蜡包埋的普通标本中，常也能很清楚地辨别出来。其他细胞浆成分有丰富的多核糖体、线粒体及少量高尔基复合体。一些细胞中含有丰富的脂滴、溶酶体等，一些细胞的游离面有少量微绒毛(Mcmahon，1988)，个别肿瘤有少量类神经内分泌的致密颗粒(Fortune，1986)。在一些比较大的细胞中，游离核糖体、RER囊多些，未辨别出与小细胞不同的成分。

组织学上容易与本瘤混淆的有颗粒细胞瘤、转移性小细胞癌及恶性淋巴瘤。

1.颗粒细胞瘤 瘤细胞较本瘤大，有核沟，有明显的纤维瘤样及卵泡膜瘤样成分。在Aguirre对颗粒细胞瘤和本瘤的免疫组化染色对比中，EMA前者全为阴性，后者阳性率为1/3;vementin前者全为阳性，后者阳性率为1/2。本瘤超微结构中独特的RER大囊，亦有助于二者的鉴别。由于卵巢小细胞癌与颗粒细胞瘤在病理的鉴别诊断上有一定难度，下列临床及病理的鉴别诊断要点以资参考。

2.转移性小细胞癌 宫颈、子宫内膜小细胞癌的组织学同肺小细胞癌(燕麦细胞癌)。光镜下细胞浆内存在嗜银颗粒，电镜下超微结构中存在胞质突起、带膜的致密颗粒(神经内分泌颗粒)，被称为神经内分泌肿瘤(APUD)肿瘤)(Ibrahim，1984;Kunlar，1984;Young，1985;Gersell，1988)。而在原发性卵巢小细胞癌，除在个别肿瘤中有少量致密颗粒外，未发现有神经内分泌肿瘤的特征。

3.恶性淋巴瘤 淋巴细胞标记的特异性抗体免疫组化染色及电镜观察。均不同于本瘤。

高危人群：

(一) 遗传因素：20%-25% 的卵巢癌有家族史，母亲或姐妹患卵巢癌的妇女其发生卵巢癌的危险性比无类似病史的妇女高18倍。

(二) 经济情况：发达国家发病率明显高于发展中国家，高级阶层及职业妇女多见，而经济地位低下的妇女少见。

(三) 生育史：不孕妇女易患卵巢癌，随着娃振次数的增多，患卵巢癌的危险性逐渐降低。国外曾有专家报道:未生育妇女患卵巢癌的危险性高于生育4次或4次以上妇女的4倍，其主要原因为娃振期卵巢不排卵对卵巢有保护作用。

(四) 内分泌因素 长期服用口服避孕药的妇女卵巢癌的发生率低于未服用的妇女，服用时间越长，对卵巢的保护作用越大，停服避孕药后仍有保护作用，这是由于停止排卵，减少了卵巢上皮的损伤使卵巢癌的发生减少。

(五) 环境因素：卵巢癌在发达国家的发病率最高，是发展中国家的3-5倍，发展中国家的妇女移居至发达国家后卵巢癌的发病率也随之上升这可能和工业化的环境有关。

预后：本病高度恶性，预后极差。尽管初次手术时2/3的患者为临床Ⅰ期，但其病情发展迅速。Taraszewski(1991)曾统计患者术后平均存活时间仅为18个月;Young曾报道其平均5年生存率仅为10%，即使是Ⅰa期患者，亦仅为30%。Seedman(1995)报道20例卵巢小细胞癌存活2年者仅18%。但也有病程已届晚期，经手术及化疗后长期存活者。Tewari等(1997)报道1例卵巢小细胞癌Ⅲc期患者经手术及顺铂等联合化疗后，已无瘤生存达5年者;Powell等(1998)亦报道1例21岁卵巢小细胞癌Ⅲc期患者作患侧附件切除及瘤体减灭术，保留子宫及对侧附件，术后予以积极的联合化疗，患者无瘤生存已2年以上。

预防：尽量做到早期发现、早期治疗、定期随访。

术前准备： 术前必须作好充分准备，包括患者周身情况的改善，麻醉的选择，器械与有关用药以及应急措施等。手术的方式，范围以及具体操作。

手术治疗：对本瘤的治疗包括手术、放射和化学治疗。以手术为主，手术范围一般为全子宫+双附件切除术，少数病人作了腹膜后盆腔淋巴结切除，晚期病人行肿瘤细胞减灭术，术后辅以盆、腹腔放射治疗或化学治疗。

化疗：化疗方案有PAC[顺铂、多柔比星(阿霉素)、环磷酰胺]，VAC(长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺)、PVB(顺铂、长春新碱、平阳霉素)、VP-16+P[依托泊苷(鬼臼乙又甙)+顺铂]。BEP[依托泊苷(足叶乙甙)、博莱霉素、顺铂]。

近年来文献报道，以BEP等治疗恶性生殖细胞肿瘤的化疗方案治疗小细胞瘤的疗效较好。无论手术、放疗、化疗或联合治疗，治疗效果大都不理想，早期病例也不例外。

实验室检查：组化及免疫组化检查：Grimelius 法染色细胞浆内未见嗜银颗粒，网状纤维染色在一些肿瘤中显示纤维围绕着较大的细胞巢，而在另一些肿瘤中显示纤维伸入瘤细胞间，不规则、不完全地围绕着单个细胞。Ulbright 等6 例甲胎蛋白(AFP)免疫组化均阴性。Aguirre 等15 例对3 种细胞角蛋白(AE-1/AE-3、902、CAM 5.2)分别有6，12，15 例阳性，上皮性肿瘤相关抗原(EMA)5 例阳性，波状蛋白(vimentin)8 例阳性。神经特异性烯醇化酶(NSE)10 例阳性。这些免疫组化结果未能揭示小细胞癌的组织起源，无特异性发现。

其他辅助检查：电镜检查：小瘤细胞的直径为6.3～15.0μm[平均(10.9±1.8)μm]。一些大瘤细胞直径为12.5～23.8μm[平均(15.5±3.5)μm]。细胞团外围有断续的基膜(basal lamina) ， 细胞间为桥粒样连接(desmosomelikejunction)，细胞核相对比较大，有丰富的常染色质及少量散在的斑块状异染色质。最有诊断价值的特征是细胞浆内含有丰富的由粗面内质网(roughendoplasmic reticulum)扩张形成的池和大囊，其内充满轻至中度电子密度的细颗粒。RER 池或囊多数直径在0.4～2.4μm，少数可达10～12μm，细胞核被其扭曲、移位。在合并高钙血症或无高钙血症的肿瘤中，RER 池和囊在形态上、数量上无不同，在复发瘤和转移瘤中都可见。此特点在用甲醛乙醇（福尔马林）固定石蜡包埋的普通标本中，常也能很清楚地辨别出来。其他细胞浆成分有丰富的多核糖体、线粒体及少量高尔基复合体。一些细胞中含有丰富的脂滴、溶酶体等，一些细胞的游离面有少量微绒毛(Mcmahon，1988)，个别肿瘤有少量类神经内分泌的致密颗粒(Fortune，1986)。在一些比较大的细胞中，游离核糖体、RER 囊多些，未辨别出与小细胞不同的成分。