颅内肿瘤性出血

部分颅内肿瘤可以引起颅内出血，特别是对于临床以出血为首发症状的脑肿瘤病人，由于起病较急，需要得到及时诊断、治疗，应引起医生的重视。

流行病学： 据统计，有5%～10%颅内肿瘤可能引起颅内出血。

引起出血的肿瘤中，以转移性肿瘤要较原发性肿瘤常见。在转移性肿瘤中，以支气管肺癌，黑色素瘤、绒瘤和胃癌最常见，此外，还有肝癌卵巢癌、前列腺癌等鶒。在原发性颅内肿瘤的出血中以胶质母细胞瘤和少枝胶质细胞瘤最为常见，星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤脊索瘤和神经纤维瘤等也能引起出血，髓母细胞瘤出血多发生于儿童。肿瘤出血的类型依肿瘤的类别和生长部位不同而异，可有脑实质内、脑室内、蛛网膜下腔，硬膜下和硬膜外出血。Wakai等人对45例肿瘤出血分析表现，83%为肿瘤内或脑实质内出血，15%蛛网膜下腔出血，2%硬膜下出血。

1.肿瘤内出血脑实质内出血是肿瘤出血最常见的一种类型，大多为瘤内出血，仅15%的出血位于肿瘤周围在原发性肿瘤的出血中，以胶质母细胞瘤、恶性星形细胞瘤，少枝胶质细胞瘤和垂体腺瘤最常见；在转移性肿瘤中，以肺癌、黑色素瘤、绒瘤和胃癌最常见约2/3的肿瘤出血为急性起病。

2.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是仅次于脑实质内出血的另一种类型，多由位于脑表面的肿瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤、垂体腺瘤和转移癌引起，其中，转移癌引起的蛛网膜下腔出血要较原发肿瘤的发生率高。

3.脑室内出血肿瘤引起脑室内出血的发生率较低。可由脑实质内出血破入脑室或由生长在脑室内鶒的肿瘤出血引起常见的肿瘤有脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤和转移癌等。

4.硬膜下出血肿瘤引起硬膜下出血的发生率较低，以转移癌最多见。出血的主要来源可能是肿瘤出血流到硬膜下或由于肿瘤的侵袭导致位于硬膜下的桥静脉破裂相关的肿瘤还有黑色素瘤、恶性淋巴瘤、前列腺癌、肺癌、肝癌等。脑膜瘤有时可引起硬膜下血肿。

5.硬膜外出血极少见，可由脑膜瘤引起

出血机制很复杂不同肿瘤的出血可有其不同的诱发因素，大致可分为直接的和间接的两大类。所谓直接因素是指肿瘤本身所引起的出血：

1.肿瘤血管的缺陷有血管曲张、管壁变薄、血管瘘等，很易发生血管破裂，以胶质母细胞瘤多见。

2.肿瘤的本质为多血管性，含有大量的血窦，易损伤出血。

3.血液质量的异常如白血病。

4.随着肿瘤增大，血液供应增加新生动脉因不能抵抗血压的压力，而发生动脉瘤性曲张、破裂。

5.瘤细胞对血管壁的破坏。

6.静脉血栓形成或被瘤细胞阻塞。

7.放射治疗、头部外伤、手术操作等。所谓间接因素，是指非肿瘤本身直接引起的出血。当颅压增高超过微循环灌注压时，则血流停滞、缺氧血管内皮细胞受损、管壁破裂发生血管周围灶状出血，被称为微循环出血。当颅压继续升高达到极为严重程度时，则致脑干移位和扭曲，发生大片出血，被称为体循环出血。

通常肿瘤性颅内出血与其他原因出血的临床表现不一样，对于一位已知患脑肿瘤的病人突然病情加重，出现新的神经功能障碍情况时，肿瘤急性出血的可能性极大。但对于仅以出血为首发症状的脑肿瘤病人，此时，原发的肿瘤往往被忽视。因此，对于有异常部位的出血，又无其他引起出血健康搜索的危险因素或原因的病例，应怀疑有肿瘤出血，进一步行CT扫描和核磁共振检查。有报道在颅内肿瘤出血的病人中，约24%的病例是以出血为首发症状。

在出血急性期，CT片上呈现高密度影，周围低密度或等密度区伴有占位效应强化后呈不同程度的不规则密度影。慢性期，随血肿的液化、吸收，出血的高密度灶转为等密度或低密度但CT对位于颅底或后颅凹的病变欠敏感有时不能将肿瘤内多发性小钙化斑与小出血灶区别开来磁共振是目前有效的影像诊断手段，它不仅对出血的类型，而且对血肿的转归均能准确诊断，能诊断CT所不能确诊的病变，特别是对于脑血管畸形的鉴别诊断明显优于CT。此外，对于血图像运丰富的肿瘤应进一步行脑血管造影。

在CT和磁共振影像应用以前，肿瘤性出血的诊断多靠外科手术或活检，随着CT和磁共振的广泛应用确诊颅内肿瘤出血已非难事。绝大多数肿瘤性出血经CT增强对比后即可确诊鶒。 鉴别诊断： 对于以出血为首发症状的脑肿瘤病人，应注意与脑动静脉畸形、动脉瘤、高血压及烟雾病等脑出血性疾病相鉴别影像学如发现肿瘤病灶，可以明确诊断

颅内肿瘤出血的治疗包括血肿的清除和肿瘤的切除，小健康搜索的出血可不必特别处理，而较大的出血，特别是因出血凶猛而有较明显占位效应在颅内压急剧升高的情况下健康搜索，需急诊外科手术。手术在清除血肿的同时，应将肿瘤一并切除，否则有引起再出血的危险。但对于恶性肿瘤可根据具体情况进行切除，术后辅以放疗化疗 预后： 大部分颅内肿瘤出血的病人预后较差这是由于引起出血的肿瘤多为恶性程度较高的颅内原发肿瘤或转移癌以及出血本身对脑的损害，只有极少数病人由于早期发现，及时得到治疗可获得较好的预后。