老年人胆囊癌

中文名：老年人胆囊癌

英文名：senilecarcinomaofgallbladder

别　名：老年胆囊癌

治疗方法：手术，放疗 化疗 cls生物免疫治疗

在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinomaofthegallbladder)占首位，其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。因后者均属少见，故本章主要讨论原发性胆囊癌。女性较男性多2～4倍。多见于50～70岁。

胆囊癌是最常见的胆系恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第5或第6位；占尸检恶性肿瘤的4%～5%；在所有胆囊切除术中胆囊癌占1%～5%；在肝外胆系恶性肿瘤手术中胆囊癌占24.8%～72.4%。近年来其发病率有上升趋势。不同地区和人种发病率有较大差异，在日本、中南美洲和一些东欧国家发病率较高在美国印第安人发病率是当地白人的6～10倍。随着年龄增长胆囊癌发病率亦明显上升，发病年龄多在50岁以上，其中55岁以上者占65.9%。女性发病率明显高于男性，男女比例为1∶2～3，其中孕妇，经产妇及肥胖妇女发病率最高

胆囊癌患者伴胆石病者占60%～90%，胆石病患者中患胆囊癌者占3%～14%，因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆汁淤积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为本病鶒的发生可能与多种因素有关。

症状

①年龄多发生于围绝经期的妇女。35岁以上者多发卵巢上皮性癌，而35岁以下者多发生生殖细胞类恶性肿瘤。

②疼痛。恶性卵巢肿瘤可能由于瘤卉酌变化，如出血、坏死、迅速增长而引起相当程度的持续性胀痛。在检查时发现其局部有压痛。

③月经不调。不规则子宫出血，绝经后出血。胆囊癌的临床表现有哪些?

④消瘦。晚期呈进行性消瘦。

体征

①双侧下腹肿块。恶性卵巢瘤双侧生长者占75 %，而良性卵巢瘤双侧者仅占15%。

②肿块固定为卵巢恶性肿瘤的特点之一。胆囊癌的临床表现有哪些?

③腹水。虽然良性卵巢瘤如纤维瘤或乳头状囊腺瘤亦可并发腹水，但恶性卵巢瘤合并腹水者较多，且由于恶性肿瘤细胞穿出瘤壁或已转移至腹膜者(目检观察或镜检)，腹水多呈血性。

④恶病质病程拖延较久者，由于长期消耗，食欲不振而表现出进行性消瘦、乏力、倦怠等恶病质症状。

胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%～90%左右未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%～10%。胆囊癌主要通过淋巴转移，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%；其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃十二指肠、网膜、结肠和腹壁；血行播散者不到1/5 ;

1.肝功能试验 血清胆红素升高，早期以直接胆红素为主，晚期间接胆红素亦升高。血清转氨酶升高(主要为ALT)，与黄疸不成比例，在黄疸明显时，ALT仅轻度升高。碱性磷酸酶(ALP)乳酸脱氢酶(LDH)，γ-谷氨酰转移酶(GGT)及5’-核苷酸酶(5’-NT)，显著升高。

2.肿瘤标志物 血清或胆汁中癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50测定值在胆囊癌中可升高，亦有助于诊断有报道胆囊癌组CA19-9为153U/ml胆石组为67U/ml(P＜0.0001)，可作为鉴别诊断参考依据。

3.癌基因及癌基因产物检测：癌基因ras和c-erbB-2在胆囊癌中阳性表达率分别为60%和50%。部分胆囊腺瘤可见ras弱阳性表达而C-erbB-2阳性反应仅限于癌细胞。而癌旁黏膜及胆囊腺瘤未见阳性表达；P53在胆囊癌中阳性表达率为50%～65.5%，P53蛋白表达常伴有胆囊癌高增殖状态bcl-2基因产物在胆囊癌中表达率为54%，故多基因表达的同步检测对胆囊癌早期诊断，预后判断有重要意义。此外NDPK/nm23在胆囊癌中表达明显高于良性组织(P＜0.05)，且与癌组织局部浸润及淋巴转移密切相关(P＜0.05)，对鉴别诊断及预后估计也有一定价值。

4.细胞凋亡胆囊癌中细胞凋亡率达40%，分化差的胆囊癌中细胞凋亡率高于高分化胆囊癌，表明细胞凋亡在胆囊癌发病中起重要作用，并可作为胆囊癌预后指标。

1.B型超声 鶒是胆囊癌诊断的首选方法B超对胆囊癌诊断阳性率达60%～80%通常胆囊癌超声图像有壁增厚型、隆起型混合型实块型4种表现。早期当胆囊失去正常形态；胆囊壁局限增厚，表面不平；胆囊壁可见局限性实质性回声团块；内部有低阻抗血频谱时，应高度警惕胆囊癌。同时，B超还可发现肝内外转移灶。肝门部胆管梗阻、肝内胆管扩张肝门部淋巴结肿大等重要征象。此外，在超声引导下作胆囊直接穿刺造影有助于明确胆囊不显影的原因。针对增厚的囊壁或肿块先作吸引细胞学检查，然后吸取胆囊内胆汁做细胞学检查及生化检查更有助诊断

2.CT 对胆囊癌诊断率为65%～90%。可定位定性表现胆囊壁不规则结节状增厚或均匀增厚；囊腔内软组织块影；腔内有单发或多发小结节改变；常伴胆囊结石或囊壁钙化。依上述表现CT将胆囊癌分为囊壁肥厚型(又称炎症型，占25%)肿块型(占50%)，结节型(占25%)3种类型上述各型都可出现胆管梗阻和肝转移

3.MRI 诊断率相似于B超、CT。胆囊癌的MRI检查多采用自旋回波对胆囊癌分为肿块型和浸润型。肿块型在T1加权像为低信号，T2加权象为高或稍高信号；浸润型T1加权像为稍低或肯定的低信号，T2加权像表现为不均匀稍高或肯定高的信号。MRI对肿瘤侵犯血管和各种扩散方式较CT为佳。磁共振胆道造影‘MRC’图像上正常胆囊影不显示而见局部肿块。

4.逆行性胰胆管造影(ERCP)和经皮经肝穿刺胆道造影(PTC) 对胆囊癌诊断率为50%～70%左右，可显示胆囊胆管病变胆囊充盈缺损或不显影，肝门部或胆总管移位或狭窄等。

5.腹腔镜或超声腹腔镜(IVS) 腹腔镜下可观察到胆囊肿大变形，囊壁肥厚混浊或外观呈灰白色肿块或胆囊表面呈结节状凹凸不平有异常血管行走如在腹腔镜直视下直接行胆囊造影，活检或胆汁细胞学检查则可确诊超声波腹腔镜(IUS)具有高分辨力还可以在胆囊各方向进行检查，更清楚地观察胆囊各层结构，且对体表超声不能探及的小隆起病变也能做出诊断。

6.腹腔动脉造影 诊断率为70%～80%可见胆囊动脉增宽，粗细不均，中断，扭曲或有新生肿瘤血管7.X线检查 口服胆囊造影与静脉胆管造影可显示胆囊、胆管形态和大小，以推测有无梗阻性胆囊或胆管扩张同时了解胆囊、胆管是否有充盈缺损及受压但85%以上不显影，诊断价值较小 >核苷酸酶 >CA19-9 >丙氨酸氨基转移酶 >丙酮酸激酶 >乳酸脱氢酶 >儿茶酚胺 >癌胚抗原 >直接胆红素 >碱性磷酸酶 >间接胆红素 临床表现： 胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状。临床表现无特异性可酷似急、慢性胆囊炎或胆石病应注意鉴别。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热腹水和贫血等 并发症： 并发症有胆囊感染积脓、穿孔，以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎胃肠道出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。

实时超声为非侵入性检查方法，可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块诊断率50%～90%，应作为首选。超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏胆道的浸润情况都有一定价值经皮肝穿胆道造影(PTC)逆行胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时，可同时收集胆汁做细胞学检查。在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上；此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率为70%～80%并有可能发现早期癌。其表现为胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。本病应与胆石病、肝癌、胰腺癌、胆管与壶腹癌相鉴别

1.原发性肝癌 多有肝硬化病史，常在肝硬化基础上恶变，故有肝硬化临床表现。肝右叶缩小，左叶代偿性大胆囊触不到，脾大。AFP阳性，B超CT、MRI检查可资鉴别

2.壶腹周围癌 表现为中上腹痛，梗阻性黄疸，消瘦与胆囊肿大，相似于胆囊癌但本病常不伴慢性胆囊炎，胆石症，较常见消化道出血十二指肠镜检及活检可确诊。

3.胆总管结石：患者具有突发性寒战、高热，发作性上腹剧痛黄疸为深浅波动性完全性梗阻性黄疸极少超过1周等特点可与胆囊癌鉴别。ERCP、PTC、静脉胆道造影诊断率高鶒。

首选手术切除胆囊及局部淋巴结。如已侵犯一叶肝脏则需同时作部分肝叶切除。如累及两叶肝脏及有远处转移，则仅能作姑息性手术如广泛侵犯胆管引起梗阻者则作胆道内、外引流或放置支架以减轻黄疸癌瘤切除后以及无法切除者可进行放射治疗和(或)化疗。

能否早诊断早治疗直接影响其预后。早期术后5年生存率为60%～80%，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率为5%～7%。 预防： 术后应辅以化疗、放疗免疫治疗和中医中药治疗有望延长病人生命。

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1.重视饮食的调节：胆囊癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收，非凡是对脂肪性食物更难消化，病人常表现纳呆、食少、腹胀、大便不调。选择易消化吸收并富有营养的食物，如新鲜水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁烟酒，多饮开水。

2.老人心理老年人护理：情绪因素对老年人疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。医护人员应勉励病人保持高兴的心态，建立克服老年人疾病的信心，充分施展机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，进步效果。

3.静卧休息时应保持舒适的卧位，一般以左侧卧位、仰卧位为佳，以防胆囊部位受压。

4.勉励病人做些力所能及的事，以转移不良情绪，自我调理心态，如练气功、散步、听科普知识，做到动静联合。

5.密切视察体温、脉搏、呼吸、血压的变更，防止合并症的产生。

1、饮食指导选择易消化的食物。

手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。

2、恢复正常饮食。

宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。

3、注意心理卫生。

经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。

4、适当参加体育锻炼和轻体力劳动

经常锻炼能帮助机体功能恢复，忌长时间坐卧、活动过少。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。

5、定期复查

遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。在医生指导下，服用消炎利胆的药物，并根据不同情况，补充维生素B、C、K等，对保护肝脏、防止出血有重要意义。

6、血象下降的膳食调理，胆囊癌治疗可造成骨髓再生不良，尤以白血球下降最为明显。为有效预防血象下降，在化学治疗胆囊癌时病人应补充高蛋白质饮食，如牛奶、大豆、瘦肉、猪蹄、海参、鱼、动物肝脏及红枣、花生、核桃、黑木耳、胡萝卜、赤小豆等。河蟹、黑鱼、牛肉、动物熬制的胶胨如驴皮胶（阿胶）、猪皮胶（肉皮胨）等也有助于提升白血球。在化疗期间也可适量增加动物骨髓，如牛、羊、猪的骨髓炖烫，或用鸡血、鸭血、鹅血、猪血制作的饮食。提高免疫力抑制病情的中药，人参皂苷Rh2、虫草、石斛等。同时也可多吃一些五黑食品，如黑芝麻、黑米、黑豆、黑枣等。