结肠类癌

(1)组织学起源：结肠类癌的组织发生，多数学者认为来自内胚层的Kulchitsky细胞。按Williams和Sandler分法，结肠类癌归属于来源于后肠的亚群。随着结肠类癌报道逐年增多，其发生部位似乎也超出了内胚层上皮的分布部位，加之瘤细胞胞质内的神经内分泌颗粒存在，以及部分瘤细胞能产生具有功能性的5-羟色胺(这种物质与正常中枢神经系统的神经递质5-羟色胺的功能无异)，因此近期的资料更支持结肠类癌起源于神经内胚层，属神经内分泌肿瘤。

(2)肉眼形态：结肠类癌多位于黏膜深部，呈球形或扁豆形，向肠腔呈结节状或息肉状突起，广基无蒂，少数有蒂形成。体积较小，直径一般在1.5cm以下，偶见大于数厘米者。瘤体质较硬，边界清楚，表面有正常黏膜覆盖，少数可出现溃疡，形成脐凹样外观。切面呈灰黄色或白色，界线清楚。部分病例仅表现为黏膜下局限性增厚，或呈广基息肉状向肠腔隆起。结肠类癌可见多发，肿瘤表面覆盖的黏膜一般完好，黏膜溃疡或出血较腺癌少见。直肠类癌多发现象少见，其瘤体直径常小于1cm，可活动，大于1cm肿瘤常突入肠腔形成蕈状肿物，伴溃疡，偶尔发生肠管狭窄，以结节状和息肉状多见。

(3)组织形态：结肠癌的细胞形态也有分化高低之别。典型的类癌由分化良好的细胞组成，这种细胞体积较小呈多边形，卵圆形或低柱状，胞质量中等，嗜酸性，核圆或卵圆，不深染，位于细胞中央，无明显核仁，核分裂象少见。核形和细胞外形均较一致，常排列成巢团状、索带状、腺管状。在1个瘤体中，瘤细胞可以1种排列方式出现，也可以上述3种形式同时存在。电镜下在瘤细胞胞浆内可找到球形的神经内分泌颗粒。这些神经分泌颗粒有1个位于中央或偏位的不同电子密度和形态的核心，核心周围有一界膜包绕，核心与界膜之间有不同宽度的空晕。其分泌颗粒的形态和大小变异很大，结肠类癌细胞分泌颗粒的直径多在100～300nm。

(4)组织化学特点：结肠类癌的病理组织化学检测方法主要是嗜银(argyrophil)染色，嗜银染色胞浆内可见黑色颗粒。不同部位的类癌对银染反应也有差异，发生于后肠的类癌，细胞胞质颗粒大，圆形且大小一致，部分嗜银染色阳性。直肠类癌的嗜银染色大约有55%为阴性，但也有对嗜银染色呈阳性反应(28%)。

(5)免疫组织化学特点：最敏感的免疫组化标记物是嗜铬素(chromogranin)，该标记物的阳性表达是除组织学形态外诊断类癌的最可靠依据。其他标记物，如神经元特异性烯醇酶(NSE)和角蛋白(cytokeratin)等的阳性表达对诊断类癌均有佐证意义。免疫组化显示90%的中肠类癌为5-羟色胺阳性，90%的后肠类癌为胰多肽阳性。直肠类癌可显示cytokeratin、NSE、chromogranin A和synaptophysin阳性。

结肠类癌性质的确定主要依据其生物学行为，而不是组织学形态。大多数结肠类癌尽管生长缓慢，病程较长，但仍具有恶性肿瘤浸润性生长的特性，癌组织浸润破坏局部管道壁，侵及周围组织，侵入淋巴管、血管，形成局部淋巴结甚至远隔器官的转移。血液转移常在肝脏形成转移灶，其次是肺。转移率的高低与原发灶大小和原发瘤部位有关。原发瘤<1cm、有完整包膜者，转移率为15%，>1cm者，50%以上发生转移，>2cm者几乎都伴有区域淋巴结和肝内转移。结肠类癌的转移率最高，达52%～72%，手术时多有局部淋巴结或肝转移，预后差；直肠类癌的转移率为17%～35%。类癌，尤其是分化较好类癌的转移灶，其生长较其他恶性肿瘤的转移癌缓慢，即使有转移者也能存活数年。因此，大多数类癌病例包括已有转移的病例，手术治疗能获得良好的效果。

结肠类癌具有多发或多源性肿瘤的特点，发生率为2%～4.5%，但较小肠类癌的25%～35%为低。Kuiper报道，类癌合并其他部位恶性肿瘤的发生率为29%～47%，远较其他肿瘤高(5.1%～7%)，而合并肿瘤半数以上是在胃肠道。由于并发肿瘤往往较类癌本身有更坏的预后，故存在类癌时，应寻找其他部位是否有恶性肿瘤存在。

2.病理类型 Williams根据胚胎发生学和血液供应，将胃肠道类癌分为：①前肠类癌：包括胃，十二指肠1、2段，胰腺；②中肠类癌：包括十二指肠3、4段，空回肠，阑尾及升结肠；③后肠类癌：包括左半结肠和直肠。

根据癌细胞对银染色反应的差异，将类癌分为亲银性及非亲银性2类，前肠类癌细胞产生多种激素，因其量不多，所以临床上少有症状。中肠类癌细胞主要分泌5-羟色胺等，其分泌量超越了肝脏的降解能力，尤其是有肝转移的时候，常常出现类癌综合征的症状。后肠的类癌细胞可分泌多种肽类物质，如生长抑素、脑啡肽、P物质等，少有类癌综合征的表现。

根据病理学类型将类癌分为典型类癌和不典型类癌，不典型类癌为低分化类癌，往往提示更多的恶性行为，典型类癌的预后明显好于非典型类癌。

结肠类癌的组织学结构可分为4型：

(1)腺样型：癌细胞呈条索样相互吻合而围绕成腺管状或腺泡状、菊形团样、带状等，细胞多呈低柱状。

(2)条索型：癌细胞排列呈实性条索，或呈双行细胞条索平行排列成飘带样，索带间有较少量的结缔组织间隔，间质反应明显似硬癌。

(3)实性团块型：癌细胞排列呈由大小一致的多边形瘤细胞构成的实体巢状团块，巢间由少量含有毛细血管的结缔组织分隔。

(4)混合型：上述3种类型可任意混合。

3.转移途径 结肠类癌与其他部位类癌的最大不同在于其转移率很高。在结肠发现的类癌，体积较其他部位为大，报告平均为4.9cm直径。部分原因为右半结肠肠腔大，不易早期发现。转移部位以区域淋巴结最多，其次为肝、肺、卵巢。手术时，约60%有局部淋巴结或肝转移。

1.一般症状

绝大多数类癌体积较小时无明显症状，临床上也多在偶尔情况下发现。若肿瘤长到一定大小或生长于特殊部位时，常可引起肠道功能紊乱、腹痛或不同程度的梗阻症状。阑尾类癌具有阑尾炎症状，临床多误诊为阑尾炎而手术。直肠类癌较结肠类癌可较早的出现便血、黏液血便或排便习惯改变。但这些症状均和同部位的大肠腺癌引起的症状无明显区别。因此临床上正确诊断有一定困难。

2.类癌综合征

结肠类癌除一般和大肠腺癌相似的症状外，少数病例不论其瘤结大小，可发生类癌综合征。观察和研究有无类癌综合征，对临床作出术前诊断和确定治疗方法有一定帮助。

（1）阵发性皮肤潮红一般发生于胸部以上，如颜面、颈部、上胸部等。表现为散在的界限清楚的皮肤片状潮红，一般持续2～5分钟，可自行消退，若时间持续较久（如数小时）还会变成紫红色，局部发生水肿，心跳加快，血压下降等。皮肤潮红多由于情绪激动、过劳或进食而诱发，是类癌综合征最常见的症状之一。

（2）腹泻多为稀便或水样泻，每天5～6次，最多可达20～30次，严重者导致水电解质失衡。腹泻常可伴有一时性腹痛，偶尔和其他症状同时出现。有些人腹泻发生于食后或清晨。

（3）纤维组织增生引起的症状纤维组织增生常发生于浆膜或内膜，如腹膜、右心内膜（三尖瓣、肺动脉瓣）、胸膜、心包膜以及一些小血管的外膜等。由于上述病变，类癌患者有相应的症状和体征，出现如三尖瓣或肺动脉杂音，胸痛等。

（4）气喘常伴随腹泻或阵发性皮肤潮红而发生，一般持续10分钟左右，和支气管平滑肌痉挛有关。

肠道类癌综合征是色氨酸代谢紊乱的结果。正常人只有1%的色氨酸被转化为5-羟色胺，类癌综合征出现时，患者体内可把60%的色氨酸转化为5-羟色胺。

肠道类癌出现类癌综合征时，往往伴有广泛的局部转移和肝转移，无肝转移的肠道类癌一般不引起类癌综合征。因为肠道类癌释放的活性物质都要经血流进入肝脏，被肝内大量存在的单胺氧化酶降解，故不发生类癌综合征。正常由肠道来的5-羟色胺65%在肝内代谢，33%被肺组织中的单胺氧化酶灭活，只有极少量5-羟色胺进入大循环，所以不致引起生理紊乱。类癌转移到肝脏时，类癌分泌的5-羟色胺就可直接进入肝静脉，流经右心入肺，肺在超负荷情况下不能完全把5-羟色胺灭活，使其进入大循环，引起类癌综合征发生。由于右心腔内5-羟色胺浓度较左心腔内高，所以右心内膜纤维组织增生较左心常见。

结肠类癌早期无症状，随着肿瘤的进展，大部分都有不同程度的症状出现。但结肠类癌的临床表现缺乏特异性，与结肠腺癌较难鉴别，术前诊断较困难。临床上在诊断结肠疾病时，应考虑结肠类癌存在的可能性，并根据需要辅以X线钡剂造影检查、B超、结肠镜检查等以帮助诊断。

病理检查，是对类癌重要的诊断方法，根据肿瘤的组织学特点，一般不难做出诊断。

结肠类癌若有较大表面溃疡形成，此时不易与结肠癌区别。

主要治疗措施仍是外科手术治疗，还可经结肠镜治疗、化学药物治疗、放射治疗。

1.膳食纤维不可少

患者应注意多吃些含膳食纤维丰富的蔬菜，如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等，这些含膳食纤维丰富的蔬菜，可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便中带走致癌及有毒物质。

如果发现结肠癌肿向肠腔内凸起，而使肠腔变窄时，就要控制膳食纤维的摄入，因为摄入过多的膳食纤维会造成肠梗阻。此时，应给予易消化、细软的半流质食品，如小米粥、浓藕粉汤、大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等，这些食品能够减少对肠道的刺激，较顺利的通过肠腔，防止肠梗阻的发生。

2.合理的脂肪摄入

高脂肪膳食（尤其是多不饱和脂肪酸）会促进肠道肿瘤的发生。虽然胆固醇本身并不致癌，但与胆石酸反应后便可产生促癌作用。所以，结肠肿瘤患者，不要吃过多的脂肪，每天脂肪提供的热量应占总热量的30%以下。此外，动、植物油比例要适当，在一天的膳食中，食物本身的油脂量，加上烹调中用油量，每日应控制在50克以下。有的人对于动物脂肪的控制很严格，经常以植物油为主，甚至不吃动物油，这样会造成体内过氧化物过多。所以，结肠癌患者术后应注意油脂的合理摄入。

3.选择合适的牛奶

牛奶中含有的维生素A、维生素C、钙等物质，具有抗癌作用。维生素A能使人体鳞状细胞癌及其他细胞癌消退，并刺激人体抗肿瘤的免疫系统；维生素C能抑制内源性亚硝胺的合成，并抑制致癌化合物对人体组织细胞的影响；钙能改变结肠黏膜的增殖，降低结肠癌的发生。但是，牛奶中所含的脂肪却具有致癌作用，全脂牛奶的脂肪含量为脱脂牛奶的4倍，故常喝脱脂牛奶可降低患口腔、结肠、膀胱、肺、乳腺、宫颈癌的危险性，从而预防癌症的发生。因此，术后的结肠癌患者更适于饮用脱脂牛奶。但对于正常人，适当饮用全脂牛奶对身体并无明显不良影响。