绝经后子宫颈癌

(一)发病原因

宫颈癌的病因至今未完全明了其发病与一些高危因素有关

1.宫颈局部病变 早婚早育多产造成宫颈局部的创伤宫颈糜烂宫颈息肉宫颈裂伤及宫颈癌前病变是导致宫颈癌发病的内在因素

2.性行为因素 宫颈癌在某种意义上可以说是一种感染性疾病初次性交年龄低有多个性伴侣男性性伴侣有多个或有患宫颈癌的性伴侣性生活频繁性卫生不注意等都可导致某些病毒如人乳头瘤病毒(HPV)疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)以及衣原体细菌等进入生殖道在宫颈糜烂面反复感染而诱发宫颈癌患有阴茎癌前列腺癌或前妻曾患宫颈癌的男子其妻发生宫颈癌的危险性较其他妇女高数倍

3.人乳头瘤病毒(HPV)感染 近年发现HPV感染是宫颈癌的主要危险因素已被鉴定的同源HPV有70余种其中有20余种存在于人生殖道按其致癌危险性可分为3组

(1)癌危险性很小或没有：HPV61142型

(2)中度危险：HPV31333551型普遍存在于CINⅡⅢ级

(3)高度危险：HPV16184556型多见于浸润癌

4.其他原因 吸烟免疫功能低下经济状况种族地理环境等因素均与宫颈癌的发病有一定关系

所以宫颈癌发病可能是多种因素综合引起的而不是单纯某一种因素的作用

(二)发病机制

1.宫颈上皮内瘤变(CIN) 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成两者交接部位在宫颈外口称鳞-柱交界是宫颈癌易发部位绝经后妇女雌激素水平低落鳞柱交界可向上移至宫颈管内是其一个特点移行带区表面被覆的柱状上皮逐渐被化生的鳞状上皮所替代未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃在一些物质如精子精液组蛋白阴道毛滴虫人乳头瘤病毒等的刺激下可发生细胞分化不良排列紊乱细胞核异常有丝分裂增加形成宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变是一组与浸润癌密切相关的癌前病变的统称在1967年由Richart提出现已被较多的国内外学者所接受它包括宫颈轻中重度非典型增生和宫颈原位癌

(1)宫颈非典型增生镜下特点：①细胞核增大深染大小形态不一②染色质增多粗大③核浆比例异常④核分裂增多⑤细胞极性紊乱至消失

宫颈非典型增生可分为轻中重三度①轻度非典型增生：异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3②中度非典型增生：异常增生的细胞限于上皮层的下2/3③重度非典型增生：异常增生的细胞占据上皮层的2/3以上或达全层

(2)宫颈原位癌镜下特点：癌细胞仅限于上皮内基底膜完整无间质浸润①细胞排列紊乱无极性②细胞核大核浆比例增大③异型性大染色深浅不一④异常核分裂象多在上皮各层均可发现

(3)CIN分级：CIN可分3级：

CINⅠ级相当于极轻度和轻度非典型增生

CINⅡ级相当于中度非典型增生

CINⅢ级相当于重度非典型增生和原位癌

2.宫颈浸润癌 宫颈癌大多发生于鳞状上皮和柱状上皮交界的移行区由于老年人移行区上移至宫颈管内因此大多数老年人的癌位于宫颈管内宫颈浸润癌的主要病理类型为鳞状细胞癌腺癌和未分化癌

(1)宫颈鳞癌：最常见约占70%左右

①组织学形态：根据分化程度分为3级

A.鳞状细胞癌Ⅰ级(高分化鳞癌)大细胞有明显的角化珠形成可见细胞桥瘤细胞异型性较轻核分裂较少

B.鳞状细胞癌Ⅱ级(中分化鳞癌)大细胞有少量或无角化珠细胞桥不明显细胞异型性明显核分裂较多见

C.鳞状细胞癌Ⅲ级(低分化鳞癌)大细胞或小细胞无角化珠形成无细胞桥细胞异型性和核分裂多见

②大体形态：根据肿瘤的生长方式分4型

A.糜烂型：肉眼看不到肿瘤表面糜烂样

B.结节型：肿瘤自宫颈外口向宫颈表面形成团块状结节属外生性肿瘤

C.菜花型：肿瘤生长像菜花样自宫颈向阴道内生长属外生性肿瘤

D.溃疡型：肿瘤自宫颈向宫腔内呈侵蚀性生长形成溃疡和空洞属内生性肿瘤

宫颈腺癌：近年来有上升趋势约占20%包括有宫颈黏液性腺癌子宫内膜样腺癌透明细胞癌宫颈浆液性乳头状腺癌未分化腺癌宫颈腺鳞癌等腺癌较多发生在颈管内肿瘤细胞具有腺上皮细胞特征形成腺状结构浸润间质

宫颈腺癌来自宫颈管并浸润颈管壁可有多种大体形态可向内生长颈管扩大使整个宫颈增大呈“桶状宫颈”质硬而表面光滑或轻度糜烂;向外生长者可呈息肉状结节状乳头状或蕈样团状;近15%患者无肉眼可见病灶

1.症状 早期宫颈癌可能无任何临床症状然而部分患者虽然已有白带增多和阴道出血等明显临床症状但临床分期仍可能为早期病变患者于病变早期出现临床症状是宫颈癌患者及时就诊的主要原因也是宫颈癌治疗效果好的重要原因之一宫颈癌的常见临床症状无明显特异性

(1)白带增多：80%～90%的宫颈癌患者有程度不同的白带增多症状白带性状与一般炎症相似随着肿瘤进展坏死脱落及继发感染可出现恶臭的脓血性白带

(2)阴道出血：80%～85%患者出现阴道出血症状可表现为接触性月经期间期绝经后或不规则阴道出血等年轻妇女出现接触性阴道出血或绝经后出现阴道出血都是值得特别重视的临床症状阴道出血的出血量与病变分期的早晚有关也与肿瘤生长类型有关巨大菜花状外生型肿瘤及溃疡空洞型肿瘤容易出现阴道大出血

(3)其他症状：肿瘤浸润进展可出现下腹疼痛腰骶部疼痛下腹及排便下坠感便血排便困难尿频血尿下肢水肿等症状晚期患者还会出现贫血体重减轻等恶病质症状

2.体征 妇科检查必不可少的检查方法宫颈局部肿瘤肉眼观可表现为糜烂菜花状溃疡状或结节状新生物宫颈原形消失妇科检查除了解宫颈局部肿瘤的肉眼观类型及大小外还应该检查肿瘤侵犯阴道及宫旁的范围以明确临床分期此外还要了解阴道扩张度子宫附件直肠等情况妇科检查时注意避免窥阴器及手指触诊碰伤肿瘤组织而引起的大出血体检时应注意腹股沟及锁骨上淋巴结有无肿大肾区有无叩痛下肢有无水肿等

临床分期法：子宫颈癌临床分期目前采用的是FIGO(1995)最新修订的国际临床分期法。

分期注意事项：①0期包括上皮全层均有非典型细胞但无间质浸润②Ⅰa期应包括最小的间质浸润及可测量的微小癌;Ⅰa1及Ⅰa2均为显微镜下的诊断非肉眼可见③宫颈癌累及宫体不影响预后故分期时不予考虑④检查宫旁组织增厚并非一定是癌性浸润所致可见于炎性增厚;只有宫旁组织结节性增厚弹性差硬韧未达盆壁者才能诊断为Ⅱb期达盆壁者诊断为Ⅲb期⑤癌性输尿管狭窄而产生的肾盂积水或肾无功能时无论其他检查是否仅Ⅰ或Ⅱ期均应定为Ⅲ期⑥仅有膀胱泡样水肿者不能列为Ⅳ期而为Ⅲ期必须膀胱冲洗液有恶性细胞或病理证实有膀胱黏膜下浸润方可诊断为Ⅳ期

宫颈癌在出现典型症状和体征后一般已为浸润癌诊断多无困难活组织病理检查可确诊早期宫颈癌往往无症状体征也不明显确诊常需依靠一些综合性的辅助检查方法

(一)治疗

宫颈癌的治疗应根据临床分期患者年龄全身情况设备条件和医疗技术水平决定主要方法是手术及放射治疗近年来抗癌药物的迅猛发展使化疗也成为宫颈癌治疗的常用方法尤其在晚期或复发的病人

1.宫颈上皮内瘤样病变 确诊为CIN Ⅰ级者暂时按炎症处理每3～6个月随访宫颈刮片必要时再次活检病变持续不变者继续观察

CINⅡ级者应选用电熨激光冷冻或宫颈锥切术治疗术后每3～6个月随访1次

CINⅢ级者行全子宫切除术术后定期随访

2.宫颈浸润癌

(1)手术治疗：手术治疗适用于宫颈浸润癌Ⅰa～Ⅱa期病人无严重内外科合并症无手术禁忌证者老年病人即使年龄超过70岁只要全身情况能耐受手术也可选择手术治疗肥胖病人应根据术者经验及麻醉条件而定

Ⅰa1期者行经腹扩大的筋膜外全子宫切除术

Ⅰa2期者行子宫次广泛切除术如淋巴管血管中有瘤栓者应清除盆腔淋巴结

Ⅰb～Ⅱa期者行子宫广泛切除术同时作盆腔淋巴结清扫术

(2)放射治疗：放射治疗适用于各期宫颈浸润癌在某些情况下的原位癌和早期浸润癌如高龄及不适宜手术者亦可行放射治疗

放射治疗包括腔内及体外照射两方面腔内照射多用后装治疗机用来控制局部病灶放射源为137铯(137Cs)192铱(192Ir)等体外照射多用直线加速器60钴(60Co)等用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶早期病例以腔内放射治疗为主体外照射为辅晚期病人则以体外照射为主腔内放射治疗为辅

(3)化学治疗：宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的病人近年来也采用化疗作为手术或放射治疗的辅助治疗用于治疗局部巨大肿瘤的术前化疗或用于治疗非鳞癌(如宫颈腺癌腺鳞癌透明细胞癌及小细胞癌)等预后较差的病例的综合治疗

常用的有效药物有顺铂卡铂环磷酰胺异磷酰胺博来霉素丝裂霉素长春新碱等其中以顺铂疗效较好一般采用联合化疗如PVB方案(顺铂长春新碱博来霉素)BIP方案(博来霉素异磷酰胺顺铂)治疗腺癌有PM方案(顺铂丝裂霉素)FIP方案(氟尿嘧啶异磷酰胺顺铂)

化疗途径多采取静脉化疗或动脉插管化疗后者既可使盆腔肿瘤直接接受较高剂量的药物浓度又能够降低化疗引起的全身副反应

(4)综合治疗：当前对肿瘤的治疗已进入综合治疗的时代宫颈癌的治疗也不例外要根据病人的具体情况综合应用现有的治疗手段尽可能提高治愈率如手术与放射综合治疗适用于较大病灶术前放疗待癌灶缩小后再行手术或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留加用盆腔放射治疗作为补充全身化疗同时配合放疗治疗晚期宫颈癌可以提高晚期病人的缓解率和存活期现已成为晚期宫颈癌的治疗趋势此外综合治疗还包括微波热疗生物治疗中医中药治疗等多种手段的结合。中药治疗上目前中药人参皂苷Rh2，经过医学研究专家不懈的研究、无数次的临床应用，其功效已经被确定，因此成为了具有抗癌作用中药的佼佼者。人参皂苷Rh2，是从人参中分离得到的原人参二醇型低糖链皂苷单体，是针对癌细胞有抑制功效的一种中药现代化提取物。

(二)预后

宫颈癌预后与临床期别病理类型及治疗方法有关早期病例手术或放疗均可达到较好的治疗效果手术治疗Ⅰ期病人5年生存率可达90%以上Ⅱ期70%以上放疗总的5年生存率在50%～70%

宫颈癌是女性最多见的肿瘤，在女性生殖器癌瘤中占首要的位置，一般多发生于40---50岁之间，20岁以下很少见。其发病原因多与早婚、多产、宫颈糜烂等宫颈慢性疾病有关。非典型增生、原位癌及早期宫颈癌一般无癌状，但有接触性出血;后有不规则出血，排稀的血性分泌物，臭味。癌组织感染可出现米汤样恶臭的白带。生活中要加强宫颈癌的常识认识，宫颈癌患者一般多宜吃具有宫颈癌作用的食物。

宫颈癌的饮食：

第一、合理膳食，以植物性营养为主导，按时，按量，只吃7分饱;

第二、多用绿茶、大蒜(热)、灵芝、螺旋藻、番茄、红薯、绞股篮、蜂蜜、蜂王浆、花粉、海带等。

第三、宫颈癌患者要吃高营养的食物,高蛋白,高维生素,水果要多吃,烟酒,辛辣刺激性食物,生冷,油腻食物不要吃,保持大便通常.

第四，宫颈癌患者应忌酒,避免吃辛辣,燥热,带有刺激行的食物　　第五、控制高脂肪饮食及低纤维食物。尽量少吃油炸,熏烤及腌制食物

第六、多喝酸奶,蘑菇汤,海带汤,黄花鱼汤

第七、 避免油炸、含色素、防腐剂、香精、糖精、淹酸、变质等垃圾食品。;

第八、宜吃蓟菜,甜瓜,菱,薏米,薜荔果,乌梅,牛蒡菜,牡蛎,甲鱼,海马.

硒，是人体不可缺少的微量元素，具有极强的抗氧化能力。补硒能增强细胞抗氧化能力，调节内分泌和新陈代谢，清除体内毒素，对于预防癌症有奇效。但是补硒过量的危害也不小，因此服用含有硒麦芽的体恒健硒维康口嚼片，能安全有效补硒，没有任何毒副作用，也不会过量，是防治癌症的首选。

1、术前指导

术前应指导患者训练盆底肌肉，即肛门及阴道肌肉的缩紧与舒张练习，以利于术后膀胱功能的恢复；术前3天做深呼吸练习，增加肺活量，预防术后肺部并发症；同时训练床上使用便器，以避免引起尿潴留、便秘等情况。

2、心理护理

心理护理对于需要进行任何手术的患者都是非常重要的，对于宫颈癌患者也是如此，此时应让患者了解手术相关知识，以消除其紧张、忧虑的心理，同时保持良好的精神状态以做好手术的准备。

3、饮食护理

饮食护理的目的在于使患者拥有良好的身体素质，以满足整个手术期的代谢需要，患者应以高热量、高蛋白质饮食为主；术前3日进半流食，术前一天进流食，以减轻胃肠道负担，利于术后肠蠕动的恢复。

4、阴道准备

术前3天应每天进行阴道冲洗，以每天2次为宜，冲洗时动作要轻柔，避免损失子宫颈脆性癌组织而引起阴道大出血，同时应注意保持外阴清洁。

5、其他准备

术前晚及手术当天早晨应分别进行清洁灌肠及会阴部备皮，术晨冲洗阴道并宫颈消毒，留置尿管。