壶腹周围癌

目前，尚十分缺乏对壶腹周围癌病因的相关研究，可能与吸烟、饮酒、环境、胆石症或慢性炎症等因素有关。有证据表明良性腺瘤可恶变为壶腹周围癌。

近年来，取得主要研究进展如下：

1、家族性腺瘤样息肉病（ familial adenomatous polyposis， FAP）患者患壶腹周围癌的风险明显增高。约50-90%的FAP患者会发生十二指肠腺瘤，其中多发生在十二指肠大乳头附近。

2、K-ras基因突变

3、基因组微卫星不稳定性

4、染色体17p与18q 的杂合缺失

从大体形态上，壶腹周围癌可分为息肉型、结节型、肿块型及溃疡型。组织病理学类型以腺癌最多，其次是乳头状态、粘液癌等。美国国家癌症研究所（National Cancer Institute） SEER项目（ Surveillance, Epidemiology, and End Results ）的统计资料表明壶腹周围癌中腺癌约为65%（7.5%由腺瘤恶变为腺癌）、乳头状癌约为5.6%、粘液癌为约4.7%，印戒细胞癌约为2.0%。其中超过一半的患者有淋巴结转移，十二指肠周围淋巴结通常最先受累，而肠系膜上血管、胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔干周围淋巴结为第二站淋巴结，远处转移以肝转移常见，约为66%，其次为肺转移。大血管受累、淋巴结、腹膜及其他远处转移是明确的预后不良的危险因素。

目前，有学者根据肿瘤细胞的组织学类型将壶腹周围癌分为肠型（intestinal type）和胆胰型 (biliopancreatic type)，其中肠型的预后明显好于胆胰型。

目前，我国尚缺乏壶腹周围癌的大规模流行病学数据。美国SEER从1973年至2005年，共登记了5625例壶周围癌，多发生在50岁至70岁，其中男性约为女性的2倍，占同期消化道恶性肿瘤总数的0.5%，从1973年开始，发生率每年以0.9%的速度递增。由于在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻，病程进展缓慢，黄疸出现早，所以手术切除率高达60%，且5年生存率高达40%-67%。随着手术技巧的成熟、麻醉技术的改善、围手术期管理的提高，手术死亡率已明显降低，在较好的胰腺中心手术死亡率约为1%-2%。胰瘘、胃排空延迟、伤口感染、腹腔内感染、血栓性静脉炎为最常见的并发症。

无痛性黄疸为最常见的临床表现，约73%的肿瘤可切除患者及80%的肿瘤不可切除患者可出现不同程度的黄疸。由于肿瘤中心变性坏死等原因，黄疸常表现为波动性。

其他的临床表现包括：

约61%的患者可出现消瘦、体重减低

46%的患者述腹背部疼痛，以上腹部或有季肋部钝痛为主，而背部疼痛常提示肿瘤已是晚期

13-38%的患者可有黄疸导致的皮肤瘙痒

食欲减低、腹泻、消化不良及呕吐等不适

约5%的肿瘤可切除患者及22%的肿瘤不可切除患者出现消化道出血

约2%的肿瘤可切除患者及28%的肿瘤不可切除患者出现急性胰腺炎

Courvoisier 征

皮肤、巩膜黄染

消瘦

发热（胆管炎所致）

肝大

上腹部可触及肿块或锁骨上淋巴结常提示肿瘤不可切除

根据上腹部不适、波动性无痛性黄疸、消瘦、消化不良及消化道出血等临床表现，可大致做出初步诊断，但上述表现通常不具特异性，需要进一步结合肿瘤标记物、以及BUS、CT、EUS、ERCP、MRI及PET-CT等影像学检查进一步确诊。手术前通常不能明确肿瘤来源，只能待术后石蜡病理最后确诊。以往习惯将胰头癌归入壶腹周围癌，然而胰头癌进展迅速，出现胰十二指肠周围淋巴结转移较早，梗阻性黄疸出现晚，手术切除术仅为20%左右，5年生存率约为10%；而在其他几种类型中，梗阻性黄疸症状出现较早，早期诊断率较高，手术切除率高达60%，术后5年生存率可达40-70%。故现在绝大多数文献已将胰头癌单独讨论。

肿瘤标记物

目前为止，尚缺乏诊断壶腹周围癌的特异性肿瘤标记物，CA 19-9是目前较为可靠的胆胰肿瘤标记物，但CA 19-9正常，亦不能完全排除恶性肿瘤可能。

影像学

1 腹部超声（Abdominal Ultrasonography）

1.1优势

腹部超声检查价格便宜，为非侵袭性检查，是最实用的首查方法

腹部超声对胆管扩张、肝内转移灶、腹水及淋巴结转移具有高度的敏感性

多普勒超声可评估肿物的血供情况

可行超声引导下的细针穿刺活检

1.2 缺陷

超声检查高度依赖操作人员的经验

敏感性低于CT及MRI，易受胃肠胀气的影响

腹部超声对壶腹周围癌的敏感性仅为23.8%。

2 超声内镜 （Endoscopic Ultrasonography，EUS）

超声内镜亦为操作人员依赖性检查，但对评估大血管受侵犯程度敏感性高，可作为评估手术切除可能性的可靠依据。EUS可发现小于1cm肿瘤。EUS是目前对壶腹周围癌的诊断和TN（tumor & nodes）分期最敏感的检查手段，对壶腹周围癌的敏感性高达97%，T分期的准确率约为72%，N分期的准确率约为47%，对大血管受累的评估敏感性约为100%。然而，胆管支架会影响EUS的敏感性，但同时亦可在EUS下行胆管支架植入术。EUS对远处转移的敏感性较低。

3 CT （Computed tomography）

3.1 优势

CT为非侵袭性检查

CT对壶腹周围癌的敏感性高于BUS低于EUS

CT对肿瘤的TNM分期及可切除性评估准确性较高

3.2 缺陷

在CT检查时，危重患者不能保持长时间静止不动

CT检查价格昂贵

CT具有潜在的放射风险

体内金属、支架及CLIP可导致伪影

对于小于1cm的肿瘤常漏诊

4 MRI （Magnetic resonance imaging）

MRI是最具诊断价值的影像学检查方法，MRCP对壶腹周围癌的准确率高达94%。

5 ERCP （Endoscopic retrograde cholangiopancreatography）

5.1 优势

对胆总管及胰管疾病同时具有诊断及治疗价值

可行十二指肠括约肌切开术、支架植入术及鼻胆管引流

取得胰液、胆汁行化验检查或组织切取活检术

行局部肿瘤切除术

5.2 缺陷

为侵袭性检查，需要专业操作人员及患者的密切配合

小于1cm的肿瘤常可能被漏诊

可导致胰腺炎及胆管炎

穿孔及出血是最严重的并发症

八、鉴别诊断

主要是与胆石症、胆管癌、胆囊癌、十二指肠溃疡、十二指肠乳头炎、急性或慢性胰腺炎，十二指肠腺瘤等良性肿瘤及腹膜后淋巴瘤等相鉴别。

外科治疗

外科手术切除是对壶腹周围癌的根治性治疗方法，胰十二指肠切除术（Whipple术）为目前的标准术式，保留幽门的胰十二指肠切除术（Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD）适用于原发病灶较小，无幽门周围淋巴结转移的患者。术前增强CT检查对评估肿瘤的可切除性，特别是大血管受累情况具有极高的准确性。腹腔镜肿瘤分期可用于评估晚期肿瘤的隐性远处转移病灶。腹腔镜超声对肿瘤的分期及可切除性的评估高于传统的腹腔镜(88% vs 89% , 50% vs 65%)。局部肿瘤切除术通常适用于术前活检病理提示不伴间变的壶腹部腺瘤且不能耐受胰十二指肠切除术的患者，但术后肿瘤复发率高。对不可切除的壶腹周围癌但能耐受术的患者，可行姑息性手术，如胆肠吻合、胃肠吻合，缓解胆道、十二指肠梗阻及疼痛。术后早期下床活动可明显降低手术并发症。一般在术后2-5天内进流食，对于胃排空延迟的患者，可酌情使用红霉素。

辅助治疗

肝转移、腹膜转移、远处淋巴结转移及大血管受累均为手术根治的禁忌症。对于壶腹周围癌的辅助放化疗尚有争议。目前欧洲多采用及5-氟尿嘧啶或吉西他滨为基础的联合化疗方案，而美国则主张建议放化疗同时进行。关于壶腹周围癌的放化疗疗效，文献报道差异较大，但有部分患者亦可以取得良好疗效，对于身体条件较好，可耐受放化疗的患者，可酌情选用，但尚缺乏对放化疗敏感性预测的可靠指标。

在较好的胰腺外科中心，手术死亡率约为1-2%

绝大数患者死于术后肿瘤复发，术后三个月内复发，常预示预后不佳

肿瘤大小、淋巴结转移情况、大血管受累情况、神经受累情况、肿瘤细胞分化级别、肿瘤切缘、术中或术后输血均与预后相关

胆胰型较之肠型预后差

SEER的统计数据表明局部（local）、区域(region)、未知(unknown)及远处转移(distant)壶腹周围癌的5年生存率分别为45%、31%、14%及4%。

对于FAP的患者，发生壶腹周围癌的风险明显升高，需密切观察，及时处理。