肺转移瘤

肺转移瘤由身体其他部位的恶性肿瘤转移而来，可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。多见于绒毛膜癌、乳腺癌；还见于恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌；也见于甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。

血行转移最为常见，是肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。淋巴道转移由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴结，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶，通过淋巴管在肺内播散。肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。

1.常见症状

多数有原发癌的症状。肺转移瘤早期无明显的呼吸道症状。病变广泛时，可出现干咳、血痰和呼吸困难。并发癌性淋巴管炎、大量胸腔积液、肺不张或上腔静脉压迫时，呼吸困难明显。继发感染时有发热。肺性肥大性骨关节病和杵状指少见。转移性鳞癌，可形成不典型的癌性空洞。生长较慢的转移性乳腺癌，可形成弥漫性肺纤维化。

肺转移瘤早期呼吸道症状轻或无。在常规X线检查，或在根治性手术或放疗后6个月到3年间复发时被发现。转移发生在肺间质，为孤立性结节时，多无临床症状；转移灶位于支气管内膜，可出现呼吸道症状。有肋骨转移者，临床常出现胸痛；支气管黏膜受侵犯可出现小量咯血，绒膜癌肺转移可发生大咯血。转移瘤侵犯胸膜、主支气管或邻近结构时，可出现咳嗽、痰中带血丝、胸痛、胸闷、气急等。伴纵隔转移时，可表现为音哑、上腔静脉综合征、膈麻痹及食管或气管压迫症状。肿瘤偶可引起急性肺栓塞，表现为进行性呼吸困难。

2.脓胸

受肿瘤的影响，患者免疫力低下，容易被感染。胸膜腔受致病菌感染则形成脓胸，出现胸痛、呼吸急促、发热、脉快、食欲不振、全身不适等症状。

3.心律失常

临床表现为一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉、晕厥，甚至神志不清。少数患者可无症状，仅有心电图改变。

1.X线检查

（1）血行肺转移瘤X线提示 ①两肺多发大小不等的球形病灶，边缘光滑，密度均匀，多见于中下肺野。②两肺广泛弥漫性粟粒状阴影，边界模糊。③单个较大的结节病灶，边缘光整，呈分叶状，密度均匀，最多见于结肠癌。④可发生空洞或钙化，空洞以头颈及生殖系统的鳞癌多见，钙化多见于骨肉瘤、软骨肉瘤。⑤可发生自发性气胸，骨肉瘤或纤维肉瘤多见。⑥极少数表现为肺动脉高压。⑦肺炎型转移罕见，表现为片状模糊影，乳腺癌多见。⑧支气管转移罕见，常见于肾癌和结肠，表现为支气管狭窄及阻塞征象。

（2）淋巴转移X线提示 ①纵隔、肺门淋巴结肿大。②肺纹理增粗，沿肺纹理见纤细的条状影伴细小结节或网状影。③常见间隔线（KerleyA线和B线）、叶间裂亦增厚。④胸腔积液。

（3）直接蔓延X线提示①病变主要位于纵隔、胸壁或横膈。②肺不同程度受侵犯。

2.CT检查

CT是发现小转移灶或评价纵隔转移的最有效的方法。结节多见于下叶的外1/3，距胸膜表面3厘米以内。空洞、钙化更易发现。高分辨力CT薄层扫描显示肺间质呈网状改变，伴细小结节，小叶间隔不规则增厚。

3.MRI检查

肺转移瘤通常不用MRI检查，但MRI有助于识别原发灶。

肺转移瘤初期大多无症状或症状不明显，少数病例有咳嗽、血痰、发热和呼吸困难等症，需要通过辅助检查才能发现和确诊。

肺转移瘤的特点是变化快，肿瘤增大、增多迅速，在原发肿瘤切除或放疗、化疗后，有时可缩小或消失。特殊的肺转移瘤应与下列疾病相鉴别：

1.结核球

常单发，有空洞，呈厚壁裂隙样，可见局限弧形、环形或弥漫性斑点状钙化，与肺门间有索条状阴影相连，附近肺野有卫星灶。

2.金黄色葡萄菌肺炎

主要表现为起病急，症状重，高热，可出现气液平面等，病情变化快。

3.囊状支气管扩张

典型表现为咯血，病灶沿支气管分布，呈葡萄串样。

4.肺霉菌病

无典型表现，需结合病史或痰检，与转移瘤鉴别。当病变出现典型空气新月征时，病变已进入中晚期或吸收期。

5.空洞

少见，较原发肺癌发生率低，多为鳞癌转移。化疗也可导致空洞形成。空洞的发生机制是肿瘤坏死或向支气管内侵犯形成活瓣所致，以不规则厚壁多见，肉瘤或腺癌的肺转移可为薄壁空洞。肉瘤转移可伴有空洞，但常合并有气胸。

目前标准的治疗手段是多发性肺转移瘤切除术。如果没有其他部位的转移,手术切除可以达到根治的效果。许多肿瘤对于化学治疗和放射治疗均不敏感,如软组织肉瘤肺转移,手术是最重要的治疗手段。患者术后5年生存率预计超过三分之一。

对少数病例肺部仅有单个转移结节，或虽有几个转移灶但均属限于一个肺叶或一侧肺内，原发肿瘤经治疗后已得到控制，无局部复发，身体其他部位未发现转移病灶，全身情况好，应考虑手术治疗。肺切除术的范围应尽量保守，仅作楔形、肺段或肺叶切除术。术后按肿瘤的病理诊断给予抗肿瘤药物治疗。有的病例术后数月或数年肺部又出现新的孤立性转移病灶，只要其他器官组织仍无转移则可再次作肺切除术。

外科治疗不适合两侧肺出现广泛转移的患者。

肺转移瘤切除术后患者肺结节数量少,有较长的无瘤生存期。不同恶性肿瘤的肺转移瘤表现不一,生存期也不相同。最重要的预后指标是肺转移瘤完全切除。如果转移病灶能够全部切除,避免并发症发生,尽量保留肺组织,那么就能获得长期缓解和生存。