多发性骨髓瘤病肾病

多发性骨髓瘤病肾病是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，贫血、免疫功能异常引起肾功能的损害。多发性骨髓瘤病肾病起病徐缓，早期可数月至数年无症状。出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征致肾功能衰竭。多发性骨髓瘤病肾病的发病年龄多见于中年和老年，以50-60岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2：1。多发性骨髓瘤病肾病在所有肿瘤中所占比例为1%，占血液肿瘤的10%。本病的自然病程为0.5－1年，经治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”。

病机

1、轻链蛋白肾毒性作用由于浆细胞异常增生，产生过多的轻链蛋白，尿中出现Bence—Jone蛋白(轻链蛋白)，在肾小管内凝聚，可堵塞肾小管。另外，轻链蛋白被近曲小管重吸收后，在溶酶体内降解产生毒性，引起肾小管损害。2、高钙血症多发性骨髓瘤病患者多存在高钙血症，钙沉积在肾间质和肾小管，可加重轻链引起的肾小管病变。

3、高尿酸血症多发性骨髓瘤病患者核酸代谢增强，血尿酸增高，尤其化疗后肿瘤组织破坏，血尿酸会更高。

4、肾淀粉样变。

5、高黏滞血症。

6、骨髓瘤细胞直接浸润等。

7、尿路感染。

1、肾外表现

(1)全身骨痛：早期主要症状，可有骨质破坏，甚至出现病理性骨折。

(2)感染：免疫球蛋白明显减少，T细胞亚群失调等，极易继发呼吸道及泌尿道感染，甚至出现败血症。

(3)贫血及出血倾向：骨髓瘤细胞浸润，使红细胞生成减少而出现贫血。由于血小板减少，M蛋白包裹血小板表面等原因，患者有出血倾向，如鼻及齿龈出血等。

(4)血黏度过高：部分患者血浆M蛋白增多，产生高黏滞血症，血管内血流缓慢，组织淤血、缺氧，患者常有头晕、眼花、视力障碍甚至昏迷。

(5)高钙血症：恶心；呕吐、脱水、意识障碍等。

(6)其他：①部分有冷球蛋白血症者还可有遇冷后四肢麻木、青紫甚至发生雷诺(Raynaud)现象等症状。②浆细胞骨髓外浸润者有肝、脾、淋巴结肿大。

2、肾脏表现

蛋白尿、肾病综合征、肾小管功能障碍及肾功能衰竭

(1)肾病综合征：多见于伴有‘肾淀粉样变者，血胆固醇常不增高。

(2)急性肾功能衰竭：多由于下列原因诱发：①各种原因(如腹泻、呕吐、利尿等)引起的脱水及血容量不足。②原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急剧增高。③严重感染。④肾毒性药物的使用。

(3)慢性肾功能衰竭：

(4)肾小管功能不全：①近曲小管功能障碍，表现为Fanco-ni综合征。

②远曲小管功能障碍，表现为肾性尿崩症。

常见并发症主要有肺炎、败血症、泌尿系感染、发肾淀粉样变、肾功能衰竭及肾小管性酸中毒、也可并病理性骨折，本病肾功能损害病人出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症时可形成尿酸结石。

多发性骨髓瘤病肾病起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。多发性骨髓瘤病肾病的临床表现繁多，主要有贫血，骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

症状：

（一）多发性骨髓瘤病肾病瘤细胞浸润表现

1、骨痛、骨骼变形和病理骨折　骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

2、贫血和出血　贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，出血症状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。

3、肝、脾、淋巴结和肾脏浸润　肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。

4、其他症状　部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

（二）骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状

1、继发感染　感染多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也可见。

2、肾功能损害　50%－70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

3、高粘滞综合征　约为2%－5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于IgM型多发性骨髓瘤病肾病。

4、淀粉样变　发生率为5%－10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

（三）浆细胞性白血病

符合外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于15×109/L，则为浆细胞白血病。

体征：

多发性骨髓瘤病肾病二、三期病人见贫血貌，睑结膜苍白，有或无淋巴结肿大，心率增快，肝脾轻、中度肿大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位压痛，或骨局部触及骨肿块，或有病理性骨折，伴出血可见皮肤瘀点瘀斑，伴肺部感染时，常有湿啰音。

鉴别诊断

多发性骨髓瘤病肾病应与甲状旁腺功能亢进所致的肾损害鉴别。甲状旁腺功能亢进所致。肾损害可有骨骼损害、高钙血症甚至出现肾功能衰竭，但其血浆蛋白电泳正常，无异常免疫球蛋白增多，碱性磷酸酶常增高，骨穿检查无骨髓瘤细胞。常见并发症：主要有肺炎、泌尿系感染、败血症、肾功能衰竭、病理性骨折。

多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。一种进行性的肿瘤性疾病。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害，高钙血症,贫血,肾脏损害，而且对细菌性感染的易感性增高，正常免疫球蛋白的生成受抑。发病率估计为2~3/10万，男女比例为1.6:1,大多患者年龄>40岁。

一、实验室检查

1、血液检查

(1)血常规：大多数为中度正细胞正色素贫血，白细胞分类中淋巴细胞相对增多，晚期全血细胞可减少。血涂片见红细胞呈缗钱样排列。

(2)红细胞沉降率：明显增快，多在100多发性骨髓瘤病肾病／h以上。

(3)血清蛋白异常：高球蛋白血症，白／球比例倒置。在8、7或α球蛋白间发现单株异常蛋白区带(M带)。

(4)血生化检查：①血钙增高。②血尿酸增高。③肾功能不全时BUN、Scr增高。④碱性磷酸酶多正常或轻度升高。

2、尿液检查

尿中可见大量蛋白和管型，25％～50％患者尿中可出现凝溶蛋白。尿蛋白电泳可属к型或λ型。

3、骨髓检查

出现典型的骨髓瘤细胞，可占6％～96％。其特点是：①细胞大小不一，有时可见巨型、多核骨髓瘤细胞。②核染色质细致，并有1～2个核仁。③胞质着色异常，可见“火焰细胞”，“桑葚状细胞”及“葡萄状细胞”。核周围淡染区常不明显或消失，可含少量嗜苯胺蓝颗粒或空泡。

二、特殊检查

X线检查，可见弥漫性骨质疏松，溶骨现象及病理性骨折。其特点：①典型溶骨性病变为凿孔状、虫蚀状或小囊状破坏性病灶，常见于骨盆、肋骨、颅骨及腰椎等处。②骨质疏松以脊柱及盆骨多见。③病理性骨折常发生在骨、脊柱及胸骨等处。

三、诊断标准

凡临床上遇40岁以上，原因不明的慢性肾病，伴有明显骨病或重度贫血而无高血压、水肿和视网膜病变者，特别是红细胞沉降率增快，血钙、血浆球蛋白升高时，应警惕本病。

(1)血清蛋白电泳出现M蛋白。

(2)溶骨性损害。

(3)骨髓瘤细胞，骨髓涂片上至少有超过15％的形态不正常。

三项中至少两项阳性，结合临床可做出诊断。在此基础上出现蛋白尿、尿Bence-Jone蛋白阳性，BUN增高等可诊断为多发骨髓瘤病肾病。

1、西医药治疗

(1)化疗。以烷化剂为首选药物。常用发案MP(马法兰0．25rog／kg、强的松2mg/kg，各1-4天口服，每4-6周重复)；BP(卡氮芥0．5mg／Lg，口服第1天给药，强的松2mg/kg，1—7天，每6周重复。)

(2)干扰素。重组卜干扰素与化疗联合可提高缓解串和延长生存期。

2、中医药治疗

(1)脾肾阴虚：倦怠乏力，纳呆腹胀，心悸失眠，便溏，耳呜耳聋，潮热盗汗，腰膝关节疼痛，舌红少苔，脉细无力。

治法：补脾滋肾。

发药：党参、黄芪各、白术各20克，陈皮、熟地、枸杞子、山萸肉、菟丝子、龟板胶、阿胶、当归、白芍各10克，炙甘草6克。

中成药：人参归脾丸、左归丸、五于补肾丸等。

(2)脾肾阳虚：畏寒肢冷，神疲嗜睡，倦怠乏力，纳呆腹胀，失眠心悸，腹中冷痛，大便溏泄或五更泄泻，腰膝冷痛，舌淡暗体胖大边有齿痕，脉沉细无力。

治法：温补脾肾。

发药：党参、黄芪各20克，炙附于6克，仙茅、仙灵脾、山萸肉、菟丝于、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、阿胶、补骨脂、当归、白芍各10克。

中成药：右归丸、十全大补丸等

多发性骨髓瘤病肾病的预后，未经治疗的病人中位生存期位6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5－10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。

目前影响多发性骨髓瘤病肾病预后的因素有：

（1）浆细胞标记指数；

（2）β2-浆细胞幼稚程度；

（3）微球蛋白水平；

（4）血浆中IL-6效价，可溶性IL-6受体水平；

（5）血浆乳酸脱氢酶水平；

（6）C反应蛋白水平

（7）患者年龄；

（8）血浆单克隆蛋白含量；

（9）胸腺嘧啶核苷激酶水平；

（10）是否能避免多药耐药现象的出现，如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。