白血病

白血病是造血组织的恶性疾病，又称“血癌”。其特点是骨髓及其他造血组织中有大量白血病细胞无限制地增生，并进入外周血液，而正常血细胞的制造被明显抑制，该病居年轻人恶性疾病中的首位，病因至今仍不完全清楚，病毒可能是主要的致病因子，但还有许多因素如放射、化学毒物（苯等）或药物、遗传素质等可能是致病的辅因子。根据白血病细胞不成熟的程度和白血病的自然病程，分为急性和慢性两大类。

白血病是造血系统的恶性肿瘤，是中国最常见的恶性肿瘤之一。根据回顾调查，各地区白血病的发病率在各种肿瘤中占第六位。白血病是骨髓、脾、肝等造血器官中白血病细胞的恶性增生，可进入血循环、并浸润到全身各组织脏器中，临床可见有不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。白血病患者中，男性多于女性。

其特征为白血病细胞在骨髓及其他造血组织中呈恶性、无限制地增生，浸润全身各组织和脏器，产生不同症状；周围血液血细胞有量和质的变化。每天骨髓能产生上百亿个新的血细胞，大多数为红细胞。而患有白血病的人体内产出的白细胞比实际需要的多，且多数的白细胞是不成熟的，为幼稚细胞，其存活期比正常情况下长。尽管这种白细胞数量很大，然而却不能像正常白细胞那样抗感染。体内这种白细胞的增多，会直接影响一些重要器官的功能，影响正常健康血细胞的产量。由于肿瘤细胞恶性增生，抑制红细胞和血小板止血的产生，甚至没有足够的正常白细胞抗感染，很容易受伤、出血、感染。

根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。

1、急性白血病（AL）

细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。根据主要受累的细胞系列可将AL分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。

2、慢性白血病（CL）

细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。根据主要受累的细胞系列可将CL分为慢性髓系白血病（CML）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）及少见类型的白血病，如毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。

传染性

本病无传染性。

发病率

中国白血病发病率为3/10万~4/10万。急性白血病普遍多于慢性白血病，其中以急性髓系白血病最多，其次为急性淋巴细胞白血病和慢性髓系白血病。

死亡率

恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第8位（女），儿童及35岁以下成人中居于首位。

发病趋势

慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病的发病率均随年龄增长而升高。

好发人群

1、长期接触放射线等电离辐射人群。

2、有家族性白血病的人群。

3、有免疫缺陷疾病的患者。

4、在急性白血病中，急性髓系白血病好发于成人，急性淋巴细胞白血病好发于儿童。

总述

白血病的病因尚不完全清楚，可能与生物、物理、化学、遗传因素或其他血液病有关。其导致白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织，从而引发相应的症状。

基本病因

1、生物因素

主要是病毒感染和免疫功能异常。成人T细胞白血病可由人类T淋巴细胞病毒I型所致，病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，在某些理化因素作用下，可被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危险度会增加。

2、物理因素

包括X射线、γ射线等电离辐射，研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病发生。

3、化学因素

多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关，乙双吗啉具有极强的致染色体畸变和致白血病作用，抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶I抑制剂也能导致白血病。

4、遗传因素

家族性白血病约占白血病的0.7%。单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为1/5，比双卵孪生者高12倍；唐氏综合征有21号染色体三体改变，其白血病发病率达50/10万，比正常人群高20倍；先天性再生障碍性贫血、Bloom综合征、共济失调-毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等患者的白血病发病率均较高。

5、其他血液病

某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

按起病的缓急可分为急、慢性白血病。急性白血病细胞分化停滞在早期阶段，以原始及早幼细胞为主，疾病发展迅速，病程数月。慢性白血病细胞分化较好，以幼稚或成熟细胞为主，发展缓慢，病程数年。按病变细胞系列分类，包括髓系的粒、单、红、巨核系和淋巴系的T和B细胞系。临床上常将白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓细胞白血病（AML，以往称为急性非淋巴细胞白血病）、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病等。

总述

白血病的症状常根据类型不同而表现不一，急性白血病多数起病急缓不一，急性者可突发高热，类似“感冒”，也可能是严重的出血；缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现；而慢性白血病通常其病缓慢，患者前期可无明显异常，待病情进展到后期才出现相应症状。

典型症状

1、急性白血病

（1）正常骨髓造血功能受抑制表现

①贫血：部分患者因病程短，可无贫血。半数病人就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生异常综合征者。

②发热：半数患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39~40℃或以上，多伴有畏寒、出汗等。虽然疾病本身可引起发热，但高热往往提示有继发感染，最常发生在口腔炎、牙龈炎、咽峡炎，多数有溃疡或坏死，肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可有血流感染。患者伴有免疫功能缺陷时，亦可发生病毒感染。

③出血：早期有出血表现的患者约占40%，可发生在全身各部位，以皮肤瘀点或瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。少数还会并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷、死亡。

（2）白血病细胞增殖浸润的表现

①淋巴结和肝脾：淋巴结肿大以ALL较多，肝脾大多为轻至中度，巨脾少见。

②骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。

③眼部：部分AML可伴粒细胞肉瘤，或称绿色瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

④口腔和皮肤：常有牙龈增生、肿胀。皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

⑤中枢神经系统：是白血病最常见的髓外浸润部位，多数化疗药物难以通过血脑屏障，不能有效杀灭隐藏在中枢神经系统的白血病细胞，因而引起中枢神经系统白血病（CNSL），以ALL最常见，儿童尤甚，轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

⑥睾丸：多为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧虽无肿大，但活检时常能发现有白血病细胞浸润。见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的髓外复发的部位。

⑦其他：除上述外，白血病还可浸润其他组织器官如肺、心、消化道、泌尿生殖系统，并出现相应脏器的功能障碍。

2、慢性白血病

（1）慢性髓系白血病

①慢性期（CP）：一般持续1~4年。患者常表现有乏力、低热、多汗或盗汗、消瘦等症状，多数患者还伴有脾肿大，少数有肝肿大。当白细胞显著增高时，可有眼底充血及出血，极度增高时，可发生白细胞淤滞症，出现呼吸困难、头晕、言语不清等症状。

②加速期（AP）：可维持几个月到数年。常有发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血症状，脾持续或进行性肿大等症状。

③急变期（BC）：是慢性髓系白血病的终末期，其临床症状与AL类似。

（2）慢性淋巴细胞白血病

①早期：起病缓慢，多无自觉症状，多数患者在体检或因其他疾病就诊时才被发现。有症状者早期可表现为乏力、疲倦、消瘦、低热、盗汗等。多数有头颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结肿大，一般为无痛性、质韧、无粘连，随病程进展可逐渐增大或融合，严重时可压迫气管、上腔静脉、胆道或输尿管而出现相应症状。半数以上患者有轻、中度的肝脾肿大，胸骨压痛少见；

②晚期：可出现贫血，且易并发感染。

并发症

1、感染

白血病患者常因机体抵抗力下降，易被多种病毒、病菌感染，严重感染时可合并脓毒血症，是引起患者死亡的主要原因之一。

2、出血

白血病细胞的恶性增生以及并发凝血障碍时，患者可出现全身各个部位的出血，颅内出血严重时可导致患者死亡。

预计检查

当出现发热、面色苍白、盗汗、疲倦乏力、出血不止、皮肤瘀斑、淋巴结或肝脾肿大、骨骼关节疼痛、眼球突出、视力障碍时，请及时就医，医生会先询问一些基本情况，再对患者进行体格检查，必要时会建议行实验室检查如血象检查、骨髓穿刺检查、细胞化学检查、免疫学检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查、血液生化检查、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）测定等，以便了解病情进展情况。

体格检查

医生会给患者进行视诊、触诊、听诊等体格检查，初步了解病情。

1、视诊

先观察患者精神状态是否良好，有无面色苍白、眼球突出、出血及皮肤瘀斑、瘀点等症状，再嘱患者做抬头、张嘴等动作，检查是否有口鼻及牙龈出血、牙龈增生等异常表现。

2、触诊

先触摸患者的皮肤、淋巴结和骨骼关节检查有无硬结、压痛及肿大；再嘱患者躺在检查床上，进行腹部触诊，确认是否有肝脾肿大及其肿大程度；如患者为男性，医生还会检查睾丸的肿胀及受累情况。

3、听诊

腹部检查时医生会进行听诊，确定有无脾脏异常摩擦音。

实验室检查

1、血象检查

可以帮助医生了解各项血细胞减少的程度，对诊断具有参考价值。

（1）AL：多数患者的白细胞增多，也有正常或减少者，血涂片可见数量不等的原始和幼稚细胞，常有不同程度的贫血，血小板呈不同程度降低，可辅助诊断。

（2）CL：AML患者可出现白细胞数明显增高，常大于20×109/L；血涂片粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。血小板计数可处于正常水平，也可增多或减少。嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，AP嗜碱性粒细胞大于20%。慢性期CP原始细胞小于10%、AP大于10%、BC大于20%；CLL以淋巴细胞持续性增多为主要特征，B细胞大于5×109/L。多数白血病细胞形态与成熟小淋巴细胞类同，胞质少，胞核染色质呈凝块状。血涂片可见破碎细胞，少数细胞形态异常，胞体较大，不成熟，胞核有深切迹，偶见原始淋巴细胞。中性粒细胞比值降低。随病情进展，可出现血小板减少和贫血。

2、骨髓穿刺检查

（1）AL：骨髓穿刺检查是诊断急性白血病的主要依据和必做检查。多数患者有核细胞显著增生，以原始细胞为主，少数有增生低下。FAB分型将原始细胞大于骨髓有核细胞的30%定义为AL的诊断标准，WHO分型则将标准下降至20%。

（2）CL：可见骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞显著增多，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少，偶见戈谢（Gaucher）样细胞。CP原始细胞小于10%，AP大于10%。BC大于20%或出现髓外原始细胞浸润；CLL有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞大于40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑，至晚期可明显减少。伴有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。

3、免疫学检查

常使用流式细胞仪进行检测，可以根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源，对诊断具有一定意义。

4、细胞化学检查

对鉴别各类白血病有重要意义。

5、细胞遗传学及分子生物学检查

白血病常伴有特异的细胞遗传学和分子生物学改变，可作为诊断的重要依据。多数CML患者CP的白血病细胞中会出现Ph染色体，AP时Ph染色体阳性细胞中可出现其他染色体异常，还能检测到BCR-ABL融合基因阳性；间期荧光原位杂交（FISH）技术可检测出大于80%的CLL患者存在染色体异常，发生免疫球蛋白重链可变区（IgHV）基因体细胞突变的患者占50%~60%，无lgHV突变的CLL细胞多数高表达CD38、ZAP70。

6、血液生化检查

化疗期间患者血清尿酸浓度增高；发生弥散性血管内凝血（DIC）时出现凝血象异常，血清乳酸脱氢酶（LDH）可增高；当患者出现CNSL时，可有脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，糖定量减少等。对检查肝脾损害程度、诊断和治疗具有一定意义。

7、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）测定

CML患者的NAP活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高，可辅助用于疾病诊断和观察治疗效果。

诊断原则

医生会先询问患者的一些基本情况，如家族史、疾病史、辐射及化学药物的接触史，再结合其临床表现和体征，并参考一系列检查如血象检查、骨髓穿刺检查、细胞化学检查、免疫学检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查、血液生化检查、中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）测定等，即可明确诊断。

鉴别诊断

1、急性白血病的鉴别诊断

（1）骨髓增生异常综合征

该病的RAEB型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于20%，可迅速鉴别。

（2）某些感染引起的白细胞异常

如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈；百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但形态正常，病程良性。骨髓原幼细胞不增多。

（3）巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、维生B12治疗有效。

（4）急性粒细胞缺乏症恢复期

在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞增多，但多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无奥式（Auer）小体及染色体异常。短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常。

2、慢性白血病的鉴别诊断

（1）CML的鉴别诊断

①其他原因引起的脾大：血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有各自原发病的临床特点，并且血象及骨髓象无慢性粒细胞白血病的典型改变。Ph染色体及BCR-ABL融合基因也均阴性。

②类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现。粒细胞胞质中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。血小板和血红蛋白大多正常。原发病控制后，白细胞恢复正常。

③骨髓纤维化：原发性骨髓纤维化患者的脾脏显著增大，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，易与慢性粒细胞白血病相混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比CML少，多不超过30×109/L，NAP阳性。此外，幼红细胞可持续出现于外周血中，红细胞形态异常，常见有泪滴状。Ph染色体及BCR-ABL融合基因均为阴性。患者可存在JAK2V617F、CALR、MPL基因的突变。多次多部位骨髓穿刺干抽，骨髓活检网状纤维染色阳性。

（2）CCL的鉴别诊断

①病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症：淋巴细胞增多呈多克隆性和暂时性，淋巴细胞计数随感染控制可逐步恢复正常。

②其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病：侵犯骨髓的其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病，与CLL易混淆，前者除具有原发病病史外，细胞形态学、淋巴结及骨髓病理、免疫表型特征及细胞遗传学与CLL不同。

③幼淋巴细胞白血病：多见于老年患者，白细胞计数增高，脾大明显，淋巴结肿大较少，外周血和骨髓涂片可见较多的带核仁的幼稚淋巴细胞。PLL细胞高表达FMC7、CD22和Smlg，CD5阴性。幼稚淋巴细胞大于10%而小于55%的CLL称为CLL伴幼淋细胞增多。

④毛细胞白血病：多数为全血细胞减少伴脾大，淋巴结肿大不常见，易于鉴别。但少数病人白细胞升高达（10~30）×109/L。外周血及骨髓中可见“毛细胞”，即有纤毛状胞质突出物的HCL细胞，抗酒石酸的酸性磷酸酶染色反应阳性，CD5阴性，高表达CD25、CD11c、CD103和CD123，以及具有特征性的BRAFV600E突变。

治疗原则

医生会根据患者的疾病类型和临床特点，设计个性化的治疗方案。主要为一般治疗、药物治疗和放化疗，条件适合的患者还会行异基因造血干细胞移植，以彻底根治疾病。

一般治疗

1、急性白血病的一般治疗

（1）处理高白细胞血症：当循环血液中白细胞数大于100×109/L，患者可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。医生会立刻使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给予水化和化疗，并根据类型给予相应化疗方案；也可先使用地塞米松、羟基脲等药物进行化疗前短期预处理后，再联合化疗，还要预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

（2）防治感染：患者常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后可持续相当长时间，医生会给予G-CSF缩短粒细胞缺乏期，适用于ALL，老年、强化疗或伴感染的AML。若伴有发热，还会给患者做细菌培养和药敏试验，并迅速行抗生素治疗。

（3）成分输血支持

严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb大于80g/L，为避免异体免疫反应所致的无效输注、发热和预防输血相关移植物抗宿主病，在输血前会将含细胞成分的血液辐照25-30Gγ，使淋巴细胞灭活，输血中则采用滤器去除成分血中的白细胞。当出现白细胞淤滞时，不会立刻输血，以免进一步增加血黏度。当患者血小板计数过低引起出血时，医生会输注单采血小板悬液。

（4）防治高尿酸血症肾病：由于白血病细胞大量破坏，血清及尿中的尿酸浓度增高并阻塞肾小管，常引发高尿酸血症肾病，此时要多补水，医生会进行24小时持续静脉补液以保持患者的正常尿液。在化疗期间可给予别嘌醇来以抑制尿酸合成（过敏者禁用）。当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，医生会按急性肾衰竭进行对症处理。

（5）维持营养：白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱时，需补充营养，必要时可经静脉途径，以维持水、电解质平衡。

2、慢性白血病的一般治疗

（1）慢性髓系白血病患者治疗主要着重于CP，初始治疗时，医生选择白细胞分离术或使用羟基脲、别嘌醇、伊马替尼等药物。

（2）慢性淋巴细胞白血病为惰性白血病，早期患者无需治疗，定期复查即可。出现下列情况之一说明疾病处于活动状态，建议开始治疗。

①6个月内无其他原因出现体重减少大于10%、极度疲劳、非感染性发热（超过38℃）大于2周，盗汗。

②巨脾（肋下缘大于10cm）或进行性脾大及脾区疼痛。

③淋巴结进行性肿大或直径大于10cm。

④进行性外周血淋巴细胞增多，2个月内增加大于50%，或倍增时间小于6个月。

⑤出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效。

⑥骨髓进行性衰竭，贫血和（或）血小板减少进行性加重。

药物治疗

1、靶向药物

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗期间可发生白细胞、血小板减少和贫血的血液学毒性以及水肿、头痛、皮疹、胆红素升高等非血液学毒性，所以医生在开始后的第3、6、12、18个月分别进行疗效监测，对治疗失败的患者进行ABL激酶区基因突变检查，并根据突变形式以及对药物的反应更换药物或考虑造血干细胞移植。

（1）第一代酪氨酸激酶抑制剂：常用有甲磺酸伊马替尼，能有效抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。但随意减停药物容易产生BCR-ABL激酶区的突变，发生继发性耐药。

（2）第二代酪氨酸激酶抑制剂：如尼洛替尼、达沙替尼，能够获得更快、更深的分子学反应，并逐渐成为CML一线治疗方案的可选药物。

2、干扰素

干扰素是分子靶向药物出现之前治疗CML的首选药物。目前常用于不适合TKI和allo-HSCT的患者。一般通过皮下或肌内注射途径给药，常与小剂量阿糖胞苷（Ara-C）合用，其主要副作用包括乏力、发热、头痛、食欲缺乏、肌肉骨骼酸痛等流感样症状、体重下降、肝功能异常等，可引起轻到中度的血细胞减少。预防性使用对乙酰氨基酚等能够减轻流感样症状。

3、免疫治疗

（1）嵌合型抗原受体T（CAR-T）细胞治疗：是一种具有特异性杀伤功效、副作用可控的抗肿瘤免疫治疗新技术，是目前除了放化疗以外可选择的杀伤肿瘤的方法，目前已应用于临床难治复发病例并有望于进入一线治疗。

（2）利妥昔单抗；用于CLL的治疗，是人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，对于表达CD20的CLL细胞有显著的治疗作用，也能和其他药物联合化疗。

相关药品

地塞米松、羟基脲、别嘌醇、伊马替尼、甲磺酸伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、干扰素、阿糖胞苷（Ara-C）、对乙酰氨基酚、苯丁酸氮芥、环磷酰胺（CTX）、苯达莫司汀、氟达拉滨（Flu）、克拉屈滨、喷司他丁、利妥昔单抗、长春新碱（VCR）、泼尼松（P）、柔红霉素、门冬酰胺酶（L-ASP）、培门冬酶（PEG-Asp）、甲氨蝶呤（MTX）6-硫基嘌呤（6-MP）、去甲氧柔红霉素、高三尖杉酯碱（HHT）、阿柔比星（Acla）、全反式维A酸（ATRA）、三氧化二砷、白消安

手术治疗

条件合适患者可以行异基因造血干细胞移植，是目前的唯一可能根治疾病的方法。

放化疗

放化疗是治疗白血病的重要手段，放射治疗是通过使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。而化疗是使用化疗药物杀灭肿瘤细胞或抑制其生长、扩增。

1、急性白血病的化疗

对于AL治疗的第一阶段是采用联合化疗进行诱导缓解治疗，使患者迅速获得完全缓解（CR），再进入第二阶段的缓解后治疗，主要方法为化疗和HSCT，定期监测微小残留病灶水平（MRD），MRD持续阴性的患者有望获长期无病生存甚至治愈。

（1）ALL

①诱导缓解治疗：常用有长春新碱（VCR）和泼尼松（P）的VP方案、VP加蒽环类药物（如柔红霉素，DNR）的DVP方案、DVP加门冬酰胺酶（L-ASP）或培门冬酶（PEG-Asp）的DVLP方案，还能在DVLP基础上加用其他药物，包括环磷酰胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C）。

②缓解后治疗：主要药物有高剂量甲氨蝶呤（MTX）、Ara-C、6-硫基嘌呤（6-MP）和L-ASP。

（2）AML

①诱导缓解治疗：最常用IA方案（I为IDA，即去甲氧柔红霉素）和DA（D为DNR）方案，还有高三尖杉酯碱（HHT）、阿柔比星（Acla）等蒽环类药物联合组成HAD、HAA方案、全反式维A酸（ATRA）+蒽环类药物，还可用ATRA+蒽环类＋砷剂（三氧化二砷、ATO）方案。

②缓解后治疗：主要有ATRA、砷剂、Ara-C等药物。

2、急性白血病的放疗

（1）CNSL的防治

贯穿整个治疗过程，包括颅脊椎照射、鞘内注射化疗。

（2）睾丸白血病

需进行双侧睾丸照射。

3、慢性白血病的化疗

（1）羟基脲：为周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，持续时间短。治疗期间医生会监测患者血象以调节剂量。其副作用较少，能较平稳地控制白细胞含量，但不改变细胞遗传学异常，目前多用于早期控制血象或不能耐受甲磺酸伊马替尼的患者。

（2）烷化剂：常用有苯丁酸氮芥、环磷酰胺、白消安、苯达莫司汀等，目前多用于年龄较大、不能耐受其他药物化疗或有并发症的CLL患者。具有抗代谢功能和烷化剂作用，单药治疗CLL，不论是初治或复发难治性病人，均显示了较高的治疗反应率和CR率。用药过量或敏感者小剂量应用可造成严重的骨髓抑制且恢复慢。现已少用。

（3）嘌岭类似物：常用为氟达拉滨（Flu）、克拉屈滨、喷司他丁等，对烷化剂耐药者有效。与烷化剂联合使用，如联合环磷酰胺（FC方案），优于单独使用。

（4）糖皮质激素：主要用于合并自身免疫性血细胞减少时的治疗，一般不单独应用。

（5）其他：阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、玉红、砷剂等。

4、慢性白血病的放疗

当患者出现巨大脾脏、淋巴结肿大，并有明显压迫症状时，医生会考虑进行局部的放射治疗来缓解疼痛。

由于白血病分型和预后分层复杂，因此没有千篇一律的治疗方法，需要结合细致的分型和预后分层制定治疗方案。主要有下列几类治疗方法：化学治疗﹑放射治疗﹑靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等。通过合理的综合性治疗，白血病预后得到极大的改观，相当多的患者可以获得治愈或者长期稳定，白血病是“不治之症”的时代过去了。

1.AML治疗（非M3）

通常需要首先进行联合化疗，即所谓“诱导化疗”，常用DA（3+7）方案。诱导治疗后，如果获得缓解，进一步可以根据预后分层安排继续强化巩固化疗或者进入干细胞移植程序。巩固治疗后，通常不进行维持治疗，可以停药观察，定期随诊。

2.M3治疗

由于靶向治疗和诱导凋亡治疗的成功，PML-RARα阳性急性早幼粒细胞白血病（M3）成为整个AML中预后最好的类型。越来越多的研究显示，全反式维甲酸联合砷剂治疗可以治愈绝大多数M3患者。治疗需要严格按照疗程进行，后期维持治疗的长短则主要依据融合基因残留情况决定。

3.ALL治疗

通常先进行诱导化疗，成人与儿童常用方案有差异，但是近年来研究认为，采用儿童方案治疗成人患者结果可能优于传统成人方案。缓解后需要坚持巩固和维持治疗。高危患者有条件可以做干细胞移植。合并Ph1染色体阳性的患者推荐联合酪氨酸激酶抑制剂进行治疗。

4.慢性粒细胞白血病治疗

慢性期首选酪氨酸激酶抑制剂治疗，建议尽早且足量治疗，延迟使用和使用不规范容易导致耐药。

5.慢性淋巴细胞治疗

早期无症状患者通常无需治疗，晚期则可选用多种化疗方案。有条件的难治患者可以考虑异体移植治疗。

6.中枢神经系统白血病的治疗

虽然ALL、AML中的M4、M5等类型常见合并CNSL，但是其他急性白血病也都可以出现。由于常用药物难以透过血脑屏障，因此这些患者通常需要做腰穿鞘注预防和治疗CNSL。部分难治性患者可能需要进行全颅脑脊髓放疗。

7.干细胞移植

除了少数特殊患者可能会从自体移植中受益，绝大多数白血病患者应该做异体移植。随着移植技术的进步，供者选择、移植风险及远期预后等方面都已经有显著进步，因此，异体移植是各种中高危白血病重要的根治性手段。

一般预后

急性白血病若不经特殊治疗平均生存期仅3个月，短者甚至在诊断数天后即死亡；慢性白血病的严重性虽然不及前者，但若没有及时就医，也会有死亡的风险。随着即学技术的提高，不少白血病患者经过积极、有效治疗后可以缓解或减轻症状，从而保证长期的存活。

危害性

1、白血病患者免疫能力低下，易被多种病毒、病菌感染，合并脓毒血症时会严重威胁患者生命。

2、患者可出现全身各个部位的出血，如牙龈出血、鼻出血等，引发颅内出血时可导致患者死亡。

3、患者会有乏力、反复发热、体重下降等情况，严重影响患者的生活质量。

4、本病属于恶性疾病，病情进展迅速者短时间内可出现死亡。

自愈性

一般不能自愈，需要医院积极接受治疗。

治愈性

经及时、积极的治疗后，患者的症状可能得到缓解或减轻，部分患者可经异基因造血干细胞移植治愈。

治愈率

白血病治愈率较低，暂无大数据样本研究。

生存周期

急性白血病患者若不经特殊治疗平均生存期仅3个月，短则在诊断后数日即死亡；慢性白血病经积极治疗后可长期存活。

总述

患者需要正视病情，了解疾病知识，缓解消极情绪，树立治疗的信心，在医生指导下进行术后护理和药物护理。日常合理休息，适度运动，注意饮食营养均衡，居住房间勤通风消毒，定期复查，以便医生及时调整治疗方案。

心理护理

1、心理特点

（1）确诊后白血病后，患者先是感到震惊，随后会对诊断表示怀疑，甚至抱有侥幸心理，认为自己一向健康，不可能患病，不承认已经患病的事实，抗拒治疗。

（2）接受现实后，患者会觉得自己的人生失去了希望，从而产生焦虑、恐惧等消极情绪。

（3）患者常因疾病引起的严重身体不适和沉重的经济负担，萌生放弃治疗想法。

（4）化疗导致的脱发会使患者极度自卑，不想出门和见人。

2、护理措施

（1）首先，患者要正视自身的疾病，听取医生的意见配合治疗。

（2）积极了解白血病相关知识和治疗有效的案例，树立战胜病魔的信心，必要时可咨询心理医生。

（3）家属应多理解、关怀、疏导患者，消除其心理负担。

（4）出门时可以选用假发、帽子等遮蔽头部。

用药护理

1、药液外漏护理

某些化疗药物，如柔红霉素、阿霉素、长春新碱等对局部组织刺激性大，发生药液外漏会引起局部组织疼痛、红肿，甚至坏死。因此家属在输注中要密切观察，发现渗漏时，立即告知医护人员处理。

2、消化道反应护理

许多化疗药可引起恶心、呕吐、纳差等反应，患者常在化疗后有明显的消瘦、机体抵抗力降低。因此家属在化疗期间要保持病房安静、整洁，勤通风，当患者呕吐时要及时清除呕吐物，辅助其漱口，并给予安慰和陪伴。

3、肝肾功能损害护理

劲嘌呤、甲氨蝶呤左旋门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应观察患者皮肤和小便的颜色，出现异常及时报告医生。。

4、糖皮质激素护理

应用可出现满月脸及情绪改变等，家属要多关心患儿，勿嘲笑或讥讽。

5、尿酸性肾病的护理

用药期间多饮水，利于尿酸和化疗药物降解产物的稀释和排泄，并遵医嘱口服别嘌醇片，抑制尿酸形成。

术后护理

1、发热护理

若患者出现发热，家属可予温水擦浴，使用冰枕，忌用安乃近和酒精擦浴，以免降低白细胞和增加出血倾向。

2、隔离护理

家属接触患者要戴口罩、帽子，注意个人卫生，限制探视人数和探视次数。

3、预防感染护理

（1）口腔护理：保持口腔清洁，睡前、饭前、饭后要用氯已定含漱，口腔有真菌感染者，可遵医嘱用碳酸氢钠+制霉菌素涂口腔。

（2）肛周护理：保持大便通畅，防肛裂，用雷弗努诺粉坐浴，每周3次，大便后用温水洗肛周，避免感染。

（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，勤换衣裤，勤剪指甲，勤洗手。

（4）观察感染早期征象：家属要观察患者有无牙龈肿痛、咽红、咽痛，皮肤有无破损、红肿，肛周、外阴有无异常。发现感染先兆，应及时告知医生。

生活管理

1、保证充足的休息，避免熬夜和过度劳累，防止影响机体恢复。

2、保持居住室内的干净、整洁，勤通风，勤消毒，对疾病恢复有一定帮助。

3、降温时要适当添减衣服，预防上呼吸道感染。

4、适当进行运动，如散步、健身操等，以增强机体免疫力。

5、加强自我保护，避免去公共场所和人多的地方，减少意外受伤的风险。

5、遵医嘱坚持用药，不得私自停药和更改剂量，并定期体检和复查，以了解自身病情。

病情监测

若患者出现意识模糊、抽搐、昏迷等情况，需要及时告知医生。

复诊须知

遵医嘱定期进行复诊，以便医生调整治疗方案。

饮食调理

合理均衡的饮食可促进机体尽快恢复，保持饮食规律，以高热量、高蛋白、高维生素、含铁的食物为主，多饮水，每次少量多餐，并避免食用辛辣刺激性的食物。

饮食建议

1、高热量

患者的基础代谢率增高，机体对各种营养素的需要量增加，因此，须尽可能为白血病患者提供高热量的食物。

2、高蛋白

补充优质的蛋白质能维持各组织器官的功能，特别要选用一些质量好、消化与吸收率高的动物性蛋白和豆类蛋白质，如禽蛋、牛奶、鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆腐脑、腐竹、豆浆等，以补充身体对蛋白质的需要。

3、高维生素

维生素C能增强机体的局部基质抵抗力和全身免疫功能，主要有有油菜、西红柿、小白菜、韭菜、荠菜、山楂、柑橘、鲜枣、猕猴桃、沙棘及柠檬等。维生素A可刺激机体免疫系统，调动机体抗癌的积极性，抵抗致病物质侵入机体，主要有胡萝卜、南瓜、蛋黄、鱼肝油、柿子椒及菠菜等。

4、水

补充充足的水分以维持电解质的平衡。如钾、钠、氯、钙的无机盐供给，如含水多、清淡甘淳的汁、乳、粥、羹、汤类，以及西瓜汁、秋梨汁、番茄汁、牛奶、蜂蜜等。

5、富含铁的食物

患者可能有贫血、出血等症状，所以要经常食用一些富含铁和具有补血、生血、活血作用的食物，如动物肝、甲鱼、豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、红糖、黑木耳、芝麻酱、蛋黄等。

6、少量多餐

患者在化疗过程中，往往会出现不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等症状，此时可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品，如糕点、巧克力、面包、鹌鹑蛋、酸牛奶、猕猴桃、鲜蔬菜、水果汁等。

饮食禁忌

1、忌食辛辣、刺激性食物。

2、忌烟忌酒。

预防措施

日常生活中避免接触某些化学品以及高水平的辐射。

急诊（120）指征

1、突然的意识模糊、抽搐、昏迷。

2、出现大量出血、咯血的情况。

3、出现其它紧急情况。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

门诊指征

1、面色苍白、乏力、心悸、食欲不振。

2、出现不明原因的发热。

3、牙龈和鼻部反复出血，女性月经量增多。

4、皮肤出现瘀斑、瘀点。

5、骨头和关节疼痛、压痛。

6、男性睾丸无痛性肿大。

7、出现肝脾、淋巴结肿大。

8、不明原因出现体重持续下降。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

一般建议去血液内科就诊，年幼患儿可去小儿科咨询，症状危重者立即去急诊科。

2019年9月11日，北京大学-清华大学生命科学联合中心邓宏魁研究组、首都医科大学附属北京佑安医院吴昊研究组以及解放军总医院第五医学中心陈虎课题组在《新英格兰医学杂志》发表了题为《利用CRISPR基因编辑的成体造血干细胞在患有艾滋病合并急性淋巴细胞白血病患者中的长期重建》的研究论文。这意味着中国科研人员首次完成基因编辑干细胞治疗艾滋病和白血病患者。