多发脑梗塞性精神障碍

本病由于脑动脉硬化影响大脑血液供应，特别是反复发作的脑血管意外所致的痴呆综合征。脑外部动脉（颈动脉或锥基底动脉）硬化斑的微栓子或缺血引起大脑白质中心散在性多数小梗塞灶所致，因而称为多发梗塞性痴呆。本病多在中老年起病，据上海的资料。约占住院的精神病人的1％左右，男性略多于女性。病程多呈阶梯式发展，常可伴有局限性神经系统体征。

引起本病的根本原因是脑动脉硬化引起脑组织器质性改变所致。

脑动脉硬化的程度可因部位不同而有差别。以大脑中动脉及基底动脉较易硬化，小动脉和毛细管前小动脉管壁的增厚，弹力层断更多裂。基底节尚可见有毛细血管玻璃样变与纤维化等改变。脑部有弥漫性和局限性萎缩，脑室扩大，显微镜检查可见在额叶及白质中心有大小不等的梗塞小软化灶，软化灶周围有胶质细胞增生，形成小囊或瘢痕及癫稀疏区。神经细胞变性及胶质细胞增生以血管周围最为明显，心及肾等脏器亦可见动脉硬化，其中以视网膜动脉硬化较为常见。

多数病人有高血压及高血脂症史，有的尚可有脑血管意外发作。早期病人诉述头痛、头晕、失眠或嗜睡、易疲乏、精神集中力降低，同时病人原有的个性特征也变得更为突出，易于激动或精神过敏，逐渐出现近事记忆障碍，远期记忆相当对完好，智能损害有时只涉及某些特定的、局限的认知功能，如计算、命名等困难。而一般推理、判断可在相当一段时期内仍保持完好，常能察觉自身的这些障碍而主动求医或努力加以弥补，故有“网眼样痴呆”之称，病人的情绪不稳，激惹性增高，可因微不足道的诱因而引发哭泣或大笑，称为情感失禁现象。偶尔可出现忧郁、焦虑、猜疑及妄想等。晚期自控能力丧失，对个人生活不能自理，有时难以与阿尔采末病相区别。

急性起病者常在脑血管意外发作后出现，可呈现意识模糊状态，伴有行为紊乱及幻觉幻想，发作过后出现人格及智能障碍。根据血管梗塞部位不同而有不同的神经系统体征，如偏瘫、眼球震颤、失认、失明、共济失调及阳性锥体束征等。

病程以跳跃性加剧和不完全缓解相交替的所谓阶梯进程为特点。可长达数年甚至十年以上，死因以心、肾功能衰竭为多。

脑电图常呈明显异常，脑脊液检查可有蛋白质轻度增高，脑血流图检查有血管弹性降低，阻力增大，血流量减少而缓慢。CT扫描可见低密度区及局限性脑室扩大，磁共振成像则可显示腔隙梗塞灶。

本病的诊断主要根据有高血压或脑动脉硬化并伴有卒中或脑供血不足史，有近事记忆障碍及情绪不稳表现，人格保持相对完整；病程具有阶梯进展为特点，还可伴有局灶神经系统阳性体征。

本病与阿尔采末病相鉴别可用Hachinski所提出的局部缺血性评分量表作为参考：

急性起病 2

波动性病程 2

人格相对保持完整 1

身体诉述 1

有高血压或既往史 1

动脉硬化 1

局灶性神经系统体征 2

局灶性神经系统症状 2

阶梯式恶化 1

夜间意识模糊 1

情绪低落 1

情感失禁 1

中风史 2

总分在7分以上者可诊断为动脉硬化性痴呆，4分以下者可诊断为阿尔采末病。

1精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍

2精神分裂症和其他精神病性障碍

3心境障碍(情感性精神障碍)

4癔症、应激相关障碍、神经症、躯体形式障碍

5心理因素相关的生理障碍

6人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍

7精神发育迟滞和同年和少年期心理发育障碍

8童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍

(一)CT 于脑梗塞起病4～6小时内，一部分病例可见边界不清的稍低密度灶。但早期CT检查目的是排除脑出血、硬脑膜下血肿、颅内肿瘤等类似脑梗塞的疾病。大部分病例在24小时后出现边界较清的低密度灶(图24-3)。1周左右可出现梗塞灶不均匀的强化。CT优点为方便、迅速，适用于重危病人、不合作病人。能发现梗塞周围水肿区、脑占位效应和是否转为出血性梗塞。但小于5mm的梗塞和后颅凹梗塞不易为CT显现。皮质表面的梗塞也常不被CT察觉。

(二)磁共振(MRI)高磁场(1.5Tesla)的MRI在起病1小时内就可能显示皮质表面和后颅凹的梗塞。起病6小时后的梗塞几乎都能被MRI显示，表现为T1加权低信号和T2加权高信号。MRI的缺点为价格高，成像时间长，不适用于重危病人、不合作者和装有金属假牙和心电起搏器的病人。

(三)非创伤性血管检查 双功超声(duplexsonography)可用于评估颅外段颈动脉病变及狭窄程度。经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)可检测脑底大动脉流速，发现大脑中动脉主干、椎动脉远端段和基底动脉狭窄或阻断，可评估侧枝循环情况。新近发展的双焦探头TCD 仪、双通道或四通道TCD仪可用于检测无症状栓子和椎测栓子的心源性或动脉源性。磁共振血管造影(MRI angiography)可用于检查颅外和颅内供脑大动脉的病变。

(四)动脉造影 选择性脑动脉造影和数减动脉造影(DSA)适用于超声检查发现严重狭窄的颈内动脉而考虑进行颈动脉内膜切除术的病人或临床表现不寻常而怀疑动脉分层或动脉炎者。这是一种创伤性检查，2%～12%的受检者可能并发动脉分层或栓塞性中风。

(五)血液检查应常规测血细胞计数、分类、血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血糖、电解质、肌酐。对部分病人根据临床情况，选择性测定蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 Ⅲ(ATⅢ)、纤维蛋白原、抗心磷脂抗体、纤溶酶原激活因子抑制因子(PAI)、梅毒血清学试验等。卒中发作影响血脂水平，故应在急性期后测定。

(六)脑脊液 在临床怀疑感染性疾病或经影像学等检查而还不能确定诊断的情况下，才考虑腰穿。

(七)其他 心电图检查必不可少。胸片也应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸入性肺炎的比。

1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗塞病人，我们要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案，临床常用药物如拜阿司匹林、天欣泰血栓心脉宁片、圣喜降脂宁颗粒等。

2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。脑梗塞病人的肺部感染一般与以下因素有关。

● 病人长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。

● 照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。

● 病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。

3、尿路感染

见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠，预后效果好的中药银花泌炎灵片等。

4、肾功能不全

也是造成病人死亡的重要并发症，主要与以下方面因素有关：

● 脑梗塞是一种“应激”状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。

● 很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。

5、褥疮

病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。

6、关节挛缩

脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。

7、应激性溃疡

出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。所以我们在处理这类病人时，常常加用胃黏膜保护剂或制酸剂。

8、继发性癫痫

无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下“瘢痕”， 如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。

9、脑梗塞后的精神科问题

这个问题越来越得到了关注。据报道，脑梗塞后， 70% 的病人出现不同程度的抑郁、焦虑和身心障碍。脑梗塞后抑郁成为妨碍病人进一步康复的重要原因。由于肢体活动障碍，一开始会积极配合医生治疗，到处寻找“特效药，特效疗法”，以期望“完全好起来”，但是一旦医生告诉病人脑梗塞没有特效药，是终生性的疾病时，又会产生“消极厌世，拖累子女，自己成了废人……”的消极想法。而有的病人害怕再次脑梗塞，而产生了对自己的身体极端关注，一点不适就以为脑梗塞的疑病症状和强迫症状。脑梗塞后有的病人情绪变化大，脾气暴躁，这些问题如果不能得到重视，对家属，对病人自身，都是沉重的精神负担，因此家属要给病人以关爱，千万不能有“嫌弃”的表现，必要的话，可以请心理医生或精神科医生帮助。

10、痴呆

目前，有报道说，腔隙性缺血灶和血管性痴呆有一定的联系。更有的病人，出现了广泛的皮质下的动脉硬化、梗死，出现认知功能的下降。我们神经科称之为宾斯万格( Binswanger )脑病。

很多研究都表明，脑梗塞病人的痴呆发病率明显高于一般人，但是脑梗塞和痴呆的进一步病理机制的联系，目前还不清楚。

有高血压及动脉硬化病，按内科对症处理。有急性缺血发作者，可注射丹参、川芎等注射液。符合指征对象可作手术治疗。为改善认知功能可服用脑复康（piracetam）、脑复新（pyritinol）及核糖核酸等。高压氧治疗及紫外光照充氧回血疗法可使部分早期患者获得一定疗效。精神症状较明显时，可合用少量抗精神病药如甲硫达嗪等治疗。症状一旦控制，即可停药。

1、将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微循环瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血;而血压过低，脑供血不全，微循环瘀滞时，易形成脑梗塞。

2、讲究精神心理卫生，许多脑卒中的发作，都与情绪激动有关。

3、减肥，肥胖是公认的脑卒中的危险因素之一。

4、科学合理饮食，要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康。霉变的食品，咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。

5、气候变化与人体健康关系极为密切。当气温骤变，气压、温度明显变时，由于中老年人，特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。

6、及时治疗糖尿病、冠心病、肝肾功能不全等疾病。

7、适度的体育活动有益健康。

8、重视中风的先兆。中风虽然是突发的急骤病变，但往往也可发现一些预兆，主要有以下几种表现：

(1)一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流囗水。

(2)突然出现说话困难或听不懂别人的话。

(3)突然感到眩晕，摇晃不定。

(4)短暂的意识不清或嗜睡。

(5)出现难以忍受的头痛，而且头痛由间断性的变成持续性的或伴有恶心呕吐。