医源性胆管损伤
概述
病因
1.解剖因素
胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血。
2.病理因素
如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉。
3.技术因素
手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。
行LC时导致胆管损伤除了以上的原因，腹腔镜仪器本身的技术条件也是潜在的危险因素。首先手术医师受二维摄像系统图像、视野欠清晰的影响。其次手术操作仅靠器械完成，不能用手触摸，缺乏体会。此外光源及镜头自下而上，当向头侧偏右牵引胆囊时，胆囊颈部将Calot三角区遮挡，使胆囊管与胆总管夹角变小，易将胆总管误认为胆囊管而结扎。胆囊管粗短或与胆总管并行时更易于发生。另外LC术后发生的延迟性高位胆管狭窄也很常见，与电刀、电凝的使用造成肝外胆管的电热力损伤有关。
临床表现
1.早期胆管损伤
（1）胆漏多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断，或是发生胆总管残端漏的患者。由于术中麻醉、手术创伤打击，患者的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。术后患者出现胆汁性腹水，腹腔引流管有胆汁样液体流出。若合并感染表现为胆汁性腹膜炎。腹腔引流管内引流出胆汁，需与来自胆囊床上的小的副肝管损伤鉴别。小的副肝管损伤一般胆漏3～5天即可自行停止，而胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长。若引流管放置不当，引流失败，患者多出现腹膜炎、肠麻痹，重者出现腹腔脓肿。
（2）阻塞性黄疸早期出现的进行性加重的黄疸多见于胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎。患者常感到上腹部不适，小便呈深黄色。
（3）胆总管十二指肠内瘘一般在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣。T形管引流量多达1000～1500毫升。患者常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。
（4）感染胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状。胆漏患者继发感染后也引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。
2.晚期胆管狭窄
症状往往出现于首次手术后的3个月到1年。常被误认为肝内残余结石、肝炎、毛细胆管炎等。临床上有以下几种征象。
（1）反复发作的胆道感染晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至Charcot五联症。经抗生素治疗后好转，但由于基本病变基础仍存在，经常复发。许多患者被误诊为肝内残余结石。
（2）阻塞性黄疸胆管狭窄是一渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄，随之出现阻塞性黄疸，并渐进性加重。伴发结石、感染时症状更加明显。
（3）胆汁性肝硬化由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，患者因胆管内压力过高，胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生，肝组织的变性坏死，最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。临床上出现肝脾肿大、腹水、黄疸、肝功能损害、凝血机制障碍及营养不良等。有时患者尚可出现因食管胃底静脉曲张而引起的上消化道大出血。
（4）胆管结石胆管狭窄造成的胆汁淤积，反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。而已经形成的结石又常引起梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，导致胆管结石的反复发作。
检查
胆道狭窄的患者，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。
对可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用。术后可疑的患者应行BUS、CT、经皮肝穿刺胆管造影术（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆胰管造影（MRCP）、T形管胆道造影等检查，以明确诊断。BUS、CT为无创检查手段，可了解肝脏形态，肝胆管扩张的程度、范围和有无结石的征象。但当肝门部以上胆管周围有瘢痕形成时应用受限。ERCP是一种损伤较小的造影方法。PTC是适用于胆管损伤的最佳放射学检查，可将狭窄胆管及狭窄以上的胆管完全显示，充分的了解梗阻以上的胆管情况，但急性胆管炎者禁忌应用，而且可引起胆汁漏、出血，胆管细小者穿刺不易成功。MRCP，即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查，可显示胆管狭窄的部位、胆管扩张的程度及是否合并结石，由于操作简便、无创性有替代PTC、ERCP的倾向。T形管造影利用前次手术留下的T形管或腹壁窦道行胆道造影，能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分。对于胆管狭窄再手术前，行选择性肝动脉造影可了解胆管血供，能提高再手术的成功率。
诊断
1.最好在术中立即诊断、及时处理胆管损伤
手术中胆囊标本切除后应常规做到：①复查肝总管，胆囊管，胆总管三管的关系；②检查是否有胆汁外渗；③解剖胆囊标本，以此来确定是否有胆管损伤；对术中可疑的患者，应及时行术中胆道造影或术中BUS以协助诊断。虽然术中胆道造影有一定的危险性，但可明显降低胆管损伤的发生率；LC患者应及时中转开腹手术，切不可存有任何侥幸心理。
2.有胆管损伤可能的情况
（1）术中发现肝十二指肠韧带处黄染，或在胆囊切除术后用干净纱布擦拭胆道见有黄染者；
（3）胆囊切除术后出现反复发作的寒战，高热，黄疸等胆管炎症状，排除结石和其他原因者；
（4）胆囊切除术后24～48h出现黄疸，或有大量胆汁外渗持续1周以上者；
并发症
治疗
处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。
1.术中诊断的胆管损伤
术中及时发现并处理最为理想，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。
（1）误扎肝外胆管而未切断者一般只需拆除结扎线即可。但如果结扎过紧过久，或松解后不能确信胆管通畅，则应考虑切开置入T管引流，以防止坏死或狭窄。胆管壁已有血运障碍坏死时，可切除该段胆管，行端端吻合或胆肠吻合术。
（2）肝外胆管切断伤切断伤应行端端吻合术，肝（胆）总管侧壁切开置入T管引流，同时游离十二指肠外侧腹膜以减低吻合口的张力。若胆管损伤位置高，端端吻合有困难，或胆总管切除段过长，经游离十二指肠外侧腹膜后张力仍大，则应行胆肠Roux-en-Y吻合术或胆管十二指肠吻合术。
（3）肝外胆管撕裂伤术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50%，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T管长臂置于缝合处做支撑。若缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜，脐静脉，肝圆韧带等组织修复，并加用内支撑引流术。
（4）胆总管下段损伤一经发现应视具体情况做相应的处理：①假道细小，无明显的出血，仅置T管引流和腹腔引流；②假道较大，将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道。
2.术后早期诊断的胆管损伤
术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者，视引流情况而定。若胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。对于损伤72小时以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72小时以上者，因往往继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流做过渡治疗，2～3个月后再做彻底性治疗。或在最恰当的位置置一有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24小时连续灌洗，负压吸引促使炎症早日消退。此时勉强行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。
3.晚期胆管狭窄
胆管狭窄发生在术后的数月、数年，患者在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长，患者往往都有肝功能的损害，全身情况比较差。因此晚期胆管狭窄的治疗比较复杂。除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。
(1)术前准备应详尽了解以前的手术情况，行必要的辅助检查，尽可能的获得全面、清晰的X线胆道资料。
（2）手术基本原则手术操作步骤应规范化，力争一次成功。
（3）手术方式的选择①胆管端端吻合术，保留了胆管的括约肌功能，符合生理要求，从理论上讲最理想。但对晚期胆管狭窄的患者应用少，仅适用于环状狭窄者。②胆管十二指肠吻合术，符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便，但术后常并发逆行感染，尽量少采用；端侧吻合术虽可减少这些并发症，但因距离远，吻合多困难，操作复杂，术后发生漏的可能性大，一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大，此手术现较少采用，仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。③胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适合于任何困难的胆肠重建。应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。④间置空肠胆管十二指肠吻合术，使消化道保持正常的酸碱度，符合正常生理。但该术式操作复杂、难度大，尚难以推广。⑤胆管修复术，目的是保存胆汁的自然通道和Oddi括约肌的功能，虽然例数不多，但都取得了较好疗效。但一般仅适用于不全阻塞的胆管狭窄。
（4）内支撑引流管高位困难的胆肠重建，有时需要置入支撑管，一般保留6个月以上。以保证纤维化过程在支架上成熟定型，其对防止再狭窄、提高疗效具有重要意义。为保证手术治疗的成功，防止狭窄的复发应长期留置内支撑引流管。有一种exo-endoprothesis的方法，即将引流管埋于皮下，另一端通过胆肠吻合口留于肠腔，需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作。此术式患者术后的生活质量高，患者易于接受。
（5）影响预后的因素在手术操作方面影响疗效的因素有：①修复技术不当，吻合口未做到黏膜对黏膜，吻合口有张力；②支撑管放置位置不当，放置后无胆汁引流；③引流管拔除时间过早，支撑时间不够；④胆肠吻合口过小；⑤再手术时未能找到梗阻以上的胆管；⑥手术时未注意胆管纵轴3、9点的轴性血供。
此外狭窄的类型亦能影响疗效：①损伤部位高，修复的困难就大，失败的机会越多；②修复重建次数越多，术后再狭窄的可能性越大；③梗阻时间长，伴有肝硬化和门静脉高压者，术后免疫力低下，术后发生并发症及再狭窄的机会多。
（6）非手术治疗①经T管窦道胆管狭窄扩张术，适应于胆肠吻合口狭窄、胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管下端炎性狭窄。总之只要狭窄的范围局限，经T管窦道插管可及者均可实施此术。②经皮肝穿刺气囊扩张，主要用于肝外胆管较短的良性狭窄，对大的肝内胆管狭窄也可应用，但技术难度大，成功率低。首先行PTC，在透视下经PTC引流管将气囊导管送至狭窄部，囊内注入造影剂，进一步核实并调整气囊导管的位置。③内镜下括约肌切开术（EST），仅适应于胆总管末端狭窄者，而且狭窄部位应小于3厘米。④胆道镜治疗胆管狭窄，对手术、外伤引起的绝对狭窄可用特制的导管扩张留置，也可用尼龙气囊导管进行扩张治疗。
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