阴沟肠杆菌感染

阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为革兰阴性粗短杆菌，宽约0.6～1.1μm，长约1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8条鞭毛)，动力阳性，无芽孢，无荚膜。其最适生长温度为30℃，兼性厌氧，在普通培养基上就能生长，形成大而湿润的黏液状菌落，在血琼脂上不溶血，在伊红-亚甲蓝琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状。在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色，呈黏稠状。在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色，不透明黏稠状。在糖类发酵中：乳糖、蔗糖、山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均阳性，不能产生黄色色素。鸟氨酸脱羧酶试验(+)，精氨酸双水解酶试验(+)，赖氨酸脱羧酶试验(-)，吲哚(-)。阴沟肠杆菌具有O，H和K三种抗原成分。大多数菌株的培养物煮沸100℃ 1h后能强烈地与同源O血清发生凝集。而活菌与其凝集微弱或不凝集，表明具有一个K抗原，在O血清中不凝集的活菌培养物在经100℃加热1h，菌悬液经50%乙醇或1mol盐酸处理，37℃18h变为可凝集，但在60℃加热1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加热的菌悬液制备的抗血清不含有K凝集素。由阪崎建立的阴沟肠杆菌抗原表由53个O抗原群、56个H抗原及79个血清型所组成。

①O抗原：玻片凝集试验是测定阴沟肠杆菌的常规方法，过夜琼脂培养物的浓盐水菌液，加热100℃1h，用离心法洗涤，与稀释的O血清用于凝集，虽然血清的效价在500～1000，但仍以1∶10稀释用于玻片凝集，较好的是使用更高稀释度的抗血清，在数秒内能发生强反应，而交叉反应更少一些。在不同O抗原间可观察到迟缓和单边反应。虽然大多数O抗原群能用适度稀释的未吸收血清进行测定，但经常需要使用吸收的群特异血清测定特异O抗原。

②H抗原：测定H抗原，常规方法是试管凝集试验，使用动力活泼的过夜肉汤培养物，培养基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉汤和浸液肉汤，培养后在肉汤培养物中加入等量的0.6%甲醛盐水，未吸收的本菌效价10000～20000的血清通常稀释1∶1000，1∶100稀释的H血清0.1ml置于一小试管中，然后加入甲醛溶液1.0ml处理的肉汤培养物，试验小管在50℃水浴1～2h后读取结果。阴沟肠杆菌的菌属内、外抗原关系：虽然在肠杆菌属内有多个种，阴沟肠杆菌是惟一对其进行抗原研究的，因此在阴沟肠杆菌与其他肠杆菌属种间的抗原关系目前尚不清楚。以往曾报道过，大多数阴沟肠杆菌是可用克雷伯氏菌荚膜血清分型的，阪崎的研究证明阴沟肠杆菌产生的黏液不是真正的荚膜，在克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌间没有明显的O抗原和K抗原关系。

作为革兰阴性细菌，内毒素起着致病作用。除此之外，该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素。其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对β-内酰胺类抗生素的耐药性，应引起临床医师的重视。

1.宿主防御功能减退

(1)局部防御屏障受损：烧伤、创伤、手术、某些介入性操作造成皮肤、黏膜的损伤，使阴沟肠杆菌易于透过人体屏障而入侵。

(2)免疫系统功能缺陷：先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏(物理、化学、生物因素影响)，如放射治疗、细胞毒性药物、免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒感染等均可造成机会感染。

2.为病原体侵袭提供了机会 各种手术、留置导尿管、静脉穿刺导管、内镜检查、机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。

3.阴沟肠杆菌产生β-内酰胺酶 阴沟肠杆菌既可产生ESBIs，又可产生Amp C酶，导致其对多种抗生素高度耐药，给临床治疗带来困难。浙江省144株阴沟肠杆菌的药敏检测显示对阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，对头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟敏感率也只有60%左右，仅对亚胺培南的敏感率高达98.61%，其中高产Amp C酶菌株占24.31%，产ESBLs菌株占36.81%。

4.抗生素的广泛应用

(1)广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，造成菌群失调。

(2)对抗生素敏感的菌株被抑制，使耐药菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病。近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用，容易筛选出高产Amp C酶的阴沟肠杆菌，导致耐药菌的流行。

临床表现多种多样。可表现为皮肤、软组织、呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、胃肠道和其他的器官的感染。

1.败血症

多发生在老年患者或新生儿中，有时伴有其他细菌混合感染。在成人和儿童中常伴发热，并多有寒战。患者热型不一，可为稽留热、间歇热、弛张热等。可伴低血压或休克。患者多表现为白细胞计数增多，也有少部分患者表现为白细胞数减少。偶尔报道有血小板减少症、出血、黄疸、弥散性血管内凝血。大多同时有皮肤症状，如紫癜、出血性水疱、脓疱疮等。

2.下呼吸道感染

患者一般有严重基础疾病，尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌多见。感染者常使用过抗生素，或常在有各种因素所致的免疫功能低下的情况下发病：如免疫抑制剂、激素应用、化疗、放疗等。诱发因素：以气管插管呼吸机辅助呼吸最多，其他有气管切开、胸腔穿刺、动静脉插管、导尿、全身麻醉等。可有发热甚至高热，多有咳痰，痰液，可为白色、脓性或带血丝。但在老年患者中，症状较少甚至无症状。可有呼吸急促，心动过速。感染可以表现为支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸腔积液。休克和转移性病灶少见。

3.伤口感染

常见于烧伤创口、手术切口的感染。随着各种手术的开展，几乎各处都可有该菌感染，尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见。

4.软组织感染

为社区中感染的常见形式，如指甲下血肿、摔伤后软组织感染。

5.心内膜炎

危险度最高的是静脉药瘾者、人工瓣膜术后、心脏手术后患者。

6.腹部感染

由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病。目前胃肠源性的感染中，该菌逐渐受重视，尤其在肝移植相关性感染者中更为多见。其他如肝的气性坏疽，急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后的败血症，胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎，不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后的腹膜炎等。

7.泌尿道感染

从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均可出现。

8.中枢神经系统感染

阴沟肠杆菌可引起脑膜炎、脑室炎、脑脓肿等。

9.眼部感染

眼部手术是常见诱因，白内障手术多在老年患者中进行，因而成为此类感染的常见原因。

1.病原学检查

（1）细菌培养血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据。应尽可能在抗生素使用之前即在寒战、高热时采集标本，反复多次送检。

（2）细菌涂片脓液、脑脊液、胸腔积液、腹水、淤点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对快速诊断有一定的参考价值。

2.血常规

白细胞计数和中性粒细胞计数显著增高，可有核左移。但免疫力低下等机体反应较低者，或老年患者和患儿等白细胞数也可不高或减少。

3.尿常规

尿路感染时尿液混浊，白细胞大于10/HP，可伴有红细胞、尿蛋白及管型等。

4.其他检查

鲎溶解物试验（LLT）是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。肺部感染患者，胸部X线检查可见片状或斑片状阴影。随着分子生物学在临床上的推广应用，基因诊断技术将大大提高标本的阳性率。

根据各系统的临床表现、实验室检查可判断感染发生的部位，细菌培养出阴沟肠杆菌为确诊依据。应注意免疫力低下的患者，感染的临床表现可不典型。确诊需血培养或涂片检测到阴沟肠杆菌。

并发症常见感染性休克或DIC此外可引起肺脓肿脑脓肿等。

1.病原治疗

（1）如阴沟肠杆菌产生ESBLs，则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南，复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用，但需加大剂量，喹诺酮类抗生素应根据各地的药敏情况来选用。

（2）如果阴沟肠杆菌产生AmpC酶，可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗。

（3）如果阴沟肠杆菌同时产生上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗。

2.对症治疗

卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡，监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白（白蛋白）和人血丙种球蛋白（丙种球蛋白），还需积极治疗原发病。采取有效措施，及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病，有助于保护和改善患者的机体免疫状态；对于肿瘤或白血病患者，在放疗或化疗的同时加强支持治疗，适当应用免疫增强剂，高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC（弥散性血管内凝血）者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3～5天）肾上腺皮质激素治疗。

1.加强劳动保护避免外伤及伤口感染保护皮肤及黏膜的完整与清洁。

2.做好医院各病房的消毒隔离及防护工作勤洗手防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗

3.合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素注意防止菌群失调出现真菌和其他耐药菌株的感染时应及时调整治疗

4.在进行各种手术器械检查静脉穿刺留置导管等技术操作时应严密消毒注意无菌操作

5.积极控制治疗白血病糖尿病慢性肝病等各种易导致感染的慢性疾病