原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全

下肢静脉瓣膜关闭不全是一种常见疾病，多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群中发病率较高。先天静脉壁薄弱、扩张、静脉瓣膜缺陷、静脉腔内压力持久升高以及老年静脉壁及瓣膜退行性变是下肢静脉瓣膜关闭不全的主要原因。病人常感下肢沉重、酸胀、走路易疲劳。有的可伴有小腿肌肉痉挛。在患肢，尤其小腿前内侧，浅静脉隆起、扩张、蜿蜒迂曲，甚至卷曲成团呈静脉瘤样改变，站立时非常明显。病程较长者，小腿特别是踝部皮肤常有营养性改变，色素沉着、脱屑，甚至湿疹形成。曲张静脉易并发血栓性静脉炎，该时曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬索，有压痛。曲张静脉由于外伤等原因，可造成急性出血。

诊断：1.大多为长期站立及强体力劳动者，或大隐静脉剥脱术后症状未见好转或短期复发。2.患肢肿胀，久立时出现膨胀性剧烈疼痛。具有单纯性下肢静脉曲张的症状与体征。3.静脉压测定、方向性多普勒超声检查有助于诊断。4.静脉造影。

本病的大手术治疗原则是减少瓣膜关闭不全的静脉腔内压力，包括抬高患肢、适当活动、应用弹性绷带等。在术前、术后均可作为辅助治疗。

单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见；以左下肢多见，但是双侧下肢可以先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。如病程继续进展，当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。

静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。血柱的重力，以及任何加强重力作用的后天性因素，如长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，都可使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，瓣膜正常关闭功能受到破坏。当循环血量经常超过回流的负荷，亦可造成压力升高，静脉扩张。以致瓣叶游离缘在关闭时不能合拢，从而形成相对性关闭不全。当隐股静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏而关闭不全后，就可影响远侧和交通静脉的瓣膜．甚至通过属支而影响小隐静脉。静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度也愈差，但静脉压力却是离心愈远而愈高。因此，下肢静脉曲张远期进展要经比开始阶段迅速，而曲张的静脉在小腿部远比大腿部明显。

深静脉瓣膜关闭不全时，可造成血液反流，产生静脉高压。当关闭不全的瓣膜平面位于腘静脉瓣以上时，产生的血流动力学改变可被腓肠肌的肌泵作用所代偿，不致产生明显症状。当病变一旦越过腘静脉平面，因离心较远，血柱压力明显升高，同时腓肠肌收缩不但促使血液回流，而且也加强血液反流，从而加速小腿深静脉和穿通静脉瓣膜的破坏，产生明显症状。

根据下肢静脉曲张的临床表现，诊断并不困难。下列检查可以进一步了解浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能：

①大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，下肢抬高，使静脉排空，在大腿根部扎上止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。应用同样原理，在腘窝部扎上止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。

②深静脉通畅试验：用止血带阻断大腿浅静脉主干，瞩病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，强力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。

③交通静脉瓣膜功能试验：病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根强力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根强力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。其他检查：如超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影等．可以更准确地判断病变性质。

单纯性下肢静脉曲张的诊断，必须排除下列几种疾病才能确立：

①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：各种症状相对严重．作下肢浅静脉测压试验时，站立活动后压力下降率减少，一般在20％～25％以内。最可靠的检查方法是下肢静脉造影，能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。

②下肢深静脉血栓形成后遗综合征：在深静脉血桂形成的早期，浅静脉扩张属于代偿性表现，伴有肢体明显肿胀。在深静脉血栓形成的再通过程中，由于瓣膜遭破坏，静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张，并伴有活动后肢体肿胀。如鉴别诊断仍有困难，应作下肢静脉造影检查。

③动静脉瘘：动静脉瘘的患肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。在先天性动静脉瘘，患肢常比健肢长且增粗。

单纯性下肢静脉曲张的治疗可有下列三种方法。

1．非手术疗法 主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态。治疗用弹力抹应具有远侧高而近侧低的压力差．以利回流。此外还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。

非手术疗法仅能改善症状，适用于：

①病变局限，症状较轻：

②妊娠期间发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术疗法；

③症状虽然明显，但手术耐受力极差者。

2．硬化剂注射和压迫疗法 适用于少量、局限的病变，亦可作为手术的辅助疗法，以处理残留的曲张静脉。常用的硬化剂如5％鱼肝油酸钠、酚甘油液(2％酚溶于25％一30％甘油液中)等。注射时，病人取平卧位，选用细针，针头进入静脉后，在穿刺点上、下，各用手指向近远侧压迫，使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml，维持手指压迫一分钟，局部换用卷起的纱布垫压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带后，立即开始主动活动，、维持压迫的时间，大腿部1星期，小腿部6星期左右。

3．手术疗法 手术是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者(如手术耐受力极差等)，都应手术治疗。

手术方法包括三个方面：

①高位结扎大隐或小隐静脉；

②大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱；

③结扎功能不全的交通静脉，对有色素沉着或溃疡者尤为重要。

并发症及其处理 病程进展中可能出现下列并发症：

1．血栓性浅静脉炎 曲张静脉内血流缓慢，容易引起血栓形成．并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎，可用抗生素及局部热敷治疗。炎症消退后，常遗有局部硬结与皮肤粘连。症状消退后，应施行静脉曲张的手术治疗。

2．溃疡形成 踝上足靴区是离心较远而承受压力较高的部位，又有恒定的交通静脉，一旦瓣膜功能破坏后，瘀血加重，皮肤将发生退行性变化，容易继发蜂窝织炎，常有皮肤瘙痒和湿疹．破溃后引起经久不愈的溃疡，大都并发感染。

处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利回流，较浅的溃疡一般都能愈合．接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应作手术治疗，同时作清创植皮，可以缩短创而愈合期。 曲张静脉破裂出血 大多发生于足靴区及踝部。可以表现为皮下瘀血，或皮肤破溃时外出血，因静脉压力高而出血速度快。抬高患肢和局部加压包扎．—般均能止 血，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。

避免长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等诱因。