小儿脑挫裂伤

基底节区的损伤(30%):

婴幼儿钝性颅脑外伤可仅引起不伴有明显的脑皮质损伤的基底节区的损伤，临床表现为对侧的偏瘫。Maki等(1980)认为，主要是儿童在坠落伤时脑组织的旋转运动会导致大脑中动脉外侧穿支的牵拉，血管的移位将导致其供血的底节区的梗死出血

脑白质的广泛裂伤(30%):

婴幼儿脑挫裂伤多见于额叶眶区和颞叶，常表现为损伤区域脑白质的广泛裂伤。白质的撕裂常常形成许多小的裂口和不规则腔隙，但出血却很轻微。

脑肿胀较明显(30%):

儿童脑组织对挫伤的反应是脑肿胀较明显，且脑肿胀的原因常是由于血管扩张、脑血流增多引起，而不是因为水肿引起。

一、按程度表现为：

(1)轻者可见额颞叶脑表面的淤血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜及软膜常有裂口，脑脊液呈血性。

(2)严重时脑皮质及其下的白质挫碎、破裂，局部出血水肿，细小血管栓塞，脑组织糜烂坏死，周围有点片出血灶及软化灶，呈楔形深入脑白质。

二、按时间表现为：

(1)36h后裂口的周围出现星形细胞和小胶质细胞的增殖浸润。

(2)4～5天后坏死组织液化，血细胞溶解，周围脑组织含铁血黄素沉着。

(3)伤后1～3周局部坏死液化区域囊变吸收，周围胶质细胞增生，蛛网膜增厚与脑组织粘连，最后形成胶质瘢痕。

(4)26天左右裂腔纤维化。

婴幼儿脑挫裂伤早期阶段可见损伤区域脑白质区小的裂口伴有少量出血，裂伤通常沿脑回嵴分布，平行排列延伸到皮质的表面，裂口内出血很少，并不产生占位效应。

1.意识障碍：脑挫裂伤除了大脑皮质的弥漫性挫伤以外，多合并有脑干网状结构的损伤，因此意识障碍是其最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于损伤的程度和部位不同，昏迷的时间由数分钟至数小时，数天或迁延性昏迷。

2.局灶性神经损伤症状：依挫裂伤所在的部位不同表现各异，当损伤位于额颞叶前端时，可无局灶性神经功能的缺失;若是皮质功能区受损，多于伤后立即出现相应肢体的瘫痪，偏身感觉障碍，失语或偏盲等。

3.头痛：脑挫裂伤造成的蛛网膜下腔出血，脑水肿及脑肿胀均可引起严重的头痛，性质多为胀痛或跳痛，患儿不能表述疼痛时，多表现为哭闹烦躁，易激惹等。

4.癫痫发作：小儿多在挫裂伤早期发生癫痫，一般于伤后数小时或数天内频繁发作，以大发作和局限性发作为主，主要是原因儿童脑皮质的抑制功能发育不完善，对损伤较敏感。

5.恶心，呕吐：脑挫裂伤时蛛网膜下腔出血的刺激，颅内压的变化，脑脊液对四脑室底的冲击均可引起延髓呕吐中枢的兴奋，导致伤后立即出现频繁的喷射性呕吐，在小儿尤为常见，昏迷的患儿可因误吸引起窒息或吸入性肺炎，频繁的呕吐还可造成患儿严重的脱水和电解质紊乱。

6.脑膜刺激症状：挫裂伤导致的蛛网膜下腔出血刺激硬膜，使患儿出现颈项强直，屈腿伸直试验阳性等脑膜激惹症。

7.其他：在小儿脑挫裂伤时，体温升高也是常见的症状之一，这与小儿下丘脑体温调节中枢不稳定，对损伤较为敏感及血性脑脊液刺激有关。

腰椎穿刺检查，因有蛛网膜下腔出血，脑脊液通常呈均匀血性，此点可与脑震荡相鉴别;腰穿还可测定颅内压及引流血性脑脊液，但对有颅高压的患者应列为禁忌。

1.颅骨X线平片：有助于发现颅骨骨折，对了解致伤机制和判断伤情也有一定作用。

2.CT：典型表现为低密度脑水肿区内出现多发散在的斑点状高密度小的出血灶，部分可融合形成小的脑内血块，周围水肿带明显，CT不但能对脑挫裂伤的部位，程度及有无继发损伤做出精确判断，还可根据中线结构的移位及脑室的大小，形态对颅内压等高低做出间接估计，短期CT复查还有助于观察脑水肿的演变或迟发性血肿的发生，因此是脑挫裂伤的首选辅助检查。

3.MRI：一般不作为急性颅脑损伤首选检查，但MRI对脑干中微小的挫伤，弥漫性轴索损伤及早期的梗死灶显示优于CT检查。

诊断

严重的闭合性颅脑损伤，伤后意识障碍深，持续时间较长，出现头痛，频繁的呕吐，并伴有局灶性神经功能障碍和脑膜刺激症状，腰穿有血性脑脊液即可确诊脑挫裂伤，但常常需要结合CT等辅助检查来排除颅内血肿。

鉴别诊断

与颅内血肿相鉴别，应及时做脑CT等辅助检查。

治疗

对脑挫裂伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗两类。根据患儿脑挫裂伤的程度、患儿的一般状况及是否合并继发性脑损害采取不同的治疗措施。

一、非手术类

非手术治疗的目的：

(1) 尽量减轻脑挫裂伤后机体的一系列病理生理变化对脑损害的加重。

(2) 严密观察病情变化，预防迟发性颅内血肿。

(3) 改善机体内环境促进神经功能的恢复。

1、轻型和中型脑挫裂伤的患儿，治疗主要是对症处理，密切观察生命体征和神经反射的变化，防治脑肿胀及水肿，及时根据病情变化复查CT，除外迟发性血肿形成。

2、延迟性昏迷的病儿，除了以上的措施外，应保持呼吸道的通畅，必要时，为了减少气道阻力和无效腔，应及早气管切开，以便及时清理分泌物。同时加强营养支持治疗，防治水、电解质平衡的紊乱。

3、脑挫裂伤造成的中枢性高热、癫痫持续发作、头痛引发的躁动不安必须给予及时处理，因为这些症状可增加脑耗氧量、加重脑水肿，引起继发性脑损害。临床上可采取冬眠亚低温治疗，帮助患儿度过外伤后早期脑水肿阶段。

4、脑挫裂伤的患者都有不同程度的脑水肿，可致颅内压增高，尤其在小儿，由于其脑血管的自我调解能力不完善，在外伤的早期常因脑血管的麻痹扩张导致弥漫的血管源性脑肿胀，因此对于有颅内压增高的患儿，有条件时应当进行颅内压监测，并常规行激素及脱水治疗。

当病情较平稳时，可采取促进神经功能恢复治疗，如：

(1)应用胞磷胆碱来促进脑细胞的复苏、调节下丘脑功能及改善脑干网状结构的功能。

(2)应用三磷腺苷(ATP)、辅酶A、精氨酸和谷氨酸来供给脑细胞能量及核糖、核酸合成的原料和辅酶，以改善脑细胞的代谢，促进其活化。

(3)脑蛋白水解物(脑活素)对损伤脑细胞的恢复也有帮助。

(4)慢性期可高压氧治疗对改善神经系统症状有良好作用。

二、手术类

1.以下情况应紧急手术开颅清除糜烂肿胀的脑组织，行内、外减压术：

(1) 对于脑组织挫裂伤严重，因挫碎的脑组织肿胀水肿导致进行性颅内压增高，一般降低颅压的措施无效时;

(2) 出现迟发性脑内血肿和继发性脑损伤已有脑疝的前期征兆时。

2.对儿童实行去骨片减压时要慎重，特别是婴幼儿，术中多采用内减压或骨瓣飘浮来达到缓解颅压增高的作用，因为小儿脑损伤后水肿明显，去骨片后局部脑膨出，膨出的脑组织嵌顿在骨缘处，可形成局部缺血坏死，造成不可逆神经功能障碍。

如果治疗及时得当，多数脑挫裂伤的患儿预后良好，小儿脑组织虽然对损伤的反应较重，但其对挫裂伤的承受能力也较大，代偿能力强，因此伤后恢复较快，后遗症较成人少得多，极少数患儿可遗留有外伤性癫痫，肢体的轻瘫等。