小儿硬脑膜下血肿

(一)发病原因

多由于外伤引起,新生儿由产伤引起,部分患儿由于凝血机制障碍引起,如维生素K缺乏或血友病导致的自发性出血。

(二)发病机制

急性硬膜下血肿是指头部外伤后3天内出现临床症状的硬膜下血肿其发生率明显低于硬脑膜外血肿原因为小儿脑组织弹性好颅骨内板较为光滑故对冲性损伤引起的硬脑膜下血肿较成人少的多在年长儿童常合并有严重的脑挫裂伤破裂的脑皮质动静脉出血可使血液直接流入硬膜下腔形成血肿又称复合型硬脑膜下血肿此型患儿病情发展较快常常硬膜下血肿和脑内血肿并存导致颅内压急剧增高短期内形成脑疝预后较差在婴幼儿急性硬膜下血肿多见于轻微的头部外伤后出血来自于静脉窦或桥静脉的撕裂多数无明显的脑挫裂伤称为单纯性硬膜下血肿;患儿通常小于2岁常因头部外伤时颅骨变形和脑组织移位使硬膜下腔内桥静脉的穿行段受到牵拉以致破裂出血静脉性出血缓慢而且脑原发性损伤也比较轻所以病程发展较缓预后也较好。

急性硬膜下血肿在新生儿中也可发生多继发于分娩性脑损伤损伤是由于产程中产道的挤压力和应用产钳胎头吸引器所引起出血多来自于桥静脉和硬膜窦的撕裂患儿可在生后几小时内表现为短暂的无症状期随后出现面色苍白呼吸困难前囟膨隆张力增高同时可伴随有局部神经体征如：肢体肌力减弱瞳孔扩大或局灶性癫痫发作如果出血量多婴儿还可出现出血性休克的表现诊断能被CT检查所证实因急性硬膜下血肿主要由塑形完好的凝固血块组成故经前囟硬膜下腔穿刺引流很少被考虑常常需要急诊开颅行硬膜下血肿清除术和出血点电灼止血婴儿坐位娩出常导致后颅凹硬膜下血肿是由于头部过度拉伸导致后颅凹桥静脉和镰幕的撕裂引起血肿的占位效应可产生梗阻性脑积水表现为前囟的膨隆及张力增高当脑干直接受压时可出现呼吸循环功能的障碍枕下急诊开颅血肿清除并控制出血点手术是首选的治疗措施。

还有部分急性硬膜下血肿是因为小儿维生素K缺乏或血友病导致的自发性出血引起先天性脑积水脑室腹腔分流术后的脑脊液的过度引流也是较为常见的原因。

复合型硬膜下血肿由于多合并有原发性脑挫裂伤临床症状较为严重而且病情发展迅速伤后多有原发性昏迷昏迷程度可不断加深极少有中间清醒期根据脑挫裂伤和血肿的部位不同可出现各种局灶性神经体征或癫痫发作血肿占位效应导致脑疝时常出现生命体征和瞳孔的变化表现为瞳孔不等大病理性呼吸等单纯性硬膜下血肿的患儿多无原发性意识障碍仅表现为外伤后精神变弱或烦躁哭闹易激惹;多伴有抽搐频繁呕吐;血肿压迫皮质时可出现局限性神经体征;如果前囟未闭多数患儿前囟张力增高或膨隆。

急性期硬膜下血肿多为硬膜下腔凝固的血块经皮硬膜下腔穿刺引流无明显治疗效果对于有临床症状CT显示高密度血块形成的患儿急诊开颅血肿清除和控制出血术是首选治疗措施的对于复合型患儿因合并有严重脑组织挫裂伤和脑水肿常需要同时清除碎烂肿胀的脑组织行内减压术术中可根据具体情况决定是否去骨瓣减压或颞肌下减压但因儿童头皮较薄一般情况下尽可能不做外减压以免伤口脑脊液漏或感染。

儿童急性硬膜下血肿的预后好于成年患者这与其代偿能力强有很大关系。

重视围生期工作防止早产难产提高接生技术防止新生儿颅脑损伤;看护好各年龄段小儿防止脑外伤生后常规补充维生素K,防止维生素K缺乏引起的自发性出血症。