小儿一氧化碳中毒

(一)发病原因

儿童发生一氧化碳中毒多因居室环境中一氧化碳浓度过高所致。

1.煤气管道漏气或阀门没有关闭。

2.一氧化碳不能排出室外尤其是在寒冷的冬季家中使用煤炉或火炉取暖时，由于居室内无烟囱或安装不合理等原因造成烟道阻塞以及门窗紧闭等使通气不畅，一氧化碳不能迅速排出，造成一氧化碳蓄积。

3.发动机废气和火药爆炸发动机废气和火药爆炸含大量一氧化碳，在密闭的车间工作，发动机长时间运行，车间通风不良造成一氧化碳积聚导致中毒。

其它各种原因

1.大量一氧化碳气体污染环境也可以引起中毒。

2.自杀或谋害。

(二)发病机制

1、一氧化碳经呼吸道吸入和排出，吸入的CO通过肺泡进迅速弥散入血，与血红蛋白迅速结合形成不易解离的碳氧血红蛋白，CO与血红蛋白的亲和力比氧大200～300倍，其解离速度又比氧合血红蛋白慢3600倍，碳氧血红蛋白不仅不具携氧能力，而且碳氧血红蛋白的存在能抑制氧合血红蛋白解离，使血液的带氧功能发生障碍，由于组织受到双重缺氧作用，结果造成低氧血症，引起组织缺氧等一系列中毒症状，甚至死亡。

2、中枢神经系统对缺氧的耐受性最差，脑血管先痉挛后扩张，渗透性增加，严重时引起有急性脑水肿和局灶性软化或坏死，临床表现颅压增高，甚至形成脑疝。脑缺血和脑水肿可继发脑循环障碍，严重时出现广泛脱髓鞘病变，构成CO中毒后遗症，致使部分患者发生迟发性精神障碍。

3、在高浓度时，CO还与还原型细胞色素氧化酶的二价铁结合，抑制酶的活性，而抑制细胞呼吸和氧化过程，阻碍细胞对氧的利用;与含二价铁的肌红蛋白结合，影响氧从毛细血管弥散到细胞内的线粒体，从而损害线粒体功能。

由于环境中一氧化碳浓度不同，吸入时间长短不一，使血液中碳氧血红蛋白的浓度也不一样，但中毒程度与患者血液中碳氧血红蛋白浓度成正比。按病程分为轻、中、重度。

(1)轻度中毒有头昏，头痛、眩晕、胸闷、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、心悸、乏力、四肢无力、行动不便和全身不适症状、或有短暂意识不清等。

(2)中度中毒可见面色潮红，口唇呈樱桃红色，出汗多，心率加快，神情淡漠、嗜睡、或烦躁不安，血压先升高后下降，最后进入昏迷状态。

(3)重度中毒则昏迷不醒。

①昏迷初期四肢可出现肌张力增加或伴有阵发性痉挛、腹壁反射消失、腱反射增强，呼吸表浅而快，体温升高，大小便失禁。

②深昏迷时面色苍白，瞳孔缩小或散大，不对称，对光反射迟钝，血压下降、脉搏细弱，肌张力降低、腱反射消，四肢发凉，四肢软瘫或阵发强直性抽搐，此时常出现严重的并发症。

饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

1.加强宣传，引起人们的重视广泛宣传冬季室内用煤火取暖时，怎样防止一氧化碳中毒以及出现一氧化碳中毒时如何进行抢救。

2.有安全检查措施正确使用液化气或天然气，有安全检查措施，注意通风，防止发生一氧化碳中毒事件。

3.煤炉要有烟囱煤炉一定要有烟囱、风斗，注意定期进行检查，防止烟道阻塞，保持烟道通畅。

4.良好通风设备对于生产和使用一氧化碳的场所，例如工厂车间，要有良好通风设备，定期检查空气中一氧化碳的浓度，有条件者可安装自动报警装置，确保生产环境的安全。

5.禁止随便超标排放汽车的尾气或废气。

(一)治疗

立即给氧气吸入。治疗原则。

1.移出中毒的现场

立即将病人移出中毒的现场，放置在安静、空气新鲜的环境中。

2.需急救监护的标准

呼吸衰竭、循环衰竭、意识改变(昏迷或惊厥)，或无意识改变但HbCO值40%者。

在急救监护病房中每小时测生命体征1次，监测氧和二氧化碳分压，血气变化。应用心电监护、脑电图。注意心肌酶CPK的变化，检查尿中肌红蛋白尿的存在。

3.高压氧治疗

(1)治疗原理：通过增加血浆中溶解氧，改善了组织氧合作用;增加CO排除率;对减轻脑水肿和颅内高压有益。

(2)选择的标准：有条件的情况下即使有轻微症状HbCO25%就可用，无设备条件时，一旦HbCO40%伴有症状，也应立即安排。文献报道治疗应在中毒6h以内开始，病死率下降为13.5%，否则可达30.1%。

(3)高压氧治疗：持续时间和压力意见不一致，通常给2,2.5或3个大气压的纯氧，持续45～120min。Undersea等建议给2.5～3个大气压，90min，儿童仅用1次即可，最好在中毒后立即进行。时间分配是15min加压阶段，1小时2个大气压治疗和15min减压期。3个月以下婴儿中间加压期在20～30min为宜。

(4)副作用：以肺病变和神经症状为主，此外对眼有损害。可见肺出血或肺水肿、癫痫、胰腺炎、肾衰等。

4.对症治疗

(1)治疗脑水肿：给脱水药。

(2)维护机体代谢：给高张葡萄糖和维生素C，保证热卡和水电解质平衡。

(3)输新鲜血或换血疗法：昏迷病人可输新鲜血或换血疗法。

(4)抗生素：预防和控制感染。

(二)预后

重度中毒、延误治疗，可致死亡，或造成后遗症。轻、中度中毒，得到积极救治者预后良好。

血中一氧化碳浓度测定：

①轻度中毒HbCO饱和度10%～20%。

②中度HbCO饱和度30%～40%。

③重度HbCO饱和度在50%以上。

快速检测法：

1.患儿血液呈樱桃红色。

2.取血1～2滴加至1杯清水中呈红色，正常人为黄色。

3.蒸馏水10ml加病人血3～5滴煮沸后，正常血为褐色，HbCO血为红色。

4.取4%漂白粉液3ml加血2滴混匀，正常血为草绿色或绿褐色，含HbCO血为粉红色至深红色。

5.采血1～2滴置于4ml蒸馏水中，加入10%氢氧化钠溶液2滴，混匀后正常血呈草黄色，如有HbCO存在则呈淡粉红色，经数秒变为草黄色。

6.取血0.5ml加甲醛1ml，正常血为深褐色凝块，而含HbCO血呈桃红色凝块。

HbCO值以ml/100ml表示，1ml/100ml相当于5%。将ml换算为mmol则应除以2.24：

mmol%=(ml%2.24)

如HbCO的结果是以ml%计，则：mmol=(1.39HbHbCO)100

根据临床需要选择血气分析、X线胸片、脑CT等检查。

有明确的中毒史和临床表现，结合实验室检查结果即可确诊。

与其他病因引起昏迷和意识障碍性疾病相鉴别，主要依赖临床表现特点和实验室检查结果鉴别。

1.心肌损害，肺炎、肺水肿等。

2.脑水肿，颅内压升高形成脑疝。

3.形成CO中毒后遗症有癫痫，瘫痪、记忆力减退或丧失、痴呆、迟发性脑病等。