血栓性浅静脉炎
简介
血栓性浅静脉炎是临床上的多发病，常见病。男女均可发病，以青壮年多见。血栓性浅静脉炎可以发生于身体的各个部位，通常多发于四肢，其次是胸腹壁，少数呈游走性发作。临床特点为：沿浅静脉走行突然发生红肿、灼热、疼痛或压痛，出现条索状物或硬结。急性期后，索条状物变硬，局部皮肤色素沉着。
现代医学的认识
血栓性浅静脉炎是先有静脉损伤，后有血栓，范围比较广泛，在2～3小时后即引起静脉壁及周围组织明显的炎症反应。在四肢，血栓性浅静脉炎可发生于下肢的大隐静脉、小隐静脉及其属支，上肢的头静脉、贵要静脉；在胸腹壁，可发生于胸腹壁浅静脉。所谓游走性浅静脉炎，病因不明确，可以迁徒性地此起彼落地在人体各处交替发病。
中医学对的认识
血栓性浅静脉炎属于中医学的“恶脉”、“牖病”、“赤脉”、“黄鳅痈”等范畴。早在晋。葛洪<肘后备急方：》中就有明确记载“恶脉病，身中忽有赤络脉起如蚓状”，“皮肉卒肿起，狭长赤痛名腑”。隋·巢元方<诸病源候论·恶脉候：》进一步指出了本病的病因病机及其预后，“由春冬受恶风，人络脉中，其血瘀结所生”，“久不瘥，缘脉结而成瘘”。唐·孙思邀引用时将该病改称“赤脉病”。宋代以后，对本病又有新的认识，宋．赵佶<圣济总录·恶脉：》载有“治恶脉肿毒，毒气攻脉中，卒肿痛作结核，或似痈似疖，而非时使人头痛寒热气急者，数日不除。”明确指出了本病不N=f=--般化脓性疾病。清。吴谦等在<医宗金鉴·外科心法要诀．黄鳅痈>中称本病为“黄鳅痈”，如“此证生于小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝脾二经湿热凝结而成。”历代医家对本病的认识和治疗均积累了丰富的经验。
分类
病因
发病原因
浅静脉血栓最常见的病因与浅静脉置管、刺激性药物、感染等造成的静脉内膜损伤有关;也可因血液淤滞常发生在曲张的浅静脉；部分病例存在抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的异常；口服避孕药和妊娠也可能与血栓性浅静脉炎发病有关，但尚无确切证据。此外，某些恶性肿瘤如急性淋巴细胞性白血病和胆管癌等，已证明能够释放一些促凝物质，可并发血栓性浅静脉炎。
发病机制
损伤后血栓性浅静脉炎通常发生在肢体遭受直接外伤后，沿着静脉走行的相应区域出现触痛性条索状物，因静脉损伤后皮下出血，常可见到皮下瘀斑。损伤后血栓性浅静脉炎也常发生在静脉穿刺注射的部位，多数因注射刺激性或细胞毒性药物而引起，这是目前血栓性浅静脉炎最常见的类型。经静脉腔穿刺置管本身发生血栓性浅静脉炎者较少见。临床上表现为穿刺注射部位出现红肿和疼痛，通常持续数天或数星期，有时需要数月才能完全缓解。
血栓性浅静脉炎常发生在下肢曲张浅静脉腔内，血栓可以沿大隐静脉向上或向下蔓延，或者发生在非大隐静脉主干的曲张静脉分叉部位。除部分继发于损伤外，相当一部分常没有任何诱因。血栓性静脉炎常表现为静脉曲张部位出现有触痛的硬结，其周围常有红斑。极少数情况下，如果血栓反应蔓延至踝部静脉壁和皮肤，可能发生显著皮下出血。基于细胞周围的炎症反应和细胞因子的合成和释放，血栓性浅静脉炎多发生在静脉淤积性溃疡附近的静脉曲张部位。
1932年，De Takats提出手术后、注射治疗后、损伤或放疗时，以及静脉曲张中的隐匿性感染，是发生血栓性静脉炎的重要因素。血液中L型或其他非典型细菌类型可能在疾病发生中起重要作用。另一种感染性血栓性静脉炎的特殊类型是脓毒性静脉炎，脓毒性静脉炎通常发生在长期应用静脉内置管输液后，以静脉内化脓为其特点，常与脓毒败血症有关，这是一个严重的，甚至是致命的并发症。
1845年，Jadious首先描述游走性血栓性浅静脉炎，其特征为浅静脉血栓反复发生在不同的部位，但最常见在下肢。尽管大量的致病因素已经发现，但仍然没有一个确定的因素，可能与2种疾病密切相关：
(1)内脏癌的体表表现：1856年，Trousseau首先报道与癌症有关；Sproul注意到胰尾癌患者易发生游走性血栓性浅静脉炎。
(2)游走性血栓性静脉炎常与血管炎有关，如多发性结节性动脉炎、血栓闭塞性脉管炎。
Buerger报道，19位血栓闭塞性脉管炎患者中，8例出现游走性血栓性静脉炎；而Shionoya随访255例血栓闭塞性脉管炎患者中，43%发生游走性血栓性静脉炎。上肢的游走性血栓性浅静脉炎，除发生于血栓闭塞性脉管炎外，尚见于结节性红斑、白塞病等。
胸壁血栓性浅静脉炎又称Mondor病，系指前胸壁、乳房、肋缘和上腹部的浅静脉有血栓形成，并继发炎症改变。Mondor病罕见，其静脉炎症通常局限在乳房上部的前侧壁部分(侧胸静脉)、乳房下部越过乳房反折处、沿着肋缘和上腹部的区域(胸、上腹壁静脉)，以及由乳头内下方伸展到剑突下和上腹壁范围(腹壁上静脉)。其特征为局部体检发现触痛、条索样结构，拉紧皮肤或抬高上肢时更为明显。目前病因尚未明了，除上肢骤然用力而静脉受牵拉遭受损伤，构成本病发病因素外，也可能与恶性肿瘤有关。近来文献报道，Mondor病多发生在乳房手术后、长期口服避孕药、遗传性蛋白质C缺乏、抗心磷脂抗体阳性等情况时。
症状
急性期静脉局部疼痛，发红呈条状或网状，沿静脉走向有压痛性索条，1～2周后红肿消退，代之以色素沉着，及硬如绳的索条。部分病人可伴有全身在不适。反复发作的静脉炎，伴皮肤色素沉着，血栓机化后变硬。
诊断通常不困难。患者主诉沿静脉走向部位，出现疼痛伴有条索样结构或结节，常合并静脉周围炎症反应而引起累及静脉处发红。游走性血栓性浅静脉炎与一般性血栓性浅静脉炎无异，其表现为某一区域内，骤然出现线状或网状红肿条索状物，有疼痛和压痛，初时质地较软，随后逐渐变硬，红肿充血逐渐为色素沉着所替代。在长期发病过程中，发作具有间歇性，呈迁徙性地、此起彼落地、在人体各处交替发病，所遗留的色素沉着和索条物可布满全身。脓毒性血栓性静脉炎诊断较困难，诊断率为62.4%。如果有置管输液史者，出现不明原因的败血症，行血培养2次同样菌株阳性，在排除酿成败血症的其他原因后，应探查静脉。多普勒超声、静脉造影和CT检查中可排除深静脉和腔静脉段血栓形成。
检查
1、静脉置管所致的浅静脉炎，可行血培养，2次同样菌株阳性，可作为感染证据。
3、胃肠道功能检查 对原因不明的游走性血栓性静脉炎，应行胃肠道功能检查，以排除恶性肿瘤的可能。
4、双向多普勒血流成像检查 可发现浅静脉中的血凝块，及血凝蔓延的范围。
鉴别
血栓性静脉炎主要分为血栓性浅静脉炎和血栓性深静脉炎两种，前者又分为肢体血栓性浅静脉炎，胸腹壁静脉的浅表性血栓性静脉炎和游走性血栓性浅静脉炎等。后者又分为小腿肌肉静脉丛血栓性静脉炎和髂股静脉与腘静脉血栓性静脉炎。
临床当根据不同特点仔细诊断。
治疗
血栓性浅静脉炎的治疗取决于不同的病因学和病理类型、浅静脉血栓的范围和症状的严重程度。
对于一般性血栓性静脉炎仅表现为表浅的、局限的、轻度触痛的静脉炎症反应，可口服轻型止痛药，如阿司匹林和使用循序减压弹力袜，并鼓励患者继续参加日常的活动。如因静脉曲张所致血栓性浅静脉炎，且症状持续存在，做病变累及的曲张浅静脉剥脱，能加快缓解症状。
较广泛的血栓性静脉炎如出现严重程度的疼痛、发红和广泛蔓延，应卧床休息，抬高患肢，理疗热敷等，且往往以后者为最有效。下床活动时，应穿用弹力袜或弹力绷带。如果合并皮肤溃疡或淋巴感染，可应用一些抗感染药物，一般情况下不需要使用抗生素。阿司匹林和双嘧达莫等抗血栓药物，在血栓性静脉炎中的疗效是不确定的，因为血栓性静脉炎主要是由于炎症反应和纤维蛋白凝固，抗血栓和抗血小板聚集药物似乎只有极小的应用价值。当血栓性浅静脉炎涉及大腿，如隐股静脉结合点或奈静脉处，可能蔓延到深静脉时，可使用抗凝治疗。低分子量肝素是目前最常用的抗凝剂，具有使用简便、安全、疗效确切等优点。为预防血栓可能向深静脉蔓延，特别是双向多普勒超声证明血栓累及范围比原发部位更大，并蔓延到股部大隐静脉时，应做大隐静脉剥脱或隐股静脉结合点结扎。
如果病变静脉不切除，血栓性静脉炎常易复发。因此，应指导患者使用循序减压弹力袜，避免长时期站立或制动，卧床时轻度抬高床脚，以防止静脉血液淤积。
当血栓性静脉炎与静脉置管有关时，应立即拔除导管，进行细菌培养，并选用合适的抗生素。如果怀疑为脓毒性血栓性静脉炎，应立即切除全部累及的静脉段，切口完全敞开待二期缝合，或者以后做皮肤移植。同时使用合适的全身抗生素治疗。脓毒性血栓性静脉炎累及深静脉时，除使用针对性的抗生素外，抗凝治疗十分必要。
预防
1、促进侧支循环的建立：慢性动脉功能不全者，侧支循环不足直接影响组织的灌注，患肢缺血性疼痛会限制病人的活动，不利于侧支循环的建立，患肢肌肉将因供血不足和废用而萎缩。有计划、循序渐进地进行锻炼，增加活动能促进侧支循环的建立和增加末梢组织的灌注。常采用行走和Buerger锻炼。
2、戒烟酒与调整好的心态：尼古丁、酒精及情绪波动等均可使交感神经兴奋，引起血管痉挛，应帮助病人戒烟酒，同时饮食上少饮或不饮含咖啡因类的饮料，有外伤的患者因少食用或不食用刺激性的食物。动脉硬化性疾病或糖尿病病人应坚持低脂和低糖饮食。
3、避免患肢受压：紧身的衣物，盘腿或双腿在膝部交叉坐位，胭窝下垫东西以等，都能压迫血管，影响动脉供血，应尽量避免。
4、注意保暖：暴露在寒冷的空气中和直接接触冷物品等均可引起动脉收缩或痉挛。应保持居室温湿度适宜，避免直接接触冷水。寒冷季节外出应注意保暖，保暖时间应提前正常人半个月或一个月。避免肢体露在外面，衣裤及鞋袜要宽松、柔软。
5、保护患肢免受损伤：动脉供血不足的患肢，可能受轻微刺激即能发生经久不愈的溃疡，因此，应避免搔抓和用力擦洗患肢。已出现水泡、溃疡或坏疽者，应保持局部清洁，采用正确治疗方法积极治疗。严重供血不足的患肢避免用热水洗浴，以免增加组织代谢，加重组织缺氧，使病情更快发展，症状加重。
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