小儿肺脓肿

(一)发病原因

本病的病原因以金黄色葡萄球菌，厌氧菌最多见，其次为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，溶血性链球菌，克雷白杆菌，大肠埃希杆菌，铜绿假单胞菌等，后者往往与厌氧菌混合感染。

(二)发病机制

肺脓肿多继发于肺炎，其次为败血症，少数病例可由邻近组织化脓性病灶，如肝脓肿，膈下脓肿或脓胸蔓延至肺部，气道异物继发感染，细菌污染的分泌物，呕吐物在某种情况下被吸入下呼吸道，以及肺吸虫，蛔虫及肺胸膜阿米巴所引起，吸入性肺脓肿多见于年长儿，血源性肺脓肿，继发性肺脓肿多见于婴幼儿。

起病较急，发热无定型，有持续或弛张型高热，可伴寒战，咳嗽可为阵发性，有时出现呼吸增快或喘憋，胸痛或腹痛，常见盗汗，乏力，体重下降，婴幼儿多伴呕吐与腹泻，如脓肿与呼吸道相通，咳出臭味脓痰，则与厌氧菌感染有关，可咳血痰，甚至大咯血，如脓肿破溃，与胸腔相通，则成脓胸及支气管胸膜瘘，症状可随大量痰液排出而减轻，一般患侧胸廓运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，如脓腔较大，并与支气管相通，局部叩诊可呈空瓮音，并可闻及管状呼吸音或干湿啰音，语音传导增强，严重者有呼吸困难及发绀，慢性者可见杵状指(趾)。

1.急性期：白细胞总数高达(20～30)×109/L或更高，中性粒细胞增高，核左移;慢性期白细胞接近正常，可见贫血。

2.病原学检查：脓痰或气管吸取分泌物培养可得病原菌，痰涂片革兰染色，痰液普通培养可找到致病菌，由于本病多为厌氧菌为主的混合感染，故若疑为本病应同时做厌氧菌培养。

3.痰液显微镜检：脓痰可多至数百毫升，镜检时见弹力纤维，证明肺组织有破坏。

辅助检查

1.X线检查：早期可仅见炎性浸润影，脓肿形成显示团片状浓密阴影，如与支气管相通其内可见液平面，周围环以炎性浸润阴影，慢性肺脓肿的腔壁变厚，周围为密度增高的纤维索条，可伴支气管扩张，胸膜增厚，血源性肺脓肿在两肺可见多个团片状浓密阴影。

2.B超和CT检查：可协助鉴别肺脓肿和脓胸。

诊断

除病史，症状和实验室检查资料外，主要依靠X线后前位及侧位胸片，可以测定脓肿的数目，大小及部位，空洞的边缘较厚，其周围的肺组织有炎性浸润，脓肿的大小比较稳定，在短时间内变化不大。

鉴别诊断

1.肺大疱：合并金葡肺炎或病毒性肺炎后的肺大疱应与本病鉴别，X线胸片上肺大疱壁薄，形成迅速，并可在短时间内自然消失。

2.支气管扩张继发感染：根据既往严重肺炎或结核病等病史，典型的清晨起后大量咳痰，结合X线胸片及支气管造影所见，可以鉴别。

3.肺结核：肺脓肿可与结核瘤，空洞型肺结核和干酪性肺炎相混，应作结核菌素试验，痰液涂片或培养寻找结核菌，在X线片上，肺结核空洞周围有浸润影，一般无液平面，常有同侧或对侧结核播散病灶。

4.先天性肺囊肿：其周围肺组织无浸润，液性囊肿呈界限清晰的圆形或椭圆形阴影，全气囊肿呈一圆或椭圆形薄壁透亮囊腔影。

脓胸及支气管胸膜瘘。

对急性肺炎和败血症应及时彻底治疗，有呼吸道异物吸入时，须迅速取出异物，在腭扁桃体切除及其他口腔手术过程中，应避免组织吸入肺部。

(一)治疗

1.一般疗法

注意休息和营养，加强支持疗法。对症疗法包括供氧、祛痰和体位引流。

2.抗生素疗法

主要依靠抗生素治疗，早期可用青霉素10万U/(kg·d)，疗程4～6周。对青霉素过敏或无效者，可根据痰细菌培养及敏感试验选用敏感抗生素，如头孢菌素、万古霉素及亚胺培南/西司他丁钠(泰能)等治疗。除全身用药外，又可用抗生素液雾化吸入或自气管滴注抗生素，使在脓腔内达到较高的药物浓度。疗程因脓肿吸收的速度、脓肿的程度、及临床表现的严重程度而定，一般疗程3～4周。

3.手术疗法

多无需手术。对慢性肺脓肿，纤维组织大量增生，并发支气管扩张;或有反复感染，大量咯血者应考虑外科手术，一般手术在发病后4个月到1年之内施行为宜。

(二)预后

一般预后良好。吸入异物所致者，在取出异物后迅速痊愈。有时脓肿经支气管排脓，偶可自愈。并发支气管扩张症、迁徙性脓肿或脓胸时预后较差。

一、一般护理

对于起病急骤的高热患者应予卧床休息，病室内要保持空气流通，及时排除痰液腥臭气味。最好与其他病种患者分室住或安置在病房一角靠近窗口，以减少对其它患者的不良影响。

二、口腔护理

做好口腔护理，可用生理盐水或朵贝尔氏液嗽口，清除口臭，及时倾倒痰液，痰杯加盖并每日清洗消毒一次，痰杯内可放置消毒液，以达到消毒和去除臭味的目的。对体温持续不降的患者，给予物理降温或药物降温，要防止因出汗过多导致虚脱。

三、饮食护理

由于脓肿的肺组织，在全身消耗严重情况下，修复困难，机体需要较强的支持疗法，除给予必须的输血、补液外，主要应依靠患者自身加强营养，给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，食欲欠佳者可少量多餐。

四、抗感染护理

早期患者全身应用大剂量有效的抗菌素，青霉素为首选的抗生素。有条件可根据痰液细菌培养和药物敏感试验结果选用抗生素。病灶局部应用抗生素，可采取经支气管或鼻导管置入气管内，行抗生素滴入，可提高药物在病灶局部的浓度，控制耐药菌生长。