小儿急进性肾小球肾炎

本病有多种病因。一般分为继发性急进性肾炎和原发性急进性肾炎。

有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎。如继发于过敏性紫癜系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患儿。

病因不明者则称为原发性急进性肾炎。原发性急进性肾炎约半数以上患儿有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染。本病患儿有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系尚待进一步观察。此外少数急进性肾炎患儿有结核杆菌抗原致敏史（结核感染史），在应用利福平治疗过程中发生本病，个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。

1.起病与前驱症状

部分患儿有前驱病史，表现为病前2～3周内出现发热、乏力、关节痛、肌痛等上感症状或非特异性表现。

2.急性肾炎表现

起病初期与急性肾小球肾炎类似，表现为水肿、少尿、血尿、蛋白尿、高血压等，但2～3周后上述症状不仅不能缓解，反而加剧出现持续性少尿，严重高血压及循环充血。

3.肾功能进行性减退

肾功能在2～3个月内进行性降低。并出现尿毒症及酸中毒的表现：如恶心、呕吐、厌食、面色苍白、皮肤瘙痒、鼻出血、紫癜、呼吸深大、精神萎靡、表情淡漠等。

4.各种引起本病的原发病表现

如由过敏性紫癜所致者可出现双下肢伸侧对称性紫癜、腹痛、便血、关节痛等症状；由系统性红斑狼疮（SLE）所致者可出现多种SLE的表现；由Goodpasture综合征所致者可出现咯血等症状。

1.尿液分析

常见肉眼血尿，大量蛋白尿，白细胞尿及管型尿，尿比重及渗透压降低。

2.血常规

多有严重贫血，白细胞计数及血小板可正常或增高。

3.肾功能不全

表现为血尿素氮、肌酐浓度进行性升高，肌酐清除率明显降低，酚红排泄实验明显减少。

4.免疫球蛋白

多增高。表现为γ球蛋白增高，IgG增高，C3可正常或降低，降低主要见于狼疮性肾炎、急性链球菌感染后肾炎的患儿。

5.血中抗肾小球基底膜抗体

阳性。主要见于Goodpasture综合征，还可通过ELISA定量检测抗肾小球基底膜抗体的浓度，一般补体C3正常，降低者见于链球菌感染后肾，狼疮肾炎及膜性增生性肾炎。

6.抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）

阳性。ANCA阳性的病例可分为C-ANCA及p-ANCA，前者阳性主要见于韦格肉芽肿，后者阳性主要见于显微镜下结节性多动脉炎，即所谓特发性RPGN，该病可能是显微镜下结节性多动脉炎。

7.病理及活检检查

急进性肾小球肾炎的病理及活检检查。

8.影像学检查

核素肾图显示肾脏灌注和滤过减少；数字减影血管造影（DSA）可发现无功能的皮质区域，腹部平片检查可发现肾脏增大或正常大小，而轮廓整齐，但皮质与髓质交界不清。静脉肾盂造影（IVP）显示不良，但肾动脉造影血管内径正常，血流量不减少。

9.肾脏超声检查

可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐但皮髓质交界不清。

RPGN的临床诊断并不困难，凡在发病3月内出现肾功能进行性减退，逐渐少尿或无尿并有蛋白尿、血尿等肾实质受损表现，就要考虑为急进性肾炎。如果肾组织病理提示50%以上的肾小球形成新月体，且新月体面积占肾小球截面积的50%以上，则可明确诊断。

1.急性链球菌感染后肾炎

病初多有链球菌感染病史，抗“O”高，少尿，持续时间短（2周左右），极期补体C3多下降，但随病情好转逐渐恢复，早期虽可有氮质血症但多可较快恢复，急进性肾炎时少尿持续时间长，C3多不降低，肾功能持续减退并进行性恶化，肾活体组织检查以新月体形成为主，病理改变主要为内皮和系膜细胞的增殖及多形核白细胞的渗出。

2.溶血尿毒综合征

多见于婴幼儿，主要表现为溶血性贫血，急性肾功能不全，血尿（或血红蛋白尿），需与本症鉴别，但贫血多较严重，网织红细胞计数升高，周围血红细胞形态异常，可见较多破碎红细胞、盔状红细胞等异形细胞，血小板减少，出血倾向明显。

3.继发性肾小球疾病

如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、坏死性血管炎、肺出血、肾炎综合征等均可引起急进性肾炎，全身症状可不明显或被忽略或被掩盖，易致误诊，鉴别主要在于提高对原发病的认识，注意全身各系统症状，针对可能的原发病进行必要检查，以明确诊断。

多见肾功能衰竭、高血压、心功能不全、胸腔积液、腹水、贫血等。

1.一般治疗

卧床休息，低盐饮食等，肾功能衰竭后还应摄入低蛋白饮食，每天热卡55～60kcal/kg以维持基础代谢及氮平衡，每天入量不可太多，以减少肾脏负荷，利尿可采用新型利尿合剂。

2.肾上腺皮质激素冲击疗法

首选甲泼尼龙静脉滴注，一般应在1～2小时内滴完，每日1次，连续3次为一疗程，3天之后可开始第2疗程隔天冲击1次共冲击3次然后改为泼尼松（强的松）口服治疗。

3.免疫抑制剂

四联疗法中最初免疫抑制剂是采用环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤（AZT）口服，现多改良为环磷酰胺静脉冲击治疗。

4.血浆置换或免疫吸附治疗

血浆置换主要目的是清除致病抗体，如抗肾小球基底膜抗体、免疫复合物、炎性因子等。每次置换50ml/kg，隔天1次，持续2周或直至血中抗基底膜抗体消失。免疫吸附主要是选择性地清除各种IgG抗体，可连续吸附数次，直至血中抗体消失。本法主要适应证：①肺出血的Goodpasture综合征；②早期抗GBM型急进性肾炎仍未少尿血肌酐<530µmol/L应用冲击疗法效果不佳或循环抗GBM抗体滴度高者；③狼疮性肾炎及混合性冷球蛋白血症。

5.抗凝治疗

可用肝素等药治疗。

6.四联疗法

指采用泼尼松、环磷酰胺或硫唑嘌呤、肝素或华法林以及双嘧达莫（潘生丁）四种药物口服联合治疗，现多改进为甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）及环磷酰胺冲击治疗后采用泼尼松（强的松）双嘧达莫（潘生丁）肝素或华法林持续口服，及环磷酰胺间断冲击治疗。

7.透析疗法

尿毒症或严重高血钾，严重循环充血时可用腹膜透析或血液透析治疗

8.肾移植

Goodpasture综合征患儿肾移植后血中抗肾小球基底膜抗体可作用于移植肾引起复发，因此肾移植前需透析半年直至血中抗体阴转后才能进行。

9.中药

可用川芎嗪静脉滴注2～4周，可起到抗凝治疗效果，尿毒症前期可用生大黄口服或保留灌汤治疗，还可试用尿毒清口服。

上述各种治疗的关键是要在早期进行，即于临床上仍未出现少尿或血肌酐<530µmol/L（6mg/dl）之前，或病理上以细胞型新月体为主时进行，如已属疾病后期使用激素和（或）免疫抑制剂不仅无效反而加重氮质血症。

本病预后不良。

1.注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主，注意补充维生素，避免应用损害肾脏的药物。

2.在药物治疗期间每1～2周门诊复诊，观察尿常规、肝肾功能、生长发育情况以指导疗程的完成。

3.活动性病变控制后及疗程完成后应重复肾活检，评价肾组织病理改变情况，观察是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施，总之注意保护残存肾功能，纠正使肾血流量减少的各种因素（如低蛋白血症脱水低血压等）。