脊髓损伤

由于脊柱脊髓损伤的复杂性，因而其分类方法有很多，如根据骨折发生部位、损伤机制、脊柱损伤后的稳定性、脊髓损伤程度等进行分类，不论采取何种分类方法，其共同目的是为了明确损伤的严重程度，以及指导治疗。

1、脊柱损伤

（1）颈椎损伤

根据解剖部位又可分为寰枕脱位、寰枢椎脱位、单纯寰椎骨折、枢椎骨折脱位等。

（2）胸、腰椎损伤

①按脊椎损伤的部位：如棘突骨折、关节突骨折、横突骨折、椎体骨折及骨折脱位等。

②按骨折形态分类：为临床最常采用的分类，可分为压缩型骨折、爆裂型骨折、屈曲牵张型（安全带损伤）、骨折脱位型四大类。

③按脊柱稳定性分类：分为稳定性骨折与不稳定性骨折。

（3）骶椎损伤

主要见于骶骨骨折。

2、脊髓损伤

根据病情轻重及临床表现可分为以下几类：

（1）脊髓休克（又称脊髓震荡）

为脊髓功能性损害。早期表现为不完全截瘫，伤后数小时即有恢复表现。

（2）不完全截瘫

①Ⅰ型：脊髓半横贯伤综合征。

②Ⅱ型：中央型脊髓损伤综合征。

③Ⅲ型：前脊髓损伤综合征。

④Ⅳ型：后脊髓损伤综合征。

⑤Ⅴ型：不完全脊髓损伤。

（3）完全性截瘫

脊髓完全性损伤或横断。

（4）神经损伤

马尾神经损伤或神经根损伤。

传染性

无传染性。

发病率

据相关文献报道，脊柱脊髓损伤的发病率北美为20.7~83.0/百万，欧洲为8.0~130.6/百万，中国暂无大样本流行病学数据统计。

发病趋势

随着人们生活节奏的不断加快，机械化进程持续加快，人们的活动范围不断扩大，脊柱脊髓损伤的发生概率不断提高，且呈现多种形式。

好发人群

本病好发于青壮年，男女比率约为4∶1。

总述

脊柱脊髓损伤主要是由于外部暴力所致，战争时期常见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤等开放性损伤；而和平时期则多见于交通事故、工伤事故、运动性扭伤等闭合性损伤。此外，本病也受脊柱内在因素影响，尤其是老年人大多合并有脊柱结构的病理基础。

基本病因

1、外部暴力损伤

（1）开放性损伤

多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤等。外力直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。

（2）闭合性损伤

多见于和平时期，主要致伤原因包括交通事故（是现代脊髓外伤的首要原因）、工伤事故（如高处坠落、躯干或头颈被砸伤）、运动性扭伤等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤，病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。

2、内在因素

（1）椎管的容积

若损伤前已有椎管狭窄存在，因椎管的临界容积减小，轻微外伤即可导致脊髓损伤。

（2）脊柱的稳定性

外部暴力破坏了脊柱的稳定性，即是对脊髓造成一过性的打击改变了椎管形态，而产生持续性的潜在压迫。

（3）脊柱脊髓原有疾病的影响

如强直性脊柱炎病椎间相互融合，脊柱的活动度差，如再遭受轻微的外伤，脊椎不能缓冲外力，患者易发生脊柱骨折，进而导致脊髓的损伤，此种情况多见于颈椎。

总述

脊柱脱位或骨折后，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。患者可出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍，脊柱骨折的部位可有后突畸形；伴有胸腹脏器伤者，可有休克等表现。

典型症状

1、运动、感觉功能障碍

根据节段不同，可出现损伤平面以下运动感觉不同程度的功能障碍。

（1）脊髓震荡：是指暴力由脊柱传到脊髓，造成脊髓暂时性功能障碍。脊髓震荡受到强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤的平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。一般持续数分钟至数小时后可恢复正常。运动的恢复，一般以下肢为先，其次为上肢。

（2）脊髓休克：损伤平面以下突然失去高级中枢调节，患者可出现损伤水平以下感觉完全消失，肢体弛缓性瘫痪。

（3）脊髓损伤：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，为截瘫；颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。休克期过后，如为完全性脊髓损伤，运动、感觉不恢复；如为不完全性脊髓损伤，则感觉、运动和括约肌功能部分丧失。

2、排尿和排便功能障碍

控制排尿和排便的中枢在腰、骶部，故脊髓骶节段及马尾神经损伤时，最易出现大小便失禁。

3、自主神经功能障碍

（1）颈段完全损伤时，患者可出现无汗、高热等表现。

（2）胸1平面损伤时，可出现霍纳综合征（Horner综合征）表现，可见瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂等。

（3）中胸段以下损伤时，可出现肠麻痹等内脏功能障碍。

4、脊柱骨折表现

脊柱骨折部位可有后突畸形、皮肤肿胀、压痛等。

5、其他

部分患者还可出现呼吸骤停、阴茎异常勃起等异常表现。

并发症

脊柱脊髓损伤常见压疮、尿路感染、肺部感染，以及深静脉血栓形成等并发症。

预计检查

患者伤后出现运动和感觉功能障碍、排尿和排便功能障碍、瘫痪、脊柱后突畸形等相应症状，需要及时就医。医生通常先对患者进行体格检查，初步了解患者的生命体征以及感觉、神经反射有无异常；然后可能建议患者做周围血象及骨髓涂片检查、脊柱X线、CT、MRI、脊髓碘水造影、体感诱发电位等检查，以明确诊断。

体格检查

1、生命体征

首先要评估患者呼吸、心率、血压、体温等生命体征是否平稳，病情严重者需立刻急救。

2、全身检查

注意检查有无胸腹脏器损伤或休克；局部有无畸形、血肿、直接/间接压痛或叩痛；其他部位有无损伤或骨折等。

3、神经系统检查

（1）运动检查：注意有无随意运动，肌力等级、肌张力改变，晚期患者尚需注意有无肌萎缩。

（2）感觉检查：应分别检查患者的触觉、痛觉、温度觉及深部感觉（位置觉、运动觉和震动觉）。

（3）反射检查：包括浅反射、肌腱反射和病理反射等。

4、其他检查

必要时作膀胱测压、肛门指检，了解括约肌能否收缩或呈弛缓状态。

实验室检查

周围血象及骨髓涂片检查：主要检查红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、血细胞的大小、形状和数量等，以判断患者是否存在贫血或感染等异常。

影像学检查

1、脊柱X线

X线应作为常规检查方法，可以了解有无骨折，并明确骨折的部位、性质、骨折合并脱位的程度，涉及椎体的数目、椎板和椎间孔有否变形等。

2、CT

可弥补X线检查之不足，对骨折引起脊髓压迫的情况可提供确切的诊断依据。

3、MRI

MRI能清晰显示椎管内脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血的部位及骨块大小形态，有助于判断预后。

4、脊髓碘水造影

可显示蛛网膜下腔有无梗阻、脊髓受压程度和方向、神经根有无受累。

其他检查

体感诱发电位（SEP）检查：是应用电极刺激周围神经（坐骨神经或正中神经），兴奋通过脊髓感觉传导通路至大脑皮层的相应感觉区，诱发脑细胞活动产生生物电位，以脑电接收形式记录下来获得诱发电位。凡有正常波形者，表示脊髓后部传导功能存在，为不完全性截瘫，日后功能恢复有望；凡无诱发电位者，表示脊髓后部失去传导功能，说明脊髓为完全性损伤，日后功能恢复的机会极少。

有急性外伤史或脊柱既往病史，继而出现上、下肢的感觉和运动完全或部分丧失，尿潴留、大便失禁、四肢瘫痪等典型表现，再结合体格检查及其他辅助检查结果，即可做出诊断。

治疗原则

对于脊柱脊髓损伤患者，应优先处理威胁生命的急症和相关并发症，进行正确的搬运。送医院后，应尽快手术，以解除压迫、纠正畸形、恢复脊柱的稳定性，避免脊髓的进一步损害。待病情稳定后，还可行物理治疗及康复治疗，以尽可能恢复功能。

急性期治疗

现场急救时掌握正确的搬运方法对于避免加重脊髓损伤有着极其重要的意义。据统计，继发于脊柱损伤的神经功能损害中，25％是由搬运不当引起的。未经专门训练者，不要单人搬动可能有脊柱脊髓损伤的病人，除非有危及病人生命的险情发生。搬运此类病人的正确方法是采用担架、木板或门板运送，三人位于病人一侧，同时将其水平抬起，放在木板上，尽快送到专科医院。搬运过程中一定要保持患者的头颈部和躯干的伸直，以免加重损伤。

药物治疗

1、激素

激素类药物有助于减轻水肿，避免脊髓的进一步损害，最常用的是甲泼尼龙。但一般推荐在伤后8小时内使用；伤后超过24小时用此药，可能会增加并发症的发生风险。

2、脱水药

常用药物如甘露醇，高渗盐水等，目前在ICU急救过程中推荐使用白蛋白。

3、神经营养药物

如维生素B12、神经节苷脂等，有助于神经功能的恢复。

4、其他药物

此外，钙通道阻滞剂、抗儿茶酚胺药物、氧自由基清除剂等对脊髓损伤也有一定的治疗效果，可根据病情特点合理选择。

相关药品

甘露醇、高渗盐水、白蛋白、维生素B12、神经节苷脂

手术治疗

手术治疗的目的是为保全患者的生命、改善神经功能的障碍。根据脊髓受损程度、机制等的不同，手术方法也有所差异。

1、神经减压

（1）早期减压术：创伤性脊髓损伤常伴有骨折片向椎管内压迫脊髓或脊髓血管，需要尽早手术解除压迫。一般在伤后24小时以内进行减压手术，对于神经功能的恢复是有效的。而且通常手术减压越早，效果越好。

（2）椎管减压术或硬脊膜减压术：脊髓受损后局部水肿、压力增高，会导致局部血供下降，加剧脊髓继发性损害，应尽早行椎管减压术或硬脊膜减压术。

2、恢复脊柱的稳定性

由于脊柱特殊的解剖结构，发生不稳定性骨折时，局部受力机制发生改变，若不及时手术，容易造成继发性脊髓损害，加重畸形和顽固性疼痛。针对不稳定骨折患者，需采用手术和（或）外固定的方法保持脊柱的稳定性，避免脊髓的进一步损害。

3、纠正畸形

畸形复位是保持稳定和预防远期并发症的有效手段，部分颈椎骨折导致的畸形可以单纯采用牵引和外固定以达到复位的目的。而在胸椎骨折引动的畸形，应首选手术矫正畸形，否则会出现神经损害、胸廓畸形、呼吸系统并发症和慢性疼痛等。

物理治疗

1、电刺激疗法

经皮脊髓电刺激可以增强慢性脊髓损伤患者的自发运动、肌肉力量和功能，可促进神经功能恢复。无创表面功能电刺激辅助下的下肢步态训练，能观察到患者心血管疾病的改善、对步行辅助器具的依赖性降低，甚至有部分的神经功能恢复。功能性电刺激辅助下的运动疗法，还能实现肌肉重塑，改善骨骼肌废用性萎缩，从而促进脊髓损伤患者的功能康复。

2、水疗

水疗是利用温水浮力、阻力、静水压力、热能传递及改变溶质等多个方面设计训练方案进行康复训练的治疗技术，可在一定程度上帮助提高肌力、关节活动灵活性和心血管功能。

3、局部低温疗法

局部低温疗法可降低损伤部位的代谢，减少耗氧，可采用开放或闭合式硬脊膜外或硬脊膜下冷却液灌洗，温度维持在5～15℃。

中医治疗

待病情稳定后，瘫痪患者可在专业中医师指导下进行针灸、按摩等治疗。

其他治疗

1、高压氧疗法

高压氧疗法可以提高血氧分压，改善脊髓缺血状况，尤其适用于伤后14小时以内的患者。

2、颅骨牵引

适用于颈椎骨折脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗。

3、颈胸支架

适用于颈段不全损伤者，可使其早期下地活动，也用于颈椎融合术后外固定，国外广泛应用此法。

4、手法整复

适用于胸椎骨折和脱位。

（1）前后脱位者：取俯卧位，两下肢各由一人牵引并逐渐抬高，使脊柱后伸，然后按压背部使之复位，随后翻身仰卧，局部垫枕呈过伸拉位。

（2）伴有侧方脱位者：取侧卧位（上位椎体移向的一侧在下），下方垫枕，由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱，术者按压下位脊椎，复位后改为俯卧，按前述方法整复前后脱位，最后仰卧保持过伸位。

5、姿势复位

适用于胸腰段脱位。病人取仰卧位，背部骨折处垫以软枕，使脊柱呈过伸姿式，并逐步垫高，增加过伸，达到复位。一般需2个月才能使复位稳定，在此期间要定时翻身并维持过伸位。需注意，因脊柱部位及结构的特殊性，上述复位及牵引治疗，需由专业的医生进行操作。

治疗周期

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

一般预后

脊柱脊髓损伤有很高的致残率和致死率。脊髓功能的恢复程度主要取决于受损的严重程度和治疗情况，一般来说，损伤平面越高预后越差。马尾神经受压患者经过积极治疗，大多预后良好；高位完全截瘫者，预后不良，死亡率较高；脊髓完全横断者，神经功能不能恢复。

危害性

脊柱脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，既影响感觉和大小便功能，而且还会造成不同程度的截瘫或四肢瘫，使患者丧失生活自理能力，严重影响其生活质量和参与社会活动的能力，给患者及其家庭带来沉重的负担。

自愈性

本病一般不会自愈，需要积极治疗。

治愈性

经过积极治疗，通常可以使症状得到改善。但如果脊髓完全横断者，则神经功能一般不能恢复。

总述

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助缓解症状，促进功能恢复。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

心理护理

1、心理特点

脊柱脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，既影响感觉和大小便功能，而且还会造成不同程度的截瘫或四肢瘫，使患者丧失生活自理能力，严重影响其生活质量和参与社会活动的能力，给患者及其家庭带来沉重的负担，患者可能会因此产生焦虑、烦躁、抑郁等心理。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，时刻关注患者的状态，让患者感受到家庭的温暖。患者应相信医生，积极配合治疗，主动树立战胜疾病的信心，用适当的方法宣泄自己的负面情绪。

术后护理

1、术后患者应遵医嘱定时更换敷料，保持手术部位的清洁。

2、放置引流管的患者注意保护引流管，避免压折或者牵扯引流管。

3、家属应注意观察患者的呼吸等生命体征，出现异常及时告知医生。

生活管理

1、家属应为患者提供干净、舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，促进机体恢复。

3、患者应保持制动，待病情好转，在专业人士的指导下进行康复训练。

4、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手，可在家属的帮助下进行擦浴。

5、家属帮助患者翻身、按摩肢体，防止出现静脉血栓和压疮。

6、患者可在医生指导下进行呼吸训练，降低呼吸道感染的概率。

7、家属可帮助患者进行关节被动锻炼，避免发生关节挛缩。

饮食调理

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

饮食建议

1、加强营养支持，多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素，提高身体免疫力。

3、家属可给予患者高热量、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹等。

4、应保持低脂饮食，可多食核桃、沙丁鱼、鹌鹑等富含不饱和脂肪酸的食物。

5、患者应适量多饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

6、患者可多吃一些虾皮、泥鳅等含钙、磷较多的食物。

7、患者要多吃一些富含膳食纤维的食物，如燕麦、荞麦等。

饮食禁忌

1、患者要戒烟酒。

2、患者应尽量避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、大蒜等。

3、患者应少吃过油、过甜、过咸及腌制食物。

复诊须知

患者应遵医嘱按时复查。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、遵守交通规则，避免外伤。

2、注意日常保护，危险作业时佩戴相关护具。

3、加强对老人和儿童的看护。

4、养成健康的生活习惯，均衡饮食，规律锻炼，增强体质。