小儿支气管哮喘

支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘病，是儿科常见的呼吸道疾病之一。目前认为支气管哮喘是一种慢性气道持续的炎症性疾病，许多细胞在其中起到重要作用，如淋巴细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞等，并伴有非特异性气道反应明显增高，以气道的高反应性(BHR)为主要临床特征的一种多因性疾病。在临床上主要表现为反复可逆性的喘息和咳嗽发作，胸闷、呼吸困难，这些症状常是可逆的，但也可变重偶致死亡。故对哮喘的防治应与重视。

1.过敏原：过敏物质大致分为三类：①引起感染的病原体及其毒素。小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感、副流感病毒等。现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息。其它如鼻窦炎、扁桃体炎、龋齿等局部感染也可能是诱发因素。②吸入物：通常自呼吸道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起哮喘最主要过敏原为尘螨、屋尘、霉菌、多价花粉（蒿属、豚草）、羽毛等，亦有报告接触蚕发哮喘，特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多，春秋季是螨生存地最短短适宜季节，因此尘螨性哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见。此外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节、地区和居住环境有关，一旦停止接触，症状即可减轻或消失。③食物：主要为异性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等，食物过敏以婴儿期为常见，4～5岁以后逐渐减少。

2.非特异性刺激物质：如灰尘、烟（包括香烟及蚊香）、气味（工业刺激性气体、烹调时油气味及油膝味）等。这些物质均为非抗原性物质，可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经，引起反射性咳嗽和支气管痉挛，长期持续可导致气道高反应性，有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛。有学者认为空气污染日趋严重，也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。

3.气候：儿童患者对气候变化很敏感，如气温突然变冷或气压降低，常可激发哮喘发作，因此，一般春秋两季儿童发病明显增加。

4.精神因素：儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显，但哮喘儿童也常受情绪影响，如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作。有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋。

5.遗传因素：哮喘具有遗传性，患儿家庭及个人过敏史，如哮喘、婴儿湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。

6.运动：国外报道约90%哮喘患儿，运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘（exerciseinduced asthma,EIA），多见于较大儿童，剧烈持续（5-10分钟以上）的奔跑以后最易诱发哮喘，其发生机理是百免疫性的。

7.药物：药物引起的哮喘也较常见。主要有两类药物，一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药，可造成所谓内源性哮喘，如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉，则称为阿斯匹林三联症。其它类似药物有消炎痛、甲灭酸等。引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成，导致cAMP含量减少，释放化学介质引起哮喘，这类哮喘常随年龄增长而减少，青春期后发病见少。另一类药物为作用于心脏的药物，如心得安、心得平等可阻断β受体而引起哮喘，此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛，如色甘酸钠、痰易净等，其它如碘油造影，磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。

哮喘的发病机制不完全清楚，多数人认为，变态反应，气道慢性炎症，气道反应性增高及自主神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程。

1.变态反应

当变应原进入具有过敏体质的机体后，通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体(FcεR1)，若变应原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，从而促发细胞内一系列的反应，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状，根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应(IAR)，迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(OAR)，IAR几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15～30min达高峰，2h后逐渐恢复正常，LA R约6h左右发病，持续时间长，可达数天，而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久，LAR的发病机制较复杂，不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症反应所致，现在认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞相互作用，许多介质和细胞因子参与的慢性气道炎症疾病。

2.气道炎症

气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制，不管哪一种类型的哮喘，哪一期的哮喘，都表现为以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集，这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子，这些介质，细胞因子与炎症细胞互相作用，构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在，当机体遇到诱发因素时，这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩，黏液分泌增加，血浆渗出和黏膜水肿，已知多种细胞，包括肥大细胞，嗜酸性粒细胞，嗜中性粒细胞，上皮细胞，巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质，主要的介质有：组胺，前列腺素(PG)，白三烯(LT)，血小板活化因子(PAF)，嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)，嗜中性粒细胞趋化因子(NCF-A)，主要碱基蛋白(MBP)，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)，内皮素-1(ET-1)，黏附因子(abhesion molecules，AMs)等，总之，哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞，炎症介质和细胞因子参与的，相互作用形成恶性循环，使气道炎症持续存在，其相互关系十分复杂，有待进一步研究。

3.气道高反应性(AHR)

表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程，当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加，神经肽的释放等，均与 AHR的发病过程有关，AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟，接触臭氧，病毒性上呼吸道感染，慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR，从临床的角度来讲，极轻度AHR需结合临床表现来诊断，但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。

4.神经机制

神经因素也认为是哮喘发病的重要环节，支气管受复杂的自主神经支配，除胆碱能神经，肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统，支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加，NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽(VIP)，一氧化氮(NO)，以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

1.患病率 各国所报道的患病率不完全一致，但各国调查结果均证实儿童哮喘患病率有上升趋势。关于我国儿童哮喘患病率的报告不多，根据1988～1991年对全国20省市近100万儿童的调查，城乡儿童哮喘总患病率为0.9%～1.1%。但各地患病率有所不同，如1978年上海华山医院调查14万人口，城市小儿患病率为1.9%，农村为1.3%；1984年长沙调查25万人口中小儿患病率为1.3%，较成人为高；西安儿童医院调查2.7万人口，哮喘患病率为1.3%，婴幼儿高达5.2%；广东省调查45万人口，小儿患病率为0.9%；河南省调查40万人口，小儿患病率为0.9%；重庆调查14.4万人口，则为1.6%。此外。据1979～1988年10年间的统计，因喘息症状住院的患儿约12万，占同期儿科住院人数的4.8%，病死率为0.03%。

2.年龄 一般认为在5岁前发病者约占70～80%。上海的资料表明，4岁以下发病者占75%，其中最早始于生后3个月；据西安的调查，50%儿童哮喘在3岁前发病；据国内外报道，10岁以上至青春期男女患病率相等。

儿童哮喘起病可因不同年龄，不同诱因有所不同，婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发，起病较缓，而儿童哮喘多由吸入变应原诱发，起病较急，哮喘发病初主要表现为刺激性干咳，随后出现喘息症状，喘息轻重不一，轻者无气急，双肺仅闻散在哮鸣音和呼气时间延长;重者出现严重的呼气性呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，甚至出现面色苍白，唇，指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现，体检时可见三凹征，呼气时肋间饱满，叩音两肺呈鼓音，肝上界下移，心界缩小，表现有明显的肺气肿存在，全肺可闻及哮鸣音，如支气管渗出较多，可出现湿性啰音，严重病例由于肺通气量极少，两肺哮鸣音可以消失，甚至听不到呼吸音，哮喘一般自行或给予药物后缓解，本病为反复发作，部分病人有明确的季节性，夜间发病较多，发作间歇期，多数患儿症状可完全消失，少数患儿有夜间咳嗽，自觉胸闷不适。

起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化；室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特别严重的病例，起病一开始即呈危重型哮喘，或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态。

发作时症状 患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为著，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音可传至窒外。患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理。

发病初起仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热。胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿（但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征）。此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音。严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。

临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、湿罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者，先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。

发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。

支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的，有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞，有时可见到夏一科氏（Chancot-Lyden）结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出，量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。

慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿。体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿，亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延，氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈类似件会面的状态。

1.血常规检查

发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显；如与病毒感染有关，一般白细胞计数正常或减低；如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。

2.痰液检查

涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体)，黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(laënnec珠)，如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色，细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

3.血气分析

哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒，如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒，如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

4.特异性变应原的检测

可用放射性变应原吸附试验(RAST)测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍，在缓解期可做皮肤过敏试验判断相关的变应原，但应防止发生过敏反应。

5.胸部X线检查

早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常，如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影，同时要注意肺不张，气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

6.肺功能检查

缓解期肺通气功能多数在正常范围，在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第1秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)，最大呼气中期流速(MMER)，呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少，可有用力肺活量减少，残气量增加，功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高，经过治疗后可逐渐恢复。

7.其他

必要时可做CT或MRI检查或纤维支气管镜检查以明确诊断。

1.婴幼儿哮喘的特点：

(1)日间或夜间咳喘明显，运动后加重。(2)病理上以黏膜肿胀，分泌亢进为主，哮鸣音音调较低。(3)对皮质激素反应相对较差。(4)易患呼吸道感染。

2.儿童哮喘的特点：

(1)多在2岁以后逐渐出现呼吸道过敏。(2)发病季节与变应原类型有关。(3)有明显的平滑肌痉挛，哮鸣音音调高。(4)对糖皮质激素反应较好。

3.咳嗽变异性哮喘的特点：

(1)长期咳嗽，无喘息症状。(2)咳嗽在夜间或清晨以及剧烈运动后加重。(3)抗生素治疗无效。(4)支气管扩张药及糖皮质激素有特效。(5)部分患儿存在呼吸道过敏。(6)一些患儿最终发展成支气管哮喘。儿童支气管哮喘根据年龄和临床表现不同分成3种：婴幼儿哮喘，儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘。

3.婴幼儿哮喘诊断标准：

(1)年龄<3岁，喘息≥3次。(2)发作时肺部有哮鸣音，呼气延长。(3)有特应性体质(湿疹，过敏性鼻炎)。(4)有哮喘家族史。(5)除外其他喘息性疾病，有以上第(1)，(2)，(5)条即可诊断婴幼儿哮喘；喘息发作2次，并具有第(2)，(5)条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管，如同时具有第(3)和(或)第(4)条时，可考虑给予治疗性诊断。

4.儿童哮喘诊断标准：

(1)年龄>3岁，喘息反复发作。(2)发作时两肺有哮鸣音，呼气延长。(3)支气管舒张剂有明显疗效。(4)除外其他原因的喘息，胸闷和咳嗽。(5)对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入；1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15min后，观察有无明显疗效。

5.咳嗽变异性哮喘诊断标准：

(1)咳嗽持续或反复发作(夜间，清晨，运动，痰少，无感染)。(2)气管舒张剂治疗有效(必须标准)。(3)皮肤变应原试验阳性，有过敏史或家族史。(4)气道呈高反应性，支气管激发试验阳性。(5)除外其他慢性咳嗽原因。

由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以，在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽。

1.心源性哮喘

心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压，急性肾炎并发严重循环充血，冠状动脉粥样硬化性心脏病，风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律，胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别，若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

2.气管内膜病变

气管的肿瘤，内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征，通过提高认识，及时做肺流量容积曲线，气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。

3.气管异物

参见气管支气管异物。

4.喘息型慢性支气管炎

实际上为慢性支气管炎合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。

5.支气管肺癌

中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片，CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

6.变态反应性肺浸润

见于热带性嗜酸性细胞增多症，肺嗜酸粒细胞增多性浸润，多源性变态反应性肺泡炎等，致病原因为寄生虫，原虫，花粉，化学药品，职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发，肺组织活检也有助于鉴别。

哮喘患者若出现严重急性发作，救治不及时时可能致命。控制不佳的哮喘患者对日常工作及日常生活都会发生影响，可导致误工、误学，导致活动、运动受限，使生命质量下降，并带来经济上的负担及对家人的生活发生负面影响。发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病，可导致慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并发症。

只要能够合理的规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活，工作和学习，吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施，哮喘患者的教育和管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施，根据不同的对象和具体情况，采用适当的，灵活多样的，为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效，对哮喘患者进行长期系统管理，包括以下部分：

1.避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。

2.制定哮喘长期管理的用药计划。

3.制定发作期处理方案。

4.定期随访保健。

5.增强体质，增强抗病能力。

儿童哮喘的转归一般较好，死亡率约为2～4/10万；哮喘的预后往往与起病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。据国外材料统计，80%病儿到青春期可完全治愈，70%在10岁以后停止发作。但有些学者认为，虽然这些患儿临床已无症状，但有的仍有气道高反应性，故只有临床症状消失的同时，呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈。

有关青春期后症状好转或停止发作的原因，可能与①青春期后神经内分泌功能基本成熟，特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制；②体内存在的过敏原和过敏状况，随年龄增长以及经脱敏疗法，使机体免疫调节功能改善，体内IgE水平降低；③随环境条件改善，避免和过敏原的接触；④随年龄增长及体格锻炼增强了体质，同时也增强了机体抗感染及抗病能力，从而减少和控制哮喘发作。

1.喷射雾化方案　　

(1)应用原理：通过高压气体冲击液体，产生雾滴，它具有雾滴直径均匀、大小适中(1～5µm)、对液体中药物成分无影响等优点。　　

(2)应用原则：

①平喘药物可用拟肾上腺素和抗胆碱能药物合用，拟肾上腺素药物主要作用于小气道、起效快，但维持时间短；抗胆碱能药物主要作用于小气道、起效相对较慢，但维持时间较长，因而两者合用有互补作用。②如要用雾化吸入糖皮质激素，最好先吸入平喘药物，再吸糖皮质激素，以增加糖皮质激素的吸入量。③要严格掌握用药剂量，用药期间注意心血管方面副作用的产生。　　

2.GINA治疗方案

(1)制定的GINA：1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略。即《全球哮喘防治的创议》(Global Initiative for Asthma，GINA)，用来规范缓解期哮喘的治疗：

①首先需要对哮喘患者的哮喘发作次数、夜间症状及肺功能状态进行分级。②随后根据哮喘分级确定吸入性糖皮质激素用量。③然后每间隔3个月，对哮喘患者重新进行评估分级，根据新的分级情况重新吸入性糖皮质激素用量，病情加重者加量，好转者减量，直到最小维持量；因而这一方案又称阶梯式治疗。④除吸入性糖皮质激素外，还可用白三烯受体拮抗药、细胞膜稳定药减轻气道炎症，减少糖皮质激素用量。⑤用长效或缓释支气管解痉药缓解咳喘症状。　　

(2)吸入糖皮质激素(GCS)种类：吸入性GCS治疗哮喘的高效性和局部选择性的主要化学基础是在于GCS甾体核的16α和17α或17β位置上有一个亲脂基团的置换。

①重要特性：当GCS甾体核的D环上用亲脂基团替代可得到3种重要特性：

A.与GCS-R有非常高度的亲和性，这是在呼吸道黏膜发挥作用所必需的。B.吸入GCS后能增加局部摄取(浓度)和延长在组织中储存时间。C.全身吸收后，易被肝脏转化而快速灭活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必须首先溶解在气道黏液中，然后才能作用于气道组织，因而一个理想的吸入性GCS除了较强的脂溶性外，还需要一定的水溶性。

②GCS的局部/全身作用的比例取决于：

A.药物在气道中的局部活性。B.下呼吸道与口咽部药物沉积之比。C.药物经肺或胃肠道吸收和首过代谢的周身活性。

③吸入性GCS：目前临床上常用的吸入性GCS有以下三大类：

A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，贝可乐，BDP)：水溶性小，肝脏灭活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反应相对较大，吸入药物后要注意反复漱口，以减少药物从胃肠道进入机体。B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有较高的受体亲和性和水溶性。肝脏灭活速度较倍氯米松快，肝脏通过两种代谢途径进行代谢，首过代谢为90%，半衰期2.8h。C.氟替卡松(Fluticasone Propionate，FP)：水溶性低，但受体亲和力高，只通过一种代谢途径，首过代谢为100%，半衰期8～14h。长半衰期增加了反复用药的危险性，可导致组织内药物高浓度；长半衰期可能与其高亲脂性有关，可增加组织结合和分布容积。应用吸入糖皮质激素应注意根据年龄选择合适的吸入装置，以增加吸入效率。　　

(3)白三烯受体拮抗药：白三烯是人体三种必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代谢产物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4；其中LTC4、LTD4和LTE4被称为“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因为它们都包含一个硫醚连接的肽，是20世纪70年代末发现的所谓“慢反应物质(SRS-A)”，主要由嗜酸细胞、肥大细胞、巨噬细胞、单核细胞和嗜碱细胞产生。半胱氨酰白三烯是引起哮喘慢性气道炎症的重要炎性介质之一。孟鲁司特钠和扎鲁司特是口服的选择性白三烯受体拮抗药，能特异性抑制半胱氨酰白三烯(CysLT1)受体，以阻断白三烯引起的气道炎症；与糖皮质激素合用，可减少激素用量。

①孟鲁司特钠(顺尔宁咀嚼片)：每片5mg；6～14岁5mg，2～6岁4mg每晚服。②扎鲁司特(安可来)：每片20mg,12岁以上儿童使用20mg，1～2次/d。

(4)肥大细胞膜稳定剂：是一种非糖皮质激素类抗炎制剂，可抑制肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用；主要用于轻中度哮喘病人。

①色甘酸钠(disodium cromoglycate)：5mg/喷；每次5～10mg，3～4次/d。②尼多酸钠(nedocromil sodium)：2mg/喷；每次4mg，3～4次/d。③酮替芬(ketotifen)：1mg/片；<1岁每天0.08～0.12mg/kg，>1岁1mg，2次/d。

(5)长效或缓释支气管扩张药：主要用于缓解阶梯式治疗期间的轻中度咳喘症状，特别是夜间咳喘以及运动后咳喘。部分长效β受体激动药有抗炎作用。

①长效或控释β2受体激动药：

A.沙丁胺醇控释片(全特宁)：每片4mg，4mg/次，12h吞服。B.沙丁胺醇缓释片(爱纳灵)：每片4mg，3～12岁4mg，12h一次。C.丙卡特罗(美喘清)：每片25µg。<6岁每次1µg/kg；>6岁每次25µg，12h一次。D.班布特罗(帮备，Banbec) 1mg/ml×100ml。2～6岁5ml；>6岁10ml，每晚服。E.福莫特罗(Oxis都保)：4.5µg/喷。4.5µg，1次/d或12h一次吸入。

②氨茶碱控释片

A.茶碱(舒弗美)：每片100mg。3～6岁50mg，>6岁100mg，2次/d。B.茶碱(优喘平)：每片400mg。200～400mg，1次/d。

3.特异性免疫治疗(脱敏治疗)

脱敏治疗是通过使用高效、标准化的纯化抗原，使机体对变应原反应性降低，减轻气道过敏性炎症脱敏。与成人哮喘相比，呼吸道过敏在儿童哮喘中更为突出，使脱敏成为一种重要的治疗儿童哮喘方法。天然变应性原制剂疗法有几十年的历史，是IgE介导的过敏疾患的惟一对因疗法。这种疗法的惟一缺点是需要多次注射才能达到(个体)最大剂量，而且由于IgE介导的(B细胞抗原决定族引起的)不良反应，每次注射的变应原剂量不能随意增大。目前主要通过对变应原加工，进行化学修饰(如使用甲醛)，改变蛋白结构，制成类变应原。这种类变应原，变应原性减弱(B细胞抗原决定簇丧失)，而大多数T细胞抗原决定簇保留下来，免疫原性也得以保留。对类变应原的进一步开发使类变应原吸附在氢氧化铝上，与类变应原水溶剂相比，不良反应进一步减轻，作用持续时间延长，注射次数减少。目前认为脱敏治疗对下列物质过敏治疗有效：　　

(1)花粉引起的哮喘和过敏性鼻炎：桦属和桦木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草属植物花粉、Parietaria植物花粉。　　

(2)屋尘螨引起的哮喘和过敏性鼻炎。　　

(3)猫皮屑引起的哮喘。　　

(4)真菌引起的哮喘：链格孢属、支孢霉属真菌。现强调脱敏治疗应从早期开始进行，它可以抑制已形成的变应原过敏状态的进一步发展外，还能阻止机体对其他变应原过敏的形成。脱敏治疗之前应进行特异性诊断试验，以明确机体对什么过敏，以及过敏的强度，特异性诊断试验包括皮肤试验、变应原支气管激发试验、血清变应原特异性IgE测定等方法，现多采用皮肤挑刺试验。脱敏治疗包括两个阶段：递增阶段和维持阶段。递增阶段是一个逐渐增加变应原浓度的过程，目的是在减少机体反应性同时，使IgE介导的不良反应降低到最小程度。维持阶段的时间至少需要3～5年。　　

4.哮喘的长期管理计划

哮喘的长期管理是哮喘防治的重要环节之一，由于哮喘是一种慢性呼吸道疾病，治疗时间长，而且大部分时间在家中治疗，因而对患儿进行病情的随访、监控，及时接受患儿及家长的咨询，对于控制疾病尤为重要。　　

(1)哮喘的长期管理计划：包括以下6个部分：

①教育病人与医生发展成伙伴关系。②尽可能应用肺功能评估和监测哮喘的症状的严重程度。③避免和控制哮喘的触发因素。④建立长期管理计划。⑤建立哮喘发作时的计划。⑥提供定期的随访。　　

(2)哮喘长期管理的目标：

①达到并维持症状的控制。②防止哮喘的发作。③最低限度(理想是不需要)应用快速缓解药β2激动药治疗。④不需要再上急诊或住院。⑤维持正常的活动水平，包括运动。⑥尽可能地维持肺功能的正常。⑦最少的(或无)药物副作用。　　

1．密切观察发作时的先兆症状，如发现患儿咳嗽、咽痒、打喷嚏、流涕等呼吸道粘膜的过敏症或有发热、咳嗽、咳脓痰，而且咳嗽逐渐加重等上感症状，应按医嘱给舒喘灵气雾吸人，以控制哮喘症状。

2．由于哮喘多在夜间发作，常会使家人惊慌，特别是首次发作，最好去医院明确诊断和病因。以后则可视情况而定，一般轻、中症可在家治疗和护理。发作时可按医嘱给舒喘灵等气雾剂吸入。在火炉上置一盆水煮开，使水蒸汽充满房间，让患儿待在里面，直到呼吸畅通或症状有所好转为止。

3．若咳痰无力，可帮助排痰，方法是五指并拢，略弯曲，轻拍患儿背部，自边缘向中心、再自下而上拍打，一边拍打，一边鼓励患儿将痰咳出。

4．保持环境安静，帮助患儿取半坐位或最舒适体位，并用亲切语言安慰，以解除其恐惧与不安，使之身心得到充分休息。

5．饮食上要给清淡、易消化的半流质或软食，多吃新鲜蔬菜水果，以利通便，忌吃刺激性食物及冷饮，减少诱发因素。鼓励患儿多饮水，以补充水分的丢失。若通过以上护理无效时应去医院诊治。

6．对有支气管哮喘的孩子，平时护理也很重要，可以减少发作。平时应多带患儿进行户外活动，晨起散步、呼吸新鲜空气，做广播操或去参加游泳以保持体力。深圳远东妇儿科医院儿科专家表示，一年四季坚持用冷水洗脸、洗手，可增加冬季的耐寒能力，防止感冒。年长儿可训练其做胸、腹式呼吸操，吸气用鼻，呼气用口，在胸腹部加压，使呼气时间延长，尽量排出肺部剩余气体，增强换气功能。上述护理目的是为增强患儿的体质。

7．帮助患儿养成规律的生活习惯，保证充足的睡眠(一般为10～12小时)，白天最好午睡1～2小时，不偏食，按时刷牙、漱口，正确执行生活日程表。在患儿能耐受的前提下，尽可能让患儿与普通儿童同样地进行生活，以减少依赖性。

8．去除病因：外源性哮喘若原因明确，应设法去除过敏原或行减敏治疗。例如患儿对烟雾过敏而引起哮喘，那么当出现烟雾时，可给予其喜爱的玩具或物，使之产生与哮喘相反的作用，可使症状得以减轻或消失。深圳远东妇儿科医院儿科专家指出，倘若原因不明确，应对患儿新接触的物品和初次食用的食物进行详细观察和记录分析，以便及时发现致敏原。内源性哮喘者应防止受凉感冒。对扁桃体炎、副鼻窦炎等感染病灶、应彻底治疗，并在医生指导下，应用气管炎菌苗以防止发作。

儿童哮喘的转归一般较好，死亡率约为2～4/10万;哮喘的预后往往与起病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。据国外材料统计，80%病儿到青春期可完全治愈，70%在10岁以后停止发作。但有些学者认为，虽然这些患儿临床已无症状，但有的仍有气道高反应性，故只有临床症状消失的同时，呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈。

有关青春期后症状好转或停止发作的原因，可能与①青春期后神经内分泌功能基本成熟，特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制;②体内存在的过敏原和过敏状况，随年龄增长以及经脱敏疗法，使机体免疫调节功能改善，体内IgE水平降低;③随环境条件改善，避免和过敏原的接触;④随年龄增长及体格锻炼增强了体质，同时也增强了机体抗感染及抗病能力，从而减少和控制哮喘发作。