小儿食管化学性烧伤

(一)发病原因

幼儿和学龄前儿童常因误服强酸，强碱或其他腐蚀性药物引起食管化学性烧伤，此外，还可因误喝刚煮沸的开水而烫伤食管，强酸和强碱烧伤产生的病理变化不同，酸性物使接触面发生凝固性坏死，食管鳞状上皮外附黏液能耐酸并阻止酸向深部组织渗透而使酸性物到达胃内，碱性物能溶解蛋白质，胶原和脂肪，引起液化性坏死，并渗入深部组织引起广泛损害，食管化学性烧伤早期水肿和组织坏死，后脱落形成溃疡，周围组织增生，肉芽长大，胶原聚积，粘连和瘢痕形成，深部溃疡可引起穿孔。

（二)发病机制

食管化学性烧伤的严重程度，与误服化学腐蚀剂的性质，浓度，数量以及与食管接触时间长短密切相关，强碱物质吸水性强，并有脂肪皂化及溶解蛋白的作用，所析出的氢氧离子有继续向组织深部侵蚀的特性，因而可造成食管严重灼伤，轻者致食管瘢痕狭窄；重者可致食管瘢痕闭锁或食管穿孔，强酸物质可使组织脱水，蛋白质凝固，局部结痂，因此损伤不易向深部侵犯，形成瘢痕较浅，发生狭窄亦较轻，但若误服量大，可发生酸中毒，强酸物质进入胃内还可造成胃壁损伤，甚至胃穿孔而死亡，腐蚀伤的侵蚀部位与吞咽生理有关，误服腐蚀剂后所产生的灼痛刺激，可使环咽肌产生强烈收缩，进而将腐蚀剂迅速下咽，通过食管入口及上段进入中段及下段而入胃，因此，上段损伤较轻，仅占10%，中段食管肌为平滑肌，收缩力弱，腐蚀剂通过缓慢，接触时间相对较长，故损伤较重，食管瘢痕狭窄发生在中段者约占70%，食管下端损伤较少，与误服腐蚀剂的量一般不会太多有关，多发性食管狭窄占20%～25%；发生全食管狭窄者仅为5%。

1.食管化学性烧伤的分度

(1)一度灼伤：仅伤及黏膜，黏膜下层，局部充血，水肿，渗出，黏膜上皮脱落，一般不发生瘢痕狭窄，常见于因误服碘酒，来苏等引起的灼伤，黏膜修复较快，数天可愈。

(2)二度灼伤：除损伤黏膜，黏膜下层外，累及肌层，早期(1～4天)食管黏膜严重充血，出血，继之表层坏死，出现局部片状膜性渗出物，假膜脱落后可形成深层溃疡及肉芽，炎症，水肿及坏死组织约2周左右开始消退，第3周创面开始修复，结缔组织收缩，黏膜下层及肌层坏死组织为纤维组织代替，至第4周瘢痕收缩，逐渐形成狭窄，食管弹性亦随之消失，蠕动功能减退，小儿逐渐出现明显的吞咽困难。

(3)三度灼伤：灼伤深达肌层及全层，甚至侵蚀食管周围组织，严重者可发生食管穿孔及纵隔炎，急性期可有中毒症状及休克，电解质紊乱。

2.食管化学腐蚀伤患者的临床表现

(1)急性期：伤后立即出现唇，舌，口腔，咽喉和食管灼痛，幼儿表现哭闹不安，流涎，吞咽困难，拒食，1～2h后发生黏膜水肿，6h达高峰，此时水肿严重，若水肿累及喉头，可出现声哑及吸气性呼吸困难，严重者可因喉梗阻窒息死亡。

①一度灼伤：除以上症状外，中毒表现及吞咽困难明显，小儿多有不同程度脱水，电解质紊乱。

②二度灼伤：可表现严重中毒症状，如高热，休克等；若发生食管穿孔，病儿常诉胸痛，憋气，伤及胸腔大血管，则可突发咯血，呕血，迅即死亡。

(2)亚急性期：亦称炎症消散期，约在灼伤后第2～3周，此期急性炎症减轻，食管水肿及充血消退，吞咽困难好转，病儿一般情况也随之好转。

(3)瘢痕狭窄期：一般为灼伤后第3～5周，瘢痕形成并逐渐狭窄，因而再度出现吞咽困难，且症状更加严重，甚至发生食管闭锁，病儿食后即吐或滴水不入，常见流涎，脱水，酸中毒及营养不良，中，重度烧伤可即刻出现中毒性休克，口唇，口腔黏膜，舌和咽部形成溃疡和白膜，咽下疼痛和困难，流涎，呕吐，不能进食进水，强碱伤及声门，大气道时，可出现呼吸困难和咳嗽，还可出现脱水，酸中毒及合并肺部感染，1周后伤口修复，饮食逐渐恢复，数周后因食管瘢痕狭窄又出现吞咽困难，甚至不能进食，还可因并发反流吸入而咳嗽，发生气管炎和肺炎， 根据病史和体检可做出诊断，根据明显的腐蚀剂误服史，典型的临床症状，特别是灼伤后口唇，咽腔的灼伤表现，以及吞咽困难常可诊断，X线检查早期意义不大，3周后食管钡餐检查有助诊断，一般可发现食管狭窄形成，并可观察到食管灼伤部位及其严重程度，食管镜检查虽可直视灼伤状况，但早期有引起食管穿孔之危险，不宜施行，晚期检查可观察到狭窄部位之起端，一般食管镜难以通过狭窄段入口，故食管镜检查对多段或全食管狭窄者不宜采用。

并发病症

吞服腐蚀剂后的并发症可以分为局部和全身两类

1.全身并发症 服毒量较多，则有全身中毒现象，重者在数小时内或1～2天内死亡。

2.局部并发症

(1)出血：在服毒后数天内可出现小量吐血，但大量出血则为坏死组织脱落所致，常出现于1～2 周内，一般多在10 天左右突然发生大量出血，重的可因无法制止而死亡，故对严重的患者，1 周后各种症状虽然消失，最好仍应卧床休息，进流质饮食直至2 周后，如此多不致发生大量出血。

(2)食管穿孔和纵隔炎：只并发于吞服毒液过浓而量又大的患者，一般碱性腐蚀较酸性者更易发生食管穿孔，多在食管下端破裂至左侧胸腔，有时穿过至气管，形成气管食管瘘管，文献上曾有偶然破溃至主动脉弓的报道。

(3)胃烧伤，胃穿孔和腹膜炎：并发于酸性腐蚀剂者为多，呈急腹症表现，病情危重。

(4)喉水肿，吸入性肺炎，肺脓肿和支气管扩张症：可以并发于急性腐蚀性食管炎和瘢痕狭窄时期，尤易发于儿童患者。

(5)食管瘢痕狭窄：常为难以避免的并发症，只有早期预防才可防止其发生，胃瘢痕狭窄也常并发于吞咽酸性腐蚀剂的患者中。

腐蚀性食管炎一般根据其病史、症状及体征不难诊断。

1.血常规

合并食管穿孔出血和呼吸道感染时可见血白细胞计数升高，血红蛋白降低。

2．X线检查

X线检查早期意义不大，3周后食管钡餐检查有助诊断，一般可发现食管狭窄形成，并可观察到食管灼伤部位及其严重程度。X线检查应在急性炎症消退后，病人能吞服流食方可作食管造影检查。如疑有食管瘘或穿孔，造影剂可流入呼吸道，最好采用碘油造影。

（1）轻度早期为食管下段继发性痉挛，黏膜纹理尚正常，也可轻度增粗、扭曲、后期瘢痕、狭窄不明显。

（2）中度食管受累长度增加，继发性痉挛显著，黏膜纹理不规则呈锯齿状或串珠状。

（3）重症管腔明显缩小，甚至呈鼠尾状。

3.食管镜检查

除休克或穿孔者外，应尽早施行，以判断病变范围，防止因狭窄而形成梗阻。需定期内镜复查除进行扩张狭窄的食管外，及早发现食管癌，因癌的发生率比正常食管要高，尤其是强碱致成的食管狭窄。

食管镜检查虽可直视灼伤状况，但早期有引起食管穿孔之危险，不宜施行。晚期检查可观察到狭窄部位之起端。一般食管镜难以通过狭窄段入口，故食管镜检查对多段或全食管狭窄者不宜采用。

治疗概述

就诊科室：外科 胸外科 普外科

治疗方式：康复治疗 支持性治疗

治疗周期：4～8周

治愈率：93%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000——8000元）

立即终止接触毒物，消除胃肠道尚未吸收的毒物，并促进已吸收的毒物排出。根据毒物的性质，选择应用相应的解毒剂，如强酸中毒时可采用弱碱或镁乳、肥皂水、氢氧化铝凝胶等中和。强碱可用弱酸中和，常用稀醋、果汁等。除以上治疗外，腐蚀性食管炎早期阶段，激素和抗生素为主要的治疗药。泼尼松(强的松)一次剂量为20mg，每8 小时1 次，1 个疗程为4～5 天，以后逐渐减量，延至几周，方可停药。根据有无感染、感染程度和细菌种类酌情使用广谱抗生素。尽早采用汞探条扩张，其目的是防止管腔狭窄，早到烧伤后24～48h 进行，一般为4～6 周进行扩张。若扩张无效，需进行食管切除和食管胃吻合，或用结肠代食管以恢复消化道的连续性。

1.清除毒物

急性期的急救措施以抢救中毒性休克，纠正水及电解质紊乱，维持营养，减轻疼痛及避免形成食管瘢痕狭窄为主。烧伤后应立即终止接触毒物，消除胃肠道尚未吸收的毒物，并促进已吸收的毒物排出并鉴别其性质。

根据毒物的性质，选择应用相应的解毒剂：

（1）强酸中毒可采用弱碱或镁乳、肥皂水、氢氧化铝凝胶等中和。

（2）强碱中毒可用弱酸中和，常用稀醋、果汁等。

2.预防感染

泼尼松（强的松）每8小时1次，1个疗程为4～5天，以后逐渐减量，延至几周，方可停药。根据有无感染、感染程度和细菌种类酌情使用广谱抗生素。

3.防止官腔狭窄

尽早采用汞探条扩张，早到烧伤后24～48小时进行，一般为4～6周进行扩张。

4.手术治疗

若扩张无效，需进行食管切除和食管胃吻合，或用结肠代食管以恢复消化道的连续性。

食管循环扩张亦称逆行扩张，适用于食管任一部位狭窄及食管全长狭窄。具体方法是：行胃造瘘术后，令小儿缓慢吞咽一丝线，其长度相当于从耳根经前鼻孔、延至剑突下约5厘米处之距离。然后经胃瘘处向胃内注水，再经胃瘘口以吸引器吸水，将咽入胃内的丝线自胃瘘口吸出，将口腔留置之丝线端与胃瘘吸出之丝线端连接无毒橡胶扩张探条，由口到胃或由胃瘘到口腔循环扩张，每周1次。探条逐渐由细加粗，直至小儿进食状况改善，改为2周或1月扩张1次。待食管狭窄消失进食正常后，即可行胃瘘修补术。

预防

预后：

轻度腐蚀性食管损伤的病人可无并发症，重度烧伤的患者易出现食管穿孔，出血，气管食管瘘等急性并发症，病死率高，Ⅱb 或Ⅲ度食管烧伤70%以上发生狭窄，所有食管腐蚀性损伤中出现食管狭窄等比率在10%～30%，食管腐蚀性损伤后食管狭窄的病人发生食管鳞状上皮癌的风险明显增加，发生率是一般人群的1000 倍以上，所以长期食管狭窄的患者如狭窄的症状发生变化，应注意食管癌的可能。

预防：

1.严格管理，防止误食强酸，强碱而引起的食管损伤。

2.加强教育防止青少年及成年人有自杀意图而食入强酸强碱。

护理

禁食，控制感染。孩子是最挑食，这个时期一定要给孩子做好饮食安排，每天补充身体内需要的蛋白质。