外伤性脑脓肿

正常脑组织抵抗细菌感染的能力较强，即使是开放性颅脑损伤 只要做到及时、彻底的清创，并发脑脓肿的机会也不多 仅占所有脑脓肿患者中的5%，战时火器性穿透伤脑脓肿的发生率约为9%。

1.病因

（1）带菌物（如头皮、砂砾、碎骨片、金属片）直接进入脑组织最多见。

（2）颅腔与感染区或污染区（如鼻旁窦、中耳）沟通。

（3）脑膨出直接感染。

2.致病菌 常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多，溶血性链球菌及厌氧链球菌次之，偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。有关厌氧菌感染的报道日见增多。

脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关，在火器性穿透伤中，污染的弹片残留较高速射入的枪弹更易引起感染，后者在飞行中因摩擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此外，经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射人颅内的穿透伤，感染的可能性则明显增多，尤其是在病人患有鼻旁窦炎症的情况下，更易发生。外伤性脑脓肿的发病时间差异很大，可自伤后数周乃至多年之后，甚至数十年。

细菌入脑后形成脑脓肿是一个连续的过程，它经过急性脑炎期、化脓期 最后到脓肿形成。脓肿的发生多在伤后2周～3个月，尤以1个月内多见。3个月以后逐渐减少，少数可达数年甚至数十年。

脓肿部位与细菌侵入颅内途径有关 开放性脑外伤的脓肿多发生在脑损伤灶或其附近，而火器伤则多沿伤道或其附近发展 污染的异物进入脑内时，则脓肿多以异物为中心，或在其附近形成。

外伤性脑脓肿多为单发，但可有多房，脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2周前后，处于化脓性脑炎及脑膜炎阶段 此时脑组织坏死、软化，炎性细胞浸润、充血、水肿较明显，尚无脓壁形成 至3周左右脓肿形成，周围有肉芽组织 纤维组织、网状内皮细胞及胶质细胞增生，构成完整的包膜 脓壁的厚度与时间成正比，1个月的壁厚约1mm，为时较久的慢性脓肿 其壁厚度可超过脓腔直径。

外伤性脑脓肿早期急性炎症反应常被脑外伤所掩饰，所表现的发热、头疼、颅内压增高以及局限性神经功能障碍，均易与脑外伤相混淆 尤其是位于脑的非功能区，如额极 颞尖等所谓“哑区” 故时有遗误 当脓肿形成之后，临床表现又与颅内占位病变相似，这时全无颅内感染的征象，仅有颅内高压，除头痛、嗜睡、脉缓，或偶有癫痫发作外，别无特点。如果脓肿位于重要脑功能区 则常有局部神经缺损体征可有助于定位。

1.全身感染症状 在细菌侵入颅内阶段大多数病人有全身不适、发疹、发热、头痛、呕吐等急性脑炎或脑膜炎表现 一般在2～3周内症状减轻，少数可持续2～3月。当脓肿包膜形成后，病人体温大多正常或低热 而颅内压增高或脑压迫的症状逐渐加重。脑脓肿进入局限阶段 临床上可出现一个潜伏期，此期可由数天到数月甚至数年 在潜伏期内病人可有头痛、消瘦、疲倦、记忆力减退，表情淡漠或反应迟钝等症状 广泛使用大剂量抗生素，使早期的全身感染症状消失加快，潜伏期延长。

2.颅内压增高症状 随着脑脓肿包膜形成和增大，又出现颅内压增高，病人再度伴有不同程度的头痛，可为持续性并阵发性加剧，多清晨较重或用力时加重。可出现呕吐。尤其是小脑脓肿病人多呈喷射性呕吐。病人可伴有不同程度的精神和意识障碍，反映出病情严重。昏迷多见于晚期危重病人。约半数病人有视盘水肿。颅内压增高常引起生命体征的改变，呈Cushing反应。

3.脑局灶定位症状和体征 常在外伤所致的脑机能障碍的基础上 使已有的症状逐渐加重或出现新的症状和体征

4.脑疝或脓肿破溃 是脑脓肿病人两大严重危象。前者与其他颅内占位性病变（如颅内血肿）所致的脑疝相似；后者为脓肿接近脑表面或脑室时，由于脓肿内压力骤然改变而致脓肿突然破溃，脓液流入蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎，病人突然出现高热、昏迷、抽搐、外周血白细胞剧增，脑脊液常呈脓性 如抢救不及时，常致病人死亡。

并发症：

脓肿的脓液流入蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎。

根据患者的头外伤史 伤后急性化脓性脑炎的发作史，以及的颅内压表现和脑局限性症状、体征，结合各项检查结果，不难做出诊断。颅骨X线检查，有助于了解有无碎骨片或异物存留。CT扫描的出现 不仅使大部患者在术前能够明确诊断，而且可帮助选择治疗方法和手术时机。CT扫描是最准确、快速的检查方法，既可显示脓肿的大小、部位，又能看到脓肿的多少 有无分隔、积气及其与周围重要结构的关系。同时还可以通过强化扫描来了解脓壁的厚度，从而估计脓肿的期龄，以便选择适当的治疗方法 MRI检查可以更准确地明确脓肿的情况。

鉴别诊断：

注意与颅内占位性病变，如脑部肿瘤等相鉴别 根据脑脓肿具有感染性病变的特点，可互相区别。

实验室检查：

腰椎穿刺术 一般认为，腰椎穿刺对脑脓肿的诊断价值不大，相反它可能诱发脑疝和脑脓肿破裂的危险 故仅在鉴别诊断很必要或明显脑膜炎时才小心进行。脑脓肿早期的颅内压常稍高，脑脊液中白细胞数增多，一般在 （5～10）×108/L范围。若伴有化脓性脑膜炎者较高。当脓肿形成后，颅内压增高，脑脊液中的细胞数正常或以淋巴细胞增多为主。脑脊液蛋白含量大多增加至2～4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正常。

其它辅助检查：

1.X线平片检查 可显示颅内碎骨片和金属异物。慢性脑脓肿可显示颅内压增高的骨质改变或松果体向对侧移位。偶见脓肿囊壁的钙化。

2.颅脑CT扫描 脑脓肿的CT表现依脓肿发展阶段而异。急性化脓性脑炎阶段 病灶表现为边界模糊的低密度区 不强化。化脓与脓肿壁形成期，在低密度区周围可显示等密度脓肿壁 脓肿壁可轻度强化，强化厚度多不均匀，脓肿较小时，可呈结节状强化，强化厚度多不均匀，脓肿较小可呈结节状强化 脓肿周围有不规则脑水肿带，多较显著 CT不仅可以确定脓肿的存在、位置、大小、数目、形状及其周围脑组织水肿情况 而且可帮助选择治疗方法和确定手术时机。

3.MRI检查 MRI检查有其独到的优点 不仅在脓肿形成期，于T2加权图像上能显示坏死区周围的属特征性的低信号带，而且在脑炎期也能根据T1和T2弛豫时间的变化，做出早期诊断。即在T1加权图像上可见白质内不规则的略低信号区 在T2加权图像上呈明显的高信号，脑炎中心区为稍低信号，并有占位效应。若采用Gd-DTPA增强，则在T2加权图像上可以看到不规则的弥漫性强化，并有助于临床治疗上的参考。

外伤性脑脓肿的治疗，原则上在脓肿还未形成前，仍处于化脓性脑炎阶段，可以采用非手术方法，给予大剂量强效抗菌药物治疗。特别是对多发性小病灶或部位较深不宜手术切除的病例，保守治疗亦取得较满意的效果 不过，对外伤后颅内异物残留而成为有感染核心的脑脓肿，即使在化脓性脑炎期，是否能完全防止脓肿的形成 还值得怀疑。对已有包壁形成的脓肿，应及时施行手术治疗 通常对病程短、脓壁薄，位于脑重要功能区的脓肿，多采用穿刺引流术；对病程长、脓壁厚 位于非功能区的脓肿 或包裹有异物的脓肿，则手术将脓肿连同异物一并切除是较彻底的治疗方法。

如脓肿浅在，周围蛛网膜下腔已闭锁且伴有开放性伤口或局部骨髓炎者，可行切开引流术，但还需注意清除脓肿内或其附近的碎骨片等异物。脓肿穿刺及置管引流适用于脑深部，重要功能区以及散在的多发脓肿；病程短、脓肿壁薄且不含异物者；另外对体质过弱或已有脑疝形成而无开颅手术条件时，穿刺引流可做暂时性治疗措施。

手术前后需应用抗生素，颅内高压可使用脱水药。同时注意营养及水电解质平衡。

1.穿刺引流术 根据脓肿的定位，选择近病灶的非功能区，在局麻下行颅骨钻孔或锥孔后使用脑针穿刺脓肿，进入脓腔时往往有明显的落空感，将脑针再稍深入1～1.5cm，以防脱出。然后用空针缓缓抽出脓液，待2/3的脓液排出后，即可以等量的灭菌盐水，每次5ml反复冲洗脓腔，直至冲洗液转清。随后拔出脑针，经原穿刺孔的方向和深度插入硅橡胶管或导尿管。此时因脓腔内尚存有冲洗液，故可仔细调整引流管在最佳引流位置，再经头皮刺孔引出颅外并固定之。钻孔切口如常分层缝合 术后每天或隔天用庆大霉素4万～8万U，及生理盐水溶液冲洗脓腔。全身继续抗菌治疗，定期复查CT，待脓腔闭合即可拔管。

2.脓肿切除术 全麻下施术 于病变区行骨瓣开颅，弧形切开硬脑膜 选择近病灶的非功能区。若颅内压不甚高，可直接通过脑皮层切口分离至脓肿壁，完整将其摘除才能避免脓液外溢造成污染。若颅压甚高或脓肿巨大时，则需用空针先行穿刺排空脓腔，再注入庆大霉素4万～8万U 并用双极电凝封闭穿刺孔之后 紧靠脓壁周围的水肿组织钝性分离摘除脓肿。脑部创腔需用庆大霉素（1500U/ml）或杆菌肽（500～1000U/ml）溶于生理盐水中反复冲洗。术毕分层严密缝合，不放引流。术后继续抗菌治疗至体温正常及脑脊液阴转后1～2周为止。

预后：

一般预后良好，当脓肿引起脑疝，或者脓肿破溃时由于脓肿内压力骤然改变而致突然破溃时，脓液流入蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎，如抢救不及时 常致病人死亡。

预防：

伤后注意对头皮、颅骨等部位感染的控制 对于穿透伤的碎片、异物等，应及时手术进行清除。