外伤性胆管损伤

外伤所致的胆管损伤较少见，致伤原因多为上腹部的辗轧伤，踢伤，打伤等钝性创伤，或为戳伤，子弹伤等利器穿透伤。胆管损伤也可因折断的肋骨引起。

主要表现是胆汁外溢，伤后早期伤口流出胆汁或是胆汁性腹膜炎都是胆管损伤的标志，外伤常为复合性损伤，特别是闭合性腹部挫伤，胆管损伤的表现常被休克，腹内出血，腹膜炎或骨折等显著症状所掩盖；有时，胆管胰腺段损伤，胆汁溢入后腹膜，腹腔内没有游离胆汁，更易在探查手术时被遗漏。胆道损伤的后期症状，根据胆管损伤部位，程度和合并伤的不同而不同，但总的表现是胆道感染，胆管狭窄，梗阻性黄疸或胆道瘘等。

1.血象

血清胆红素升高，低蛋白血症和白细胞计数增加。

2.腹部穿刺

闭合性腹部伤，及时腹部试验性穿刺发现腹腔液内混有胆汁则具有诊断意义。

3.B超检查和CT扫描

剖腹前的有关影像学检查，B超检查和CT扫描示肝胆系统失去常态，胆囊、胆道周围有积液。

4.选择性血管造影及99mTe，IDA核素扫描

对诊断肝损伤和胆漏有很高的价值。

根据病因、临床表现和腹部穿刺结果发现腹腔液内混有胆汁可以作出诊断。由于胆管损伤常合并其他内脏同时损伤，其正确诊断常是在术中发现有胆管损伤时方能确立。如损伤为开放性而有胆汁溢出者，诊断可肯定。

胆道损伤合并其他脏器损伤。

外科治疗目的是终止并发腹内损伤所致的出血，修复损伤的胆管。探查术中，出血一旦得到控制，应仔细探查胆囊、胆总管。所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的淤血、小血肿，都应考虑到肝外胆管损伤的可能。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染，常说明肝外胆管损伤。若探查未见损伤，可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。　　

1.胆囊损伤治疗

一般采用胆囊切除术，有时也行胆囊造口术、胆囊修补术。不论采用哪种手术方式，都应常规在肝下置腹腔引流管。胆囊壁上的缝线可能引起继发性胆囊结石，并且缝合处可能发生胆漏，因此胆囊切除术是最佳治疗方式。但在以下情况不宜采用：①多发性创伤具有严重凝血机制障碍或有肝硬化的患者。②胆囊损伤小，但合并多发伤导致休克血流动力学不稳定者。③胆囊轻度损伤的患者不经手术治疗或治愈。　　

2.胆管损伤的治疗

主要依据患者的全身情况而定。修复损伤胆管、内支撑、胆管减压引流是处理的三要素。发现损伤后，对于血流动力学稳定、术野清洁的患者，在术中即可行决定性手术治疗。而对于一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成一期缝合术的患者，最好先行近端胆管外引流，延期二次手术。　　

（1）小于管壁周径的50%胆管裂伤：治疗应包括缝合损伤的管壁、放置T形管以及外引流。当遇到胆管很细的情况时，尿管可代替T形管。　

（2）胆管部分断裂者：胆管部分断裂或缺损不大、尚有连接者，可酌情选用脐静脉、胆囊、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复，并加用内支撑。局部感染重、胆漏时间长者可延长支撑时间。　　

（3）复杂性胆管损伤：一般采用胆肠吻合和外引流术。胆管壁部分缺损、贯通伤、管壁裂伤大于50%的患者，行原位缝合或原位吻合，效果较佳。胆肠吻合外引流术，手术应遵守以下基本原则：①彻底清创。②仔细解剖。③无张力的重建。④黏膜对黏膜的单层吻合。⑤置入支撑管并引流。胆肠吻合术一般有以下4种术式：①肝管空肠吻合和胆囊切除术：适应于肝总管复杂损伤；②胆总管空肠吻合术：适应于复杂的胆总管损伤。目前使用最多。无论是胆总管空肠吻合术还是肝管空肠吻合术，Roux-en-Y吻合都是最佳选择。