抗贫血药

铁剂

临床常用硫酸低铁、拘橼酸铁胺及右旋糖酐铁。

[药理作用]　　人体内含铁约4．5g，血红素铁约占全身总铁量的70%，肌红蛋白及含铁酶约占全身铁的5－10%。其余约20%以含铁血黄素及铁蛋白的形式存在于骨髓、肝、脾之中。铁缺乏，首先是储存铁的减少，然后出现小细胞低色素性贫血。严重缺铁，因有关酶的功能异常，可发生行为、学习、记忆功能异常。

[药代动力学]　　口服铁剂或食物中铁，都以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸等有助于铁的还原，可促进吸收。胃酸缺血，食物中的高磷、高钙、鞣酸(浓茶)等使铁沉淀，有碍吸收。存在肉类食物中的血红素中铁吸收佳，蔬菜中铁吸收差。铁的吸收率约1O%，成人每天需补充铁1mg，所以食物中含铁10—15mg，就能满足需要。吸收进入肠粘膜的铁，可直接进入骨髓造血，可与肠粘膜去铁蛋白结合成铁蛋白的形式储存其中。吸收率高低与储存铁多少有关。

[临床应用]　　缺铁性贫血，口服铁剂一周即可使血液中网织红细胞增加，10－14天达高峰。2—4周，血红蛋白明显增加。但要使血红蛋白达到正常值，常需1－3月。硫酸低铁吸收良好，价格低廉，最为常用。枸橼酸铁胺为三价铁，吸收差，但可制成糖浆供小儿用。右旋糖酐铁供注射用，仅限严重贫血又不能口服的病人应用。

[不良反应]　　口服铁剂，可刺激胃肠道而引起恶心、腹痛、腹泻。也可引起便秘，这是铁与肠腔中硫化氢结合，减少对肠壁刺激。小儿误服1g以上流酸低铁，可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎、呕吐、腹痛、血性腹泻，休克，呼吸困难，甚至死亡。

叶酸类

叶酸广泛存在于动、植物中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多。

[药理作用]　　叶酸进入体内被还原为四氢叶酸。四氢叶酸能与多种一碳单位结合，形成四氢叶酸类辅酶，起传递一碳单位作用，而参与多种生物代谢，包括①尿嘧啶脱氧核苦酸转为胸嘧啶脱氧核苷酸；②嘌呤核苦酸的从头合成；③促进某些氨基酸互变。

[药代动力学]　　一般食物中每天有50-200ug叶酸被十二指肠及空肠上段吸收，而人体每天需叶酸50ug，妊娠妇女可增至300一400ug，被肠粘膜吸收的叶酸，经还原和移甲基作用成甲基四氢叶酸而进入肝及血液。储存的叶酸可从尿及粪便中排出，也可被分解代谢，所以机体如停止摄入叶酸，1—6月内就可出现叶酸缺乏及巨幼红细胞贫血。

[临床应用]　　作为补充治疗用于各种巨幼红细胞贫血。与维生素B12合用效果更佳。叶酸对抗剂甲氨嘌呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞贫血，由于二氢叶酸还原酶被抑制，应用叶酸无效，应以甲酰四氢叶酸钙治之。对维生素B12缺乏所致“恶性贫血”，大剂量叶酸治疗可以纠正血象，但不能改善神经症状。

维生素B12

维生素B12为一类含钴化合物，药用维生素B12是氰钴胺，羟钴胺，还有甲钴胺，5—脱氧腺苷钴胺等，作用相同。维生素B12广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。

[药理作用]　　维生素B12在体内参与下列两种代谢过程：

1．同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸，甲基由维生素B12从5甲基四氢叶酸得来，然后转给同型半胱氨酸。5甲基四氢叶酸则转变为四氢叶酸，进一步被循环利用。故维生素B12缺乏，会引起叶酸缺乏症状。

2．甲基丙二酰辅酶A变为琥珀酰辅酶A而进入三羧酸循环，需有5—脱氧腺苷B12参与。维生素B12缺乏，甲基丙二酰辅酶A聚积，导致异常脂肪酸合成，影响神经髓鞘脂质合成，出现神经症状。

所以维生素B12既与细胞分裂有关，又为维持神经组织髓鞘完整所必需。缺乏可致巨幼红细胞贫血，又可引起神经症状。前者可用叶酸纠正，后者必需用维生素B12治疗。

[药代动力学]　　维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合，才免受胃液消化而进入空肠吸收。吸收后绝大部分贮存于肝内。正常人每天只需维生素B121μg，食物中有足够维生素B12，肝脏又有大量贮存，因此不易造成维生素B12缺乏。注射维生素B12超过肝、肾贮存量，迅速从尿中排出。

[临床应用]　　用于恶性贫血及巨幼红细胞贫血，也用于神经炎、神经萎缩症。

红细胞生成素

红细胞生成素是在肾脏近曲小管管周细胞产生的糖蛋白，现由基因工程人工合成。能刺激红系干细胞生成，促进成红细胞成熟，使网织细胞从骨髓中释出。临床主要用于慢性肾功衰竭、肿瘤化疗以及艾滋病药物治疗引起的贫血。不良反应有升高血压、注射部位血栓形成及流感样症状。骨髓性肿瘤、白血病者禁用。 制剂与用法

硫酸亚铁 片剂：0．3g/片，0．3—0．6g/次，3次/日

枸橼酸铁胺 糖浆剂：10%5-10ml/次，3次/日，饭后服。

右旋糖酐铁 注射剂：25mg/m1，25—50mg/次，1次/日，深部肌注或静注。总剂量(mg)=(正常Hb-患者Hb)/100×血容量×3．5×1．5(3．5为每克Hb所含纯铁mg数，1．5为体内贮存铁量)

叶酸 片剂：5mg/片，5—10mg/次，3次/日。注射剂：15mg/1ml，15—30mg/次，1次/日，肌注。

甲酰四氢叶酸钙 注射剂：3mg/ml，3—6mg/次，1次/日，肌注。

维生素B12(B12) 片剂：250ug/片，250一500ug/次，1—3次/日。注射剂：500ug/ml，500-1000μg/次，1次/日，肌注。

红细胞生成素 2000IU/ml，4000IU/ml，lO000IU/ml，开始50-100IU/kg，3次/周，皮下注射或静注，2周后视血细胞变化增减剂量。2—8℃保存，不能冻结，忌摇动。

护理用药小结

1．给药前评估

1)治疗目的 铁剂、叶酸、维生素B12的治疗作用在于补充体内不足。缺什么，补什么，否则无效。因此，用药前必须明确诊断。缺铁性贫血应用铁剂，巨幼红细胞贫血应用叶酸、维生素B12，恶性贫血应用维生素B12。治疗目的在于恢复正常血象。

2)基本资料 明确贫血原因，包括饮食习惯、慢性失血、吸收障碍等。治疗前应明确病人贫血程度，包括唇、指甲颜色、心率、呼吸以及红细胞计数、网织红细胞计数、红细胞压积，骨髓内含铁血黄素等实验室资料。以便对疗效作出及时判断。

3)识别高危险病人 消化性溃疡、节段性肠炎、溃疡性结肠炎患者慎用口服铁剂。右旋糖酐铁注射前应询问过敏史。恶性贫血应用叶酸可使神经症状加重。未控制的高血压病人禁用红细胞生成素。

2．给药 硫酸低铁口服给药，枸橼酸铁胺糖浆适合儿童口服，应以吸管吸抽，以免牙齿染黄。右旋糖酐铁深部肌肉或静脉给药，叶酸可口服、肌注，维生素B12可口服、肌注。红细胞生成素供皮下注射或静注，开始以50-100μ/kg，3次/周，如透析病人用静注，非透析病人可用皮下注射或静注，当红细胞压积达30-33%时，改用维持量，透析病人75μ/kg，3次/周，非透析病人75—100μ/kg，1次/周。

抗贫血药物虽然疗效出现较快，但要使贫血各项指标达到正常，并使体内铁剂达到正常含量常需给药数月。因而减轻不良反应，鼓励病人坚持用药十分重要。

3．促进治疗效果的措施

1)消除造成贫血的原因

2)口服铁剂应与稀盐酸、维生素C同服，避免与抗酸药、四环素同服。躁酸可使铁剂发生沉淀，应避免饮浓茶以及食用含躁质较多的水果。

3)增加含铁丰富的食物，如肝、蛋黄、瘦肉、鱼、麦胚等，含叶酸、维生素Blz丰富食物。

4．不断评价疗效和安全性 缺铁性贫血给以铁剂，4—7天应见外周血中网织红细胞增加，1周内血红蛋白及红细胞比容开始增加，1月内血红蛋白应升高2g/L以上。巨幼红细胞贫血，经叶酸或B12治疗，2周内巨幼红细胞消失，网织红细胞增加，血红蛋白上升。

铁剂治疗不良反应较多，口服制剂主要为消化道刺激症状。不论口服及注射过量，均会出现严重毒性反应。注射铁剂必须正确计算剂量。儿童误服硫酸低铁1g，可引起致死性毒性，抢救措施是以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并注入特殊解毒剂去铁敏以结合残存铁剂。如血浆铁在500ug/ml以上，可以去铁敏肌注或静滴，开始1g，以后0.5g/次，每4小时1次，2次后每4—12小时1次，不超过6g/日。静滴以15mg/kg·h速度计。

红细胞生成素可升高血压，应经常测定血压，必要时用降压药，如血压不能控制，应减量。对已有高血压者(肾性高血压)，用药前必须使血压降至正常。

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