铁尘肺

(一)发病原因

铁是一种比较稳定的金属，纯铁呈银白色，带有金属光泽，在自然界中，铁常以氧化物形式存在，如赤铁矿，呈砖红色，以Fe203形式存在;褐铁矿，棕色，以[FeO (OH)]，nH20形式存在;磁铁矿，带有磁性，以Fe304形式存在。在铁矿的开采、冶炼、船舶和铁路车辆制造时钢板的除锈和焊接，机械铸件的铲边、磨光，金属研磨 (铁丸、钢球)以及工业漆料氧化铁红(Fe203)的生产、加工均可产生铁尘或含铁混合尘(含二氧化硅、石棉等)。

(二)发病机制

氧化铁尘的致纤维化能力一直为人们所争议，焦点是单纯氧化铁尘有无致肺纤维化作用。20世纪30年代初人们发现，长期从事电焊作业工人的肺部X线有斑点状阴影，尸检证明为单纯铁尘沉着，无肺纤维化。后来研究证明电焊烟尘(主要成分为氧化铁)能产生肺纤维化引起电焊工尘肺。实验证明肺泡巨噬细胞的损伤在尘肺发病中起重要作用，而氧化铁尘可损伤巨噬细胞溶酶体使培养液中溶酶体酶的含量增高。笔者通过体外研究表明在浓度为0.2～1.6mg/ml的纯氧化铁尘作用下，肺泡巨噬细胞存活率明显降低，说明氧化铁尘对膜具有损伤作用。在动物实验中笔者还证明，给大鼠气管内注入100mg/只氧化铁尘，9个月后肺内尘灶边缘出现有胶原纤维增生。笔者还从3例船厂除锈工尸检材料中发现肺内有多数尘性病灶(尘斑和结节)，肺间质轻度尘性纤维化。综上说明铁尘有轻度致肺纤维化作用，可能与铁尘对肺泡巨噬细胞膜的损伤有关。

铁尘肺的病理表现与电焊工尘肺近似，但病变程度远比电焊工尘肺轻微，主要表现为细支气管肺泡内大量铁尘和含尘巨噬细胞的聚集，并出现有尘斑，结节和肺间质轻度纤维化。眼观，肺胸膜有暗黑色或铁锈色粉尘沉着灶。切面，尘灶(尘斑、结节)呈散在分布，大小约1 mm左右，质软、常位于扩张的小支气管旁，尤以胸膜下病灶更为明显，呈条状索或楔状紧贴于胸膜，并与小叶间隔互相移行(图1)。镜下，表现为末梢细小支气管扩张变形，管壁及其肺泡和伴随的小血管周围均有明显的铁尘沉着，形成尘性病灶(尘斑或结节)。尘斑形态不规则，由尘细胞组成，胶原纤维少或缺乏，有明显的灶周气肿(图2)。结节一般较少，比尘斑大，呈星芒状，灶中有较多的胶原纤维，肺间质有轻度弥漫性纤维组织增生。

支气管肺淋巴结有大量铁尘沉着，但很少见到淋巴结纤维组织增生和结构的破坏。

铁尘肺发展缓慢，病程较长，发病早期症状少而轻微，随病程的进展可出现有咳嗽，咳痰，胸痛，胸闷和气短，当合并肺部感染时症状和体征增多。

X线检查早期以不规则小阴影为主，两肺中下肺野为多，类圆形小阴影少且出现很晚，一般很少出现块状大阴影，肺活量肺功能检查可见通气功能损害，表现为肺活量减低，最大通气量第一秒时间肺活量和最大通气量减低。

合并细菌感染者白细胞增高。

胸部X线表现可分为三期。

1.形态改变初期：为肺野内有密集度较高的不规则影和密度不高的类圆形阴影。

2.斑点沉着期：两肺满布2～4mm密度高，边缘锐利斑点状阴影，肺门阴影密度高，近似金属块状影。

3.肺门金属块状影形成期：在肺门第一级支气管周围有各种形态，沿支气管排列密度高的块状阴影，为锡末在支气管、肺淋巴结的沉着。肺功能检查主要表现为最大通气量和第一秒时间肺活量较正常人明显偏低。

根据尘接触史，X线表现和临床症状，一般不难作出锑末沉着症(或锑尘肺)的诊断，但我国尚未把锑尘肺列为职业病。

鉴别诊断

1.急性粟粒性肺结核：无职业接触史，儿童多见。是急性血行播散性肺结核的一部分，起病急，有严重中毒症状，有时可伴发结核性脑膜炎和其他部位的结核病，X线胸片显示双肺野均匀分布，密度和大小均匀，边缘清楚的粟粒状阴影，抗结核治疗效果较好。而硅肺临床表现无全身中毒症状，且小结节阴影在胸片上表现密度较高，同时有职业接触史。

2.含铁血黄素沉着症：多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，有左心衰竭病史，无职业史。以反复发作咯血、气短和不明原因的缺血性贫血为特点，有杵状指(趾)、脾大等体征。胸片可见大小不一的、分布不均匀、一定数量的细结节阴影，密度大，伴有少量条索状阴影，晚期出现广泛肺间质纤维化。痰及支气管肺泡灌洗液中可查到吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，往往有心脏病体征。

3.结节病：为原因不明、非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。可侵犯全身许多脏器，但多发生在肺部及胸内淋巴结。早期常无明显症状或体征，Ⅱ期结节病肺门淋巴结肿大，伴有肺部浸润，肺部病变广泛对称地分布于两侧，呈结节状、点状或絮状阴影。Ⅲ期结节病肺部呈现纤维化改变，而肺门肿大淋巴结消失。纤维化阴影中常混杂有肉芽肿的阴影，病变广泛者可出现肺脏皱缩、膈肌升高、肺门上提等。结节病的诊断主要依据胸片、胸CT改变、组织学活检及Kvein试验阳性。患者可能伴有其他脏器病变，血清血管紧张素转换酶活性升高，结核菌素皮试阴性或弱阳性可作为参考指标。

4.肺泡微结石症：往往有家族史，多无粉尘接触史。X线胸片上两肺满布细砂料状阴影，大小在1mm左右，边缘清楚，以肺内侧多见，肺门影不大，肺纹理无明显变化，病程进展缓慢。

5.细支气管肺泡癌：常咳较多白泡沫痰，有时咯血，痰中查见癌细胞。

(一)治疗

参见锡末沉着症。以对症治疗为主。根据报道，锡尘肺患者在脱离接触后，经过一段缓慢的过程，不论是否治疗，肺部簇状阴影均有不同程度的减轻或消失。亦有用二巯丙磺钠进行驱锡治疗而使肺部病变减轻的报道。

(二)预后

预后参见锡末沉着症锡冶炼、粉碎等工序要机械化、密闭化，加强通风排尘。对接触锡烟尘的工人除加强个人防护外，应定期做好健康监护。

控制和减少矽肺的关键在于预防，预防首先是要降低工作环境粉尘，加强宣传教育，制定卫生清扫制度，做到文明生产。做好就业前和定期体格检查，定期拍摄胸片，对已脱离粉尘作业者亦应定期随访。对有上呼吸道疾病、支气管肺疾病者特别是患有肺结核者、心血管疾病者均不得从事矽尘作业。加强个人防护，注意个人卫生，开展体育锻炼，注意营养等。