肾脏疾病伴发的精神障碍
病因
尿毒症引起精神障碍的病因还不十分清楚。基础改变是由神经元的代谢紊乱所造成的，大致有以下几种可能学说：
尿毒症时其功能受损导致体内毒素的积蓄，如非蛋白氮等有毒物质对中枢神经的毒害作用，其中以胍、酚类化合物的浓度关系密切尿素和尿酸的增高往往使尿毒症加重。但有人提出单有尿素增高难以说明精神障碍与尿毒症的关系。近年来有人提出血内中分子或低分子有毒物质的潴留与尿毒症的精神障碍有关。
2.脑代谢障碍
有人发现肾性脑病时脑血流量并不减少，而是由脑耗氧量降低引起脑代谢障碍导致脑功能异常，并认为这与意识障碍的发生有关。
3.电解质代谢障碍
当肾性脑病时由于脱水、低钠低钙和高钾、高镁、酸中毒以及血液和脑脊液间的平衡障碍致体液代谢及酸碱平衡紊乱引起脑水肿导致脑功能障碍脑功能障碍与意识障碍和其他精神神经症状的发生有关。其他还有脑血管细胞膜透过性异常说、代谢中毒说神经递质代谢障碍说等。
临床表现
多为初期症状，常在肾功能衰竭前期和高氮质血症时出现；抑郁状态，是抑郁和焦虑的混合表现；意识障碍，由嗜睡谵妄向昏迷移行；有的呈现类木僵状态称为尿毒症性昏迷或肾性昏迷；痴呆状态常在慢性肾功能衰竭发生。
（1）脑衰弱综合征多发生在尿毒症早期症状，常出现在肾功能衰竭前期和高氮血症时表现乏力迟钝寡言少动、记忆力减退、兴趣减少注意力不集中、失眠及睡眠颠倒等症状。
（2）意识障碍初期表现嗜睡，随着病情发展当肾功能衰竭严重时，逐渐由浅昏迷过渡到深昏迷称之为尿毒症性昏迷或肾性昏迷。
（3）精神错乱状态多发生于伴有高血压脑病或感染时，表现烦躁不安兴奋吵闹、冲动毁物、思维不连贯等。部分患者还可出现幻觉及妄想或躁狂样表现，有的可出现木僵状态。上述症状多呈阵发性，也可与嗜睡交替出现。
（4）痴呆综合征在慢性进行性肾功能衰竭阶段，患者可出现记忆力减退、思维贫乏、人格改变及智能障碍等。
以癫痫样痉挛发作为多见，并常见神经炎、扑翼样震颤和手足搐搦症颅神经损害征、面瘫眼球震颤瞳孔改变、视力和（或）听力障碍腱反射亢进或迟钝脑膜刺激征和锥体束征小脑症状肢体瘫痪等。
3.精神障碍
是肾性脑病的首发症状，且较神经症状常见。一旦出现，可作为肾性脑病的早期象征，同时也是尿毒症疗效和预后的判断指标之一；肾性脑病的精神障碍在整个病程中，症状极易波动，几种精神症状常交织存在、错综复杂常有反复发作倾向。
（1）精神障碍神经衰弱综合征，多在病初出现，常为短暂性；抑郁状态，以抑郁和焦虑混合发生为多，以焦虑为主，伴有恐惧；兴奋状态，兴奋躁动烦躁不安等；意识障碍有嗜睡昏睡或谵妄错乱状态等；人格改变和轻度智力减退。
（2）神经症状以头痛恶心、呕吐多见。其他有扑翼样震颤、肌阵挛、癫痫样痉挛发作等，偶可有硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血等。
平衡失调综合征是指急性肾功能不全伴发的精神障碍。在透析中或透析终止后数小时出现精神障碍和神经症状，在平衡失调综合征时有明显高氮血症或酸中毒等病例发生较多。一般常在治疗后3～4小时出现表现为嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作、兴奋不安甚至昏迷，在治疗结束后1～2天症状即可减轻或消失。
进行性透析性脑病，又称透析性痴呆。常发生在长期进行透析的病人，在透析后出现持续的以痴呆为主的精神神经障碍。精神症状有抑制状态如孤独、冷淡对周围不关心缺乏欲望等、痴呆状态如近事遗忘定向力障碍、计算力减退、思维贫乏等、人格改变如易激惹、缺乏礼貌与羞耻感等，偶可出现幻听幻视但无意识障碍。
（1）精神障碍神经衰弱综合征多在透析后出现或加重，常为短暂的焦虑抑郁状态，伴有恐惧和抑郁。人格改变和轻度智力减退等，这些症状往往在透析后肾功能恢复期发生。
（2）神经症状头痛、恶心、呕吐、扑翼样震颤、肌阵挛，偶有癫痫样痉挛发作等。
6.透析性脑病
（1）精神症状抑郁状态：少动寡言、孤独、冷淡、对周围不关心、缺乏欲望等；痴呆状态：近事遗忘明显、定向力不良、计算不佳、思维缺乏等；人格改变：易激惹、缺乏礼貌、有违社会道德规范等；偶可出现幻听幻视，但无意识障碍。
检查
1.实验室检查
2.其他辅助检查
脑电图见基本节律减慢，慢波节律增多，两侧阵发性同步性慢波α节律抑制和弥漫性高幅慢波，偶可见于额颞部为主的发作性慢波、癫痫性发作波。过度换气试验常使慢波增多。意识障碍愈深时，其脑电图改变随之愈发明显，意识障碍明显时可出现δ波。脑电图改变的严重度可作为肾性脑病程度的标志之一。
透析时脑电图可见对称性高波幅节律性δ波群，基本波幅增高呈不规则慢波化，α波减少也可见尖波，棘波出现。一般透析前脑电图异常的病人容易出现慢波化。这种脑电图改变在透析后3小时即可见到，透析停止1～2天后才能恢复到透析前的状态。
诊断
在确诊为肾功能衰竭的基础上，如发现疲倦、无力寡言、少动、反应迟钝等精神活动减退，应考虑肾功能衰竭的早期精神症状，如出现嗜睡、昏睡、谵妄或欣快、抑郁和扑翼样震颤、癫痫样痉挛发作等，在排除其他因素后。可考虑有肾性脑病。
1.有明确的肾病史有肾功能衰竭的症状、体征和实验室检查的阳性证据；以意识障碍为主的精神症状与肾功能衰竭的发展变化相一致。
2.在确诊为重症肾功能衰竭的基础上，如发现疲倦无力、少动、寡言反应迟钝等精神活动减退，血非蛋白氮和二氧化碳结合力增高时，应考虑为肾功能衰竭时早期象征的可能。
3.出现嗜睡昏睡、谵妄或欣快抑郁和扑翼样震颤癫痫样痉挛发作。
5.必要时结合脑电图改变，并参照血非蛋白氮和二氧化碳结合力增高等指标。
6.已确诊为肾功能不全，并有血液透析或腹膜透析史，在透析基础上如发现抑郁焦虑或少动寡言、冷淡时可考虑为伴发精神障碍的早期征象。一旦发现有谵妄或错乱、扑翼样震颤、癫痫样痉挛发作就应认为系透析伴发的平衡失调综合征，但必须排除其他因素引起的精神障碍。
治疗
1.积极治疗原发病，防止肾功能衰竭进一步加重而发生尿毒症。注意避免一切诱发因素如感染、外伤、心功能不全、使用损害肾脏的药物等。控制感染，改善肾功能，加强有毒物质的排泄。及时处理代谢性酸中毒和纠正水、电解质平衡失调。
2.对兴奋躁动者可给予肌注苯二氮卓类药如地西泮（安定）等，或小剂量口服利培酮等抗精神病药物，但禁用或慎用巴比妥类药物和氯丙嗪等以免诱发或加重意识障碍。对处于焦虑、抑郁状态的病人可给予抗焦虑和抗抑郁剂。控制精神症状虽颇为重要，但必须谨慎用药。由于肾功能衰竭时药物排泄受阻，因此精神药物必须用小剂量。
3.要做好透析前准备工作，耐心说明透析疗法的目的、方法、疗效、注意事项和可能发生的问题，减少顾虑，增强信心，防止出现恐惧、惊慌焦虑、不安等情绪。纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒可采用对症治疗。
预防
1.及早诊断，及早治疗积极预
一旦患了慢性肾炎，患者的血尿、蛋白尿一般不会在短期内完全消失，治疗是一个长期的过程，其目的是改善临床症状，防止严重并发症，保护肾脏功能，延缓肾小球硬化。要树立信心，保持良好的心态，配合医生实施以休息、饮食和药物为主的综合治疗。
2.注意休息
水肿高血压肾功能不全的患者应多休息，并不是说就要绝对卧床，可以适当从事一些轻微的活动。没有明显水肿高血压的患者可参加一般活动，但应避免剧烈运动。
3.科学饮食
肾最忌讳盐，肾炎患者的饮食首先要限盐，水肿、高血压肾功能不全者2～3g/天，不吃含碱多及腌制食物、味精等。其次，应控制蛋白质的摄入，慢性肾炎在有肾功能不全时，应根据肾功能的情况限制食物中蛋白质的摄入，一般为30～40g/天，同时饮食中应注意多给予优质蛋白（如蛋牛奶瘦肉等），以补充体内的必需氨基酸。如患者肾功能正常，而尿蛋白量较多时可适当放宽蛋白摄入量，但最好不超过每天每公斤体重1克。在低蛋白饮食的同时，可适当增加碳水化合物的摄入，多吃些蔬菜水果，注意补充人体必需的维生素。
4.正确用药
应与医生密切配合，遵从医嘱，坚持用药，不随意减量、不随意换药及停药。这些对于应用激素及细胞毒类药物的患者尤为重要，否则有可能导致病情恶化，或出现严重后果。
5.定期检查
定期复查血尿常规、24小时尿蛋白定量血肌酐、肌肝清除率等指标观察肾脏病变的进展情况。
6.预防感染
感染常为慢性肾炎病情加重或肾功能急剧恶化的因素，因此注意预防感染、调整免疫功能至关重要。常见的感染有呼吸道感染，其次有消化道、泌尿系、皮肤软组织等部位的感染，女性应注意生殖系统的感染。尽量少去公共场所，注意饮食及个人卫生。治疗感染时应合理使用抗生素，避免应用肾毒性药物，如氨基糖甙类、磺胺类抗生素等。
7.控制血压
高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节。根据患者尿蛋白的情况，血压控制的要求有所不同对于24小时尿蛋白定量≤1.0克的患者，应控制血压80mmHg；24小时尿蛋白定量>1.0克的患者，血压控制要更严格，应<125/75mmHg。
对透析的病人，在透析治疗前应做好心理准备工作，必要时可做心理治疗，以取得患者的配合；应重视躯体合并症的治疗；在选择透析病人时，最好选择还保留有一定肾功能者血尿素氮不宜超过35.7mmol/L，控制透析时间每次以4小时为宜。
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