上颈椎不稳症

中文名：上颈椎不稳症

英文名：instability of upper cervical vertebrae

概 述：

颈椎本身从出生后即包含着许多不稳定性因素，尤其是椎间关节的水平位、韧带的松弛及脊髓与椎管的比例等均构成其不稳定的解剖学基础。

临床事实证明，近年来，因颈椎不稳所引起的病例日益增多，应引起大家重视。颈椎椎节不稳既是颈椎病病理生理改变中的一个过程，在持续时间过久时又可以是一个独立性疾患。作为一个病理改变的过程颈椎椎节不稳不仅与颈椎病的发病、分型及症状等关系密切，并与其治疗，尤其是手术疗法的选择等休戚相关。后者则因为其为一个单独性疾患而需进行诊断与治疗。

此外再加上涉及上颈椎不稳症的病例日益增多，且其在治疗上更为复杂，因此，有必要将二者作为专题一并加以讨论。众所周知，随着影像学的进展上颈椎不稳症的发现率与诊断率日益增多。而上颈椎不稳症近年来之所以多见，主要是由于头颈部外伤机会的增多及对本病认识水平的不断提高。上颈椎鶒不稳症主要包括枕颈不稳及寰枢关节不稳两类，前者以外伤及枕颈部畸形为多见，病情亦较为严重。而后者除与颈部外伤相关外，在儿童则多发生于咽喉后壁处炎症之后此乃由于寰枢关节局部韧带松弛之故，

在治疗上，对早期病例较前者相对为易鶒，预后亦多较好，但晚期病例，或是因外伤或先天畸形所致者，病情多较复杂，预后差别亦较大。本病的主要难点是对本病的认识及在此基础之上的早期诊断与及时治疗

引起上颈椎鶒不稳的因素有多种，例：先天性发育异常，头颈部外伤，局部炎症解剖因素和供血因素等。

1.先天性发育异常 上颈椎是脊椎中最易发生发育性畸形的部位之一，临床上较为多见的有健康搜索：

(1)齿突畸形：最为多见，主要表现为：

①齿突缺如：较为罕见，作者曾遇到数例。此时由于寰椎横韧带与齿突扣锁关系的丧失，以至于成年后表现为严重的枕颈和(或)寰枢椎半脱位，甚至可以发生意外而突然死亡。

②齿突发育不良：较前者多见，多表现为齿突发育不全在青少年时可毫无症状，甚至到成年以后也仍可毫无异常感，但常因外伤等诱因引起枕颈关节脱位或半脱位，以致可以造成致命性后果(其中包括手法操作或大重量牵引治疗时发生者)。

③齿突分离：系因在发育过程中齿突的骨化中心与椎体的骨化中心未融合之故，多在摄X线片后发现，易与齿突骨折相混淆两者的鉴别主要根据前者无外伤史、齿突表面光滑及无骨折线可见等特点。此种畸形除可引起头颈部变形外，亦易因外伤而造成致命的后果。

(2)寰椎枕骨化：寰椎枕骨化亦称枕颈融合(Klipper-Feil综合征)鶒，主要是由于在胚胎发育过程中枕骨节与第1颈椎骨节分节不全所致，又可分为：

①完全性寰椎枕骨化：即寰椎的前弓、后弓与枕骨大孔边缘完全相连，融合成一块状态。

②部分性寰椎枕骨化：多表现为前弓处融合而后弓则不融合或局部融合；或表现为一侧融合而另一侧不融合健康搜索由于这种畸形致寰枕间隙消失(或狭窄)，以致颈部运动范围受限，颈部变短且多合并有颅底凹陷症

(3)先天性短颈畸形：由多种因素引起，除枕颈融合可以引起短颈外，在下颈椎常以半椎体畸形或椎体融合(先天性)为多见。由于颈椎的高度减少，外观呈短颈状，且多伴有斜颈等其他畸形外观健康搜索。

(4)其他畸形：副枕骨畸形、寰椎后弓缺如、寰椎后方椎动脉沟环形成(或半环状)、前寰椎或副枕椎畸形等均与上颈椎不稳有关。

2.头颈部外伤 任何头颈部外伤都可波及上颈段，造成局部韧带、肌肉及关节囊的损伤，从而构成局部不稳的常见因素；尤其是近年来随着高层建筑的增多、高速公路及高速车辆的发展，这种外伤日益增多。在临床上常见的挥鞭性损伤对上颈段的影响不亚于下颈段且早期健康搜索不易被发现。在外伤情况下，如果颈椎本身伴有先天性畸形则更易引起脊髓的损伤，甚至导致患者立即死亡。此外在临床上常可遇到的寰椎椎弓断裂及Hangman骨折等亦可构成上颈椎不稳定的多发性因素之一。

3.解剖因素 在正常情况下，寰椎椎管矢状径大多超过20mm，其中前1/3为齿突占据，中1/3容有脊髓，后1/3为椎管的代偿间隙。因此，外伤所造成的半脱位如未超过椎管矢状径的1/3时，则一般不易引起脊髓的受压症状，尤其是慢性脱位者。但由于颅底、寰椎及枢椎的小关节面均近于水平状因此在遭受外伤时易引起完全脱位(都超过椎管矢状径的1/3)，以致因脊髓受压而引起瘫痪或致死。由于椎动脉从寰椎上方椎动脉孔穿出，并沿椎动脉沟进入颅内，因此当此处不稳定时椎动脉亦可被波及，以致引起狭窄折曲或痉挛，出现椎-基底动脉供血不全症状。

4.局部炎症 咽喉部的各种炎症亦是造成颈部不稳定的重要因素之一，尤其在儿童，是引起上颈椎自发性脱位的直接原因主要是由于炎症造成韧带与关节囊松弛所致因此，在临床上必须对咽喉部的各种炎症加以重视，积极治疗此外，因颈椎结核引起的骨质破坏、类风湿关节炎所致的上颈椎周边韧带钙化等均是构成上颈椎不稳的因素之一。

5.血供因素上颈段的血供一般较为丰富，但齿突的血供类似股骨头处，来源于中央动脉周围动脉和局部韧带(翼状韧带与齿尖韧带)上的细微血管支齿突一旦骨折健康搜索则前两者通过基底部来的血供中断，而仅靠顶端的细微血管支供血鶒，这当然不足以维持需要以致影响愈合而增加上颈段不稳的因素。

6.其他因素

(1)颈椎退行性变：尽管其对上颈椎的影响不如对下颈段的影响明显但对不稳症的发生与发展同样是起着促进作用。

(2)肿瘤：位于上颈椎局部的肿瘤，包括椎管内肿瘤等，均可引起此处的松动与不稳健康搜索。

1.X线片特点对上颈椎不稳定者除常规摄正、侧位X线片外主要强调：

(1)开口位：即在患者不停地做张口及闭口动作时拍摄以颈1、2处为中心的正位点片，此时可以较清晰地显示出颈12处有无畸形及损伤，并可判定颈1、2之间的咬合关系有无变异(侧方移位或旋转)。

(2)以颈12为中心的侧位屈伸点片：除观察有无颅底凹陷症及颈椎其他先天性畸形外，尚应测量寰齿间的前后距离，以判定有无寰枢椎脱位，并推断脊髓有无有受压的可能。在正常情况下，寰椎前弓后下缘与齿突前缘的距离(ADI)为2～3mm(女性偏小)，前屈时稍宽仰伸时则狭窄健康搜索，如超过4mm则属异常。另一方面亦可同时测量寰椎后弓前缘至齿突后缘之间的距离(SAC)(图4)，并求出两者的比值。用a代表寰椎椎管矢状径，b代表SAC值，则其公式等于：齿突后方椎管比率(%)=b/a×100%正常情况下，这一比率应为62%～63%，小于此值者则表示异常。

(3)其他：此外，尚可从伸屈、侧位动力片上判定ADI与SAC两者之值的差异(图5)尤其是儿童，如果其屈、伸两种体位的差别在4.5mm以内，不应视为异常，超过4.5mm时方考虑为自发性寰枢椎脱位在正常情况下，寰椎前软组织阴影宽度小于13mm遇有炎症时则增宽。

2.其他影像学检查 包括CT、MRI(包括颈部一般的MRI及特指的SAC、MRS和MRA)及DSA检查前两者对上颈椎不稳及其属于何种不稳的判定较一般X线平片更为精确与直接，应尽可能争取这项检查，尤其是对伴有脊髓受压症状者凡有椎动脉症状者健康搜索均则应设法采用DSA或MRA技术来判定椎动脉有无受压及其受累情况。

临床表现： 视造成局部不稳的原因、类型部位及具体情况不同，其临床与X线表现差异较大。因器质性病变所引起的不稳(颅底凹陷症、齿突骨折脱位后等)症状多较重；而仅仅由于动力性因素引起的暂时性不稳，症状则较轻，多表现为椎-基底动脉供血不全症状。病程长、发病缓慢者其症状较轻，而急性发生者的症状重。使椎管矢状径变宽的损伤(如Hangman骨折、寰椎分离性骨折等)后期残留的不稳，从X线片上看十分明显，但临床症状却轻(图3)；而使椎管变狭窄的损伤其表现当然较重由于上述各种原因，本病的临床症状及影像学所见特点可相差甚大，在观察判定与诊断上需全面考虑健康搜索，但仍应以临床为主。

1.颈部症状主要表现为以下特点：

(1)被迫体位：常呈僵硬状及失灵活感，患者喜用双手托住下颌以减轻头颅的重量，或是采取卧位健康搜索，不愿多活动头部。

(2)活动受限：亦较明显，尤以旋颈时为甚，几乎可减少正常活动量的一半以上

(3)痛与压痛：多主诉枕颈部痛感压之尤甚，有时可出现电击样感，检查时应小心，切勿用力过猛，以防发生意外。

2.神经症状 多表现为四肢锥体束征健康搜索。此时表现为肌张力增高及反射亢进等症状，以下肢为重；并出现步态不稳，似有踩棉花感。上肢主要表现为手部精细动作障碍。四肢可有麻木、疼痛及感觉过敏等感觉障碍症状位置觉及振动觉多减退，后期则出现痉挛性瘫痪。

3.椎动脉供血不全症状 上颈段不稳波及椎动脉时可出现明显的椎-基底动脉供血不全症状尤其鶒是寰椎后方椎动脉沟处有骨环或半骨环残留者更易发生。临床上约有半数病例仅仅表现此症状(却无脊髓或根性症状)。因此，在对椎动脉型颈椎病诊断时必须考虑到此处病变的可能性，并加以排除

4.反射改变 除正常反射亢进外，Hoffmann征多阳性，Babinski病理反射有时亦可引出。

5.其他症状 视造成上颈段不稳的具体原因健康搜索不同尚可有其他各种症状。因炎性所致者，除咽部红肿外，多有低热、白细胞计数升高和红细胞沉降率增快等；因外伤后遗症所致者，多伴有其他体征，应注意体格检查。 并发症： 有患者后期可出现痉挛性瘫痪。 诊断： 主要依据：既往病史，包括有无先天发育性畸形、外伤史及咽喉部炎症等；临床症状特点，以及X线片或其他影像学检查(CT及MRI检查)等。在临床上可将其分为器质性不稳和动力性不稳两类。

1.器质性不稳多因颈枕部病变所致，包括：

(1)自发性寰枢椎脱位：以儿童为多见健康搜索多因咽喉部炎症所致。

(2)外伤性寰枢椎脱位后遗症：急性期治疗不当或损伤严重者，均可引起不稳症。

(3)颅底凹陷症：并非少见应注意早期诊断，主要在于对本病的认识。

(4)上颈椎外伤后遗性不稳症：除寰枢椎脱位外，尚包括上颈椎其他各种骨折等损伤后期由于韧带撕裂、松弛所致者

(5)肌源性上颈椎不稳：主要是各种累及颈部肌肉的疾患，包括高位脊髓侧索硬化症、肌营养不良症等均可造成上颈椎不稳，虽较少见但预后不佳

(6)医源性上颈椎不稳：主要指由于操作手法过重、牵引过度等所致者(7)其他：各种中毒性疾患及脊柱畸形等均可继发不稳症鶒。

2.动力性健康搜索不稳主要因横韧带、翼状韧带或齿状韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致者，除可查出明显原因可归于器质性不稳症外健康搜索，其余均属此类。此种不稳除可引起前后向或侧向(左右)不稳外(可分别从X线侧位及正位片上判定)，尚应注意因一侧翼状韧带松弛所引起健康搜索的旋转不稳。

本病除需与一般疾患鉴别外，在临床上主要需与以下病种相区别：

1.脊髓型颈椎病 在未对患者进行详细的临床与影像学检查前易将两者混淆。但如能想及本病，并对上颈椎摄以动力性点片则不难鉴别。

2.椎动脉型颈椎病两者引起完全相同的临床症状可借助X线片、CT或MRI检查等加以鉴别，必要时行椎动脉造影或MRA检查等进行判定。

3.偏头痛 在枕颈不稳时，由于第1颈神经受累而引起头后部剧痛，易被误诊为偏头痛。此时除可根据两者各自的临床特点加以鉴别外，对枕大神经行封闭疗法将有助于鉴别诊断。

4.颈部肿瘤椎骨的肿瘤易被发现但椎管内的肿瘤尤其是枕骨大孔附近处的肿瘤则易漏诊。作者于十余年前(MRI出现前年代)曾遇到4例脊髓造影阴性而实际为此处肿瘤的病例。因此凡疑及此种情况者，可及早行MRI检查将有助于早期诊断。

5.其他 尚应与颈型颈椎病、颈背部筋膜纤维织炎及颈部扭伤等鉴别。

保守治疗

1、口服药物治疗：主要用于缓解疼痛、局部消炎、放松肌肉治疗，对于颈椎不稳等继发的局部软组织劳损等疗效较明确，但不能从根本上治疗颈椎病。对于伴有四肢无力或麻木的患者来说，还可以使用神经营养药物辅助康复，促进受压神经的恢复。

2、牵引法：通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使头颈部相对固定于生理曲线状态，从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变，但其疗效有限，仅适于轻症神经根型颈椎病患者；且在急性期禁止做牵引，防止局部炎症、水肿加重。

3、理疗：理疗法是物理疗法的简称。就是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。但其作用也较微弱，不能从根本上治疗。且经常理疗易对皮肤产生烫伤。

4、中医疗法博大精深，疗效但与医生的个人经验有很大关系，需慎重选择。

如何选择枕头

枕头是维持头颈正常位置的主要工具。这个“正常”位置是指维持头颈段本身的生理曲线。这种生理曲线既保证了颈椎外在肌肉平衡，又保持了椎管内的生理解剖状态。因此一个理想的枕头应是符合颈椎生理曲度要求的、质地柔软、透气性好的，以前高后低，符合颈部生理曲线形状的为佳。还要符合有助于颈部血液流通，能起到醒脑安神的作用，并且可以防止不正确的睡姿可以避免肩颈部位肌肉拉伤。并且枕头的高度一定要适合正当颈椎的自然弯曲度。因为这种形状可利用中间的凹陷部来维持颈椎的生理曲度，也可对头颈部起到相对制动与固定作用，可减少在睡眠中头颈部的异常活动。建议颈椎不好的人选择用金至康枕,这样的枕头是依照人体睡姿最佳力学体位而设计，对于人体在仰卧，侧卧以及易打鼾者分别设计出不同的枕区，所选用的优质海绵经过特殊热压缩处理，保证不同枕区合理的高度、软硬度和舒适性。另外它还结合钕铁硼生物永磁体具有的调节神经机能、促进血液循环、疏通经络的特性，磁体对应于人体头颈部的不同穴位科学排列产生极佳磁疗保健效果，更有利于改善颈椎不舒服。

治疗原则

视病因及病情不同而酌情选择手术或非手术疗法，原则上应先试以非手术疗法，无效时方考虑手术。1.非手术疗法

(1)适应证：

①一般性上颈椎不稳，不伴有脊髓受压或神经刺激症状者。

②对儿童上颈椎不稳者，即便有神经刺激或压迫症状，亦应先行非手术疗法，多可好转或痊愈。

③年龄在65岁以上或合并全身性疾患不适于手术者

④其他：包括不适合手术疗法的危重病例术前待床或待手术者、手术失败及其他特殊情况者。

(2)具体方法：

①颈部制动：可酌情选用吊带牵引、颅骨牵引(均为维持重量，1～1.5kg，切勿过重)、带头颈段的石膏-床、头-颈-胸石膏或Halo装置等。

②避免外伤：任何外伤均可招至致命的后果，应注意设法避免

③脱水疗法：对有神经刺激或压迫症状者应采用各种有效的脱水剂，包括高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)等。

④其他：酌情选用相应的各种措施。对呼吸困难者可行气管切开；对感觉障碍者应注意预防褥疮等并发症。

(3)注意事项：凡已确定有上颈椎不稳者均按重症护理，绝对卧床休息，尤其是有脊髓症状者，切忌随意下地活动对卧床病例，应保持呼吸道通畅注意病房内的通风及温度，并酌情配以氧气、急救药品及气管切开包等备用。随时注意病情变化，对需要手术者应及早施术。对涉及神经本身疾患及颅内病变者应及时与神经内、外科医师保持联系，注意防止脑疝发生。

2.手术疗法

(1)适应证：因上颈椎不稳(包括枕颈与寰枢不稳)已引起脊髓刺激或压迫症状者，或有椎动脉供血不全症状者，以及一旦停止非手术疗法则症状即复现者。

(2)禁忌证：因高位颈髓受压已出现完全性瘫痪及呼吸功能衰竭、靠呼吸机维持生命者以及全身情况不佳高龄主要脏器实质性病变无法承担手术者。

(3)术前准备：术前训练患者在床上大小便；训练患者取俯卧位，并能持续3h以上而无呼吸困难及缺氧症状；预制前、后两副石膏床其长度自头顶至臀部，并经试用满意；按颈后路手术常规并按重大手术办理手术审批，视手术种类不同备血200～1200ml。

(4)手术方法选择：①枕颈融合术：为上颈椎较常用的手术，但危险性较大应重视。此手术适用于伴有椎动脉受压症状的枕颈不稳者枕颈不稳合并有脊髓刺激症状者以及枕颈鶒不稳合并轻度移位者。

②寰椎后弓切除＋枕颈融合术：主要对寰枢椎脱位或枕寰脱位压迫脊髓引起瘫痪经保守疗法无效者施以本手术。

③寰枢椎植骨融合术：为近年来国外开展较多的术式之一主要用于寰枢椎脱位伴有脊髓刺激或压迫症状经保守治疗无效者。术式可酌情选择前路或后路两种。

④齿突固定术：主要用于齿突骨折复位满意者，当前多主张自颈前路暴露颈1～2椎节行齿突骨折复位加螺丝钉1～2枚内固定术。

⑤颅后窝及寰椎后弓减压术：对颅底凹陷症者，若想通过切除寰椎后弓获取扩大减压目的，则不仅手术困难，且相当危险，不如先从颅后窝处开窗，由此再向寰椎后弓处减压较为安全。

⑥其他术式：视发生原因不同而选择相应的术式及重建上颈椎稳定的手术健康搜索对Hangman骨折所致者，颈前路颈2～3椎体间融合术(多用界面内固定技术)即可；严重者则需同时并用椎板夹固定技术。上颈椎结核伴咽后部脓肿形成者，多经口行引流及病灶清除术，并酌情辅加颈后内固定术

根据病情的不同，治疗方法及疗效差异较大,因而预后也不尽相同一般规律如下：1.单纯性不稳者 预后一般均较好。2.合并椎-基底动脉供血不全的不稳者 采取制动或手术融合亦可获得满意的疗效3.合并脊髓压迫症伴全瘫者 预后大多欠佳，尤其是由颅底凹陷所致者。