髂骨取骨后盆侧腹壁疝

1.取骨导致局部缺损，薄弱 髂骨取骨后盆，侧腹壁疝与切口或腹膜裂开无关，髂骨取骨不当，导致盆，腹壁缺损，薄弱是其发病的主要因素。

（1）取骨不当和过大，导致盆壁局部缺损。

（2）下腹侧腹壁由腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜等构成，其中：腹外斜肌起于下位7对肋骨的外面，腰背筋膜，髂嵴外缘以及腹股沟韧带；腹内斜肌起自下位5对肋骨，腰背筋膜，髂嵴中央部以及腹股沟韧带外1/2；腹横肌始自下位5对肋骨，腰背筋膜，髂嵴内侧缘，止点在腹股沟韧带的外1/3，髂嵴，部分髂翼的内外板和髂前上棘被切除，造成了盆壁局部骨缺损并使腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌和腹股沟韧带止点失去附着处，而且取骨时未对损伤的腹壁肌肉起点和腹股沟韧带止点重新修复固定，其结果是除盆壁骨性缺损外，尚引起了较大范围的下腹壁松弛，膨出，为术后疝的发生提供了解剖基础。

此外，本病发生后，随着病程的进展，疝块的增大，局部肌肉，腱膜受压萎缩退化加重，可使局部解剖结构日益薄弱，缺损增大。

2.腹壁腱膜结缔组织薄弱，不能抵抗腹内压力 由于老年人脂肪组织的增多和脂肪的浸润，韧带及肌腱等组织退行变性，尤其老年多产妇，在反复妊娠的过程中，腹壁肌肉牵拉受损而薄弱，可致腹壁组织松弛，薄弱，此外，本病患者多因骨折不愈合，行植骨手术，手术后卧床时间长，全身肌肉组织有不同程度的废用性萎缩，加速了肌肉组织的退变。

3.腹压增高 老年患者多伴有慢性气管炎，肺气肿或长期咳嗽，以及长期习惯性便秘病史，或因手术后需较长时间卧床，卧床期间可能有不同程度的排便困难等因素，可使患者腹内压增高，促进了疝的发生。

多见于老年人和多产妇女，早期因术后卧床，症状不明显，在骨折愈合后下床活动时发现取骨切口及下腹侧腹壁隐痛不适，逐渐疝出，站立时明显，卧位消失，由于疝环大，极少嵌顿，查体可见取骨手术切口瘢痕，下侧腹壁凸出，并可触及骨缺损和疝环边缘，疝内容物均可还纳。

疝首先影响患者的消化系统，从而出现下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。又由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻，所以老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病；小孩则可因疝的挤压而影响睾丸的正常发育；而中青年患者则易导致性功能障碍。还由于疝囊内的肠管或网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀，致使疝回纳困难，导致疝嵌顿，出现肠梗阻、肠坏死等危险情况。

早期因术后卧床，症状不明显。在骨折愈合后下床活动时发现取骨切口及下腹侧腹壁隐痛不适逐渐疝出，站立时明显，卧位消失。由于疝环大，极少嵌顿。

查体可见取骨手术切口瘢痕、下侧腹壁凸出，并可触及骨缺损和疝环边缘疝内容物均可还纳。

1.病史 患者既往有骨折不愈合，行髂骨取骨，植骨术病史。

2.临床特点 老年多产妇女，在骨折愈合后下床活动时取骨切口及下腹侧腹壁隐痛不适，站立时疝出，卧位消失，查体可见下侧腹壁凸出，并可触及骨缺损和疝环边缘，疝内容物均可还纳。

1.非手术治疗

适应于暂时不能手术或有手术禁忌证者。

方法：在盆腹壁缺损薄弱处（疝环）置厚软垫然后加压固定。其目的是：防止疝块逐渐增大并导致疝环进一步扩大致使腹壁受压萎缩和膨出加重，增加手术难度和术后复发的可能性。

2.手术治疗

发病时间短，疝块小，局部缺损不大，手术易成功。病史较长的患者由于疝块的长期存在和不断增大，疝环周围腹壁肌肉和腱膜受压进一步萎缩退化，致使局部解剖结构日益薄弱，缺损变大，易致手术困难和复发。

因此，如无禁忌，以尽早手术治疗为宜盆腹壁薄弱和缺损范围不大、疝块较小者，可直接分离并切开疝囊，重叠缝合疝囊健康搜索，将疝囊颈周围的臀、腹壁肌肉腱膜缝合修补缺损；亦可选择Gore-Tex补片修补。盆腹壁薄弱缺损范围及疝块较大者，尤其取骨时连同髂前上棘一并切除腹壁肌肉的起点和股沟韧带止点的附着处破坏者，可按GPRVS原理与手术方式处理。

大致要点为：①高位游离疝囊并将其翻入腹腔内，用食指或纱布在腹横筋膜和腹膜之间（腹膜外间隙）向各个方向进行钝性分离；②依据缺损选择一大小适宜的Gore-Tex补片，将其展开置入腹膜外间隙以不吸收的缝线缝合固定补片的上缘数针，以免补片的下缘往下插入时位置移动；③用弯血管钳夹住补片下缘的角和远端的中点，分别将补片的外下角送到髂窝补片的下缘中点和内下角依据缺损和疝块的大小置于适宜部位。松开抽出夹持补片血管钳时，不要将补片带出鶒，否则将招致手术失败。补片健康搜索的上方及两侧至少要超过疝环2～3cm，外下角应达髂窝；须避免补片与髂血管接触，以减少血管并发症。3.术后处理 治疗引发腹压增高的疾病，保持大小便通畅。单纯行疝囊颈两侧腹壁肌肉缝合修补缺损者术后继续在盆腹壁缺损薄弱处（疝环）敷厚软垫固定适当延长下床活动时间人工补片或充填式疝修补者可适当早下床活动。

①观察切口、阴囊部有无出血、血肿。手术时仔细止血为主，术后伤口一般不需加沙袋压迫，但如有切口血肿，应予适当加压，阴囊渗血时应予抬高，可在二大腿间贴宽胶布条将阴囊托起或用丁字带兜起阴囊。

②注意保暖，防止着凉，避免咳嗽，如必须咳嗽时应用手掌扶持伤口，在增加腹压时（如咳嗽）稍稍加用手掌压于切口。

③术后平卧，不宜过早下床活动，术后1~2日卧床翻身及两上肢活动，术后3~5日才可坐起，逐步床活动。

④保持大小便通畅，保持切口敷料不被污染。

⑤术后6~12小时，麻醉消失。根据患者食欲可进流食，逐步改为半流及普食。

1.正确取骨。包括：避免将髂嵴、髂翼全层切除，可仅切取其外板，以免损伤腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的附着处；勿切除髂前上棘以防损伤腹股沟韧带止点并导致下腹壁松弛。

2.一旦损伤肌肉起点和腹股沟韧带止点健康搜索应予缝合以修复，如有必要可直接应用人工补片（Gore-Tex）修复加强取骨处盆、腹壁。

3.积极处理咳嗽、便秘等易引起腹压增高健康搜索的伴发疾病。

饮食要注意清淡。手术后前几天根据个人状况调节饮食，以流质和半流质食物为主，多吃富含高蛋白的食物有利伤口的恢复。补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。可多吃各种瘦肉、牛奶、蛋类等富含蛋白质的食物。

避免过于油腻，不应该选择的食物：腐乳、葱、辣椒、韭菜等食物不利于伤口愈合，因为它们容易引发感染。