气性坏疽病

疾病概念

气性坏疽是由梭状芽孢杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。

致病菌

梭状芽孢杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。

梭状芽孢杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。因此，失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损伤，弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等，容易发生气性坏疽。　

发病机理

气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

致病因素

发生气性坏疽主要有三个因素：①有梭状芽胞杆菌污染伤口即产气荚膜梭状芽胞杆菌、生孢子梭状芽胞杆菌及溶组织梭状芽胞杆菌，其中以产气荚膜梭状芽胞杆菌较为常见，通常数种细菌混合感染更为常见。②组织失活伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织。③局部环境适合厌氧杆菌生长的缺氧环境。

因创伤性质与细菌种类不同，潜伏期长短不一，短者数小时，长者5～6天，一般为1～4天。

全身症状

早期出现神情不安、口唇皮肤苍白、脉快，在数小时内变为忧虑、恐惧或精神欣快。在感染发展到严重状态以前，伤员神志一直清醒，有时表情淡漠，面色灰白，并大量出汗，体温可高达38～39℃，体温与脉搏可不成比例，脉搏100～140次/分，细弱无力，节律不齐。随着感染的发展，毒血症加重，体温可高达41℃左右。血压在早期正常，后期则下降。伴有血红蛋白下降，白细胞计数增高。晚期有严重贫血及脱水，有时有黄疸，致循环衰竭。

局部症状

先有伤肢沉重、疼痛，感觉敷料或石膏包扎过紧，用止痛药效果不佳。伤口周围水肿，指压留有白色压痕。伤口内有浆液血性渗出液，可含气泡。分泌物涂片可查出革兰阳性粗大杆菌。触诊有捻发音，气体的出现也不尽一致，有些出现早，有些后期方明显，以产气荚膜梭状芽胞杆菌为主者，产气早而多；以水肿梭状芽胞杆菌为主者，则气体形成晚或无气体。有气时X线片可见深层软组织内存有气体影。

伤口常有硫化氢恶臭味。根据菌种不同可有辛辣、甜酸、臭或恶臭等不同气味。例如，水肿梭状芽胞杆菌感染，可不臭或有很轻微的臭味。后期肢体高度肿胀，皮肤出现水疱，肤色呈棕色有大理石样斑纹或黑色。肌肉由伤口膨出者，呈砖红色而至橄榄绿色，最后呈黑色腐肉。

并发症候

气性坏疽感染发展迅速急剧，预后严重。 晚期有严重中毒，血压下降等症状，最后会出现黄疸、谵妄和昏迷等现象。

检查化验

1、有开放性创伤史，特别是肌肉丰富的下肢广泛性损伤。

2、伤口分泌物或水泡抽出物涂片作革兰氏染色，如发现很多粗大的革兰氏阳性杆菌结合临床表现，本症可确诊。但仅伤口分泌物有梭状芽胞杆菌，无局部和全身本症表现，则不能诊断，仅能说明伤口有气性坏疽病原菌污染，但应高度警惕发展成本症的可能性。

3、在X线片上，在未能检查出捻发音前，即可见皮下、肌束或肌肉纤维之间有透亮的气体影象。

4、血象。红细胞引起气性坏疽的梭状芽孢杆菌是一种厌氧菌，深的、空气难经达到的伤口较易发生气性坏疽。另一方面1克的血红蛋白可与1、39ml氧经合。失血过多又没有得到纠正，而成贫血则血液的氧合量降低，亦有利于厌氧菌的生长繁殖。

5、白细胞。白细胞计数常正常或轻度增加和分类左移。

6、尿液。因溶血，可出现酱油色的血红蛋白尿，尿液中含胆红素。血液中检得的胆红素亦可高于正常值。

7、全身中毒证状明显，高热可达40℃，呼吸脉搏加快，烦燥不安，严重贫血，黄疸。甚至神志不清，昏迷。

8、厌氧细菌培养和病理活检可肯定诊断。

临床诊断

本病的诊断依靠临床表现，外伤或手术伤口处疼痛加重，伴全身毒性反应、发热、组织中积气等均支持本病的诊断。伤口检得Cp的意义不大，80%以上的外伤性伤口内存在梭菌而无感染的依据，若气体量增加或呈线性或沿肌肉和筋膜面扩展，则提示为本病；在病程后期，肌束内可见到气体积聚。

鉴别诊断

（1）芽胞菌性蜂窝织炎 感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。

（2）厌氧性链球菌性蜂窝织炎 发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。

（3）大肠杆菌性蜂窝织炎 可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。

气性坏疽一旦确诊，应不失时机地尽早进行手术。即使有休克，也应在抢救休克的同时进行手术。加强全身支持疗法、高压氧治疗、紫外线照射伤口等综合治疗。对气性坏疽患者必须就地隔离治疗。

手术治疗

（1）术前准备抗休克、输血、输液以纠正脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（2）手术方法一是再次清创，二是对全身毒血症状严重、肢体坏死已无法保留者，施行截肢。再清创时，充分暴露伤口，作广泛多处的纵深切口，彻底切除坏死组织，直到能见出血的健康组织为止。如感染仅限于某一筋膜腔，可把受累肌肉全部切除，术后敞开伤口。整个肢体均坏死者，如不截肢将加重全身毒血症，有生命危险者，应果断截肢。在正常部位用快速高位截断术，如截肢部位必须通过受累组织时，应把残端皮肤纵行切开，并将残余的受累肌肉从起点全部切除，截肢后不缝合伤口。手术时禁用止血带。手术中，用3%过氧化氢或1：4000高锰酸钾液反复冲洗伤口，并持续滴注；继续输液，视情况给予输血。

（3）术后护理全身支持治疗，适当输血、输液，保持每天尿量在1500毫升以上，有助于毒素的排泄。给予易消化的高营养饮食。每天由静脉给与青霉素等有效抗生素。伤口敞开，每半小时用3%过氧化氢液冲洗伤口1次或用1∶4000高锰酸钾液持续滴入伤口，直至伤口感染完全被控制。

紫外照射

紫外线照射伤口，对本症有较好的疗效。照射范围包括伤口及其周围5-10厘米的健康皮肤，用量为强红斑量，局部炎症控制后减量，直至可作二期缝合或植皮时为止。

高压氧法

高压氧治疗并不能代替手术。用高压氧治疗气性坏疽取得了满意的疗效，用2～3个绝对大气压，每次2～4小时，第一天3次，第二、三天各2次，通常3～4天即可控制病情。

心理护理

临床中护理患者应以同情、关心、热情的态度，耐心解释各项治疗的意义，给予生活护理。对于需要截肢者，应说明手术的重要性和必要性，使病人理解和接受手术，配合治疗。鼓励病人正确对待残疾，逐渐达到生活自理，并协助联系制作义肢。

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。

对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。

应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在1h以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。