球形肺炎

一、发病原因

有位学者报道，经反复查痰培养，也只有3例得到病原菌 (肺炎链球菌、哈夫尼亚菌及大肠杆菌)。

二、发病机制

尚不十分清楚。一种说法是患者免疫功能低下，导致外来感染，特别是细菌性感染。亦有说患者的免疫功能尚可，将侵入的感染迅速包围局限并形成圆形。因球形肺炎患者多有基础疾病，且病灶多在上叶后段及下叶背段，又有经气道吸入之说。

如其他肺炎，球形肺炎的病理是炎性渗出及水肿，通过肺泡向周围离心性扩散而致。

多数患者有急性炎症的表现，如发热、咳嗽、咳痰等，还多合并有基础病。

1.实验室检查

白细胞总数增高和血沉加快。

2.CT检查

球形病灶以中低密度阴影为多，多数病灶边缘模糊，无分叶及毛刺征；肺门淋巴结也不肿大；体层摄影显示病灶轮廓不清。多数患者病灶周围及肺门方向有较长索状阴影，及所谓“局部充血征象”提示肿块为炎症。

确诊并不容易，重要的还是靠排除诊断。

一经疑似诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。我国临床分离菌株约90%对青霉素G敏感。对于敏感菌株，青霉素G是首选药物。其他有效药物包括霉素类如氨苄西林、阿莫西林，头孢菌素类如头孢唑林、头孢丙烯、头孢克洛、头孢噻肟、头孢曲松，新一代氟喹诺酮类如左氧氟沙星、司氟沙星（司帕沙星）、莫西沙星、加替沙星，以及红霉素、阿奇霉素和克林霉素等。

慢性包裹性脓胸应考虑外科肋间切开引流。用适当抗菌药物后，高热一般在24小时内消退，或数天逐渐下降。体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因还有混杂细菌感染，药物热或存在其他并存的疾患。有肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎虽在治疗后消散，但阻塞因素未除，仍可再度出现肺炎。支持治疗包括卧床休息、补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。有发绀、明显缺氧、严重呼吸困难、循环紊乱或谵妄的患者应入ICU监护，监护期间要密切观察动脉血气。

35岁以上的患者要随访X线检查。胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的患者尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，应怀疑其他疾病如原发性支气管癌或结核之可能。

严重败血症者可并发感染性休克甚至ARDS，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫，并发心肌炎时出现心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速或心房纤颤，胸部X线检查可发现约25%病人有胸膜渗出，但仅1%左右出现脓胸，抗生素广泛使用后，脓胸少见，个别病人肺泡内的纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，纤维化，出现机化性肺炎。

避免淋雨受寒，疲劳，醉酒等诱发因素。

对于易感人群可注射肺炎链球菌疫苗，上个世纪20年代曾用过肺炎链球菌疫苗，由于抗生素的兴起而被屏弃，随着耐药菌的增加，近十余年来，疫苗接种又重新受到重视，多采用多型组合的纯化荚膜抗原疫苗，目前有商品供应的疫苗含肺炎链球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，覆盖85%～90%引起感染的肺炎链球菌菌型，虽然对精确的保护水平尚不甚了解，因为通常不能作抗体效价测定，一般认为健康人注射肺炎链球菌疫苗后2～3周，血清内出现抗体，4～8周抗体效价持续增高，可降低肺炎链球菌肺炎的发病率，有效率超过50%，保护的期限至少1年以上，对于高危人群，5～10年后需重复接种。

适宜接种人群为肺炎链球菌易感的2岁以上儿童和成人，包括65岁以上的老年人，慢性心肺疾病患者，脾功能不全或无脾者，霍奇金病，多发性骨髓瘤，糖尿病，肝硬化，肾衰竭，HIV感染，器官移植及其他与免疫抑制有关疾病的病人，反复上呼吸道感染包括中耳炎和鼻窦炎，一般不认为是注射疫苗的指征，接种疫苗后约半数在注射部位出现红斑和(或)疼痛，1%出现发热，肌痛或局部明显反应，5%出现过敏性或其他明显反应，5年内重复接种者易有较强的局部反应。